孫寒星 嚴(yán)佶祺

摘 要 手術(shù)機(jī)器人憑借其靈活、穩(wěn)定的操作系統(tǒng)滿足了甲狀腺手術(shù)的精細(xì)解剖要求，進(jìn)而被眾多外科醫(yī)生所接納。機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)入路多樣可選，能夠達(dá)到頸部不留瘢痕的美容效果。隨著技術(shù)的發(fā)展，除了常規(guī)的根治手術(shù)外，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)正被逐漸應(yīng)用于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃、毒性彌漫性甲狀腺腫等多種復(fù)雜病例，且其安全性已獲得眾多的證據(jù)支持。作為現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，未來的機(jī)器人手術(shù)平臺將融合增強現(xiàn)實、人工智能等更多新技術(shù)，進(jìn)一步提升安全性，從而引領(lǐng)甲狀腺手術(shù)智能化的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞 甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)機(jī)器人；手術(shù)入路；淋巴結(jié)清掃術(shù)

中圖分類號 R608 R653 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0018-07

Abstract With advantages of flexibility and stability， robotic surgical system meets the requirements of fine anatomy in thyroid surgery， and has been adopted by numerous surgeons. Surgical approaches of robot-assisted thyroid surgery are various， which could leave no scar on neck and achieve perfect cosmetic results. With the development of technology， in addition to radical thyroidectomy， robotic thyroid surgery is now applied to more and more challenging cases such as lateral neck lymph node dissection and Graves disease， and its safety has been proved. As a product combining advanced technology and traditional surgical techniques， robotic surgical system will integrate augmented reality， artificial intelligence and other new technologies in the future， which may further improve its safety and promote the development of intelligent thyroid surgery.

Key words Thyroidectomy; Surgical robot; Surgical approach; Lymph node dissection

機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)最早由Kang S W等人[1]完成，并于2009年報道了手術(shù)經(jīng)驗。提出伊始，該技術(shù)便受到了廣泛關(guān)注，并同時在美國、韓國等多個國家的研究中心嘗試開展。經(jīng)過十余年的發(fā)展，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)正在不斷地完善和日趨多樣化，目前已被世界各地多個研究中心所接受。2014年，賀青卿等人[2]在國內(nèi)率先報道了同類手術(shù)，此后國內(nèi)多地研究中心相繼報道了多個單中心研究[3-5]，目前全國已有十余家單位常規(guī)開展此項術(shù)式。2016年，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會發(fā)布機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識，總結(jié)了這一技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展成果[6]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科自2015年5月起開展機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，迄今已完成800余例手術(shù)。本研究將結(jié)合國內(nèi)外已有文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗，簡要闡述機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望。

1 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢

相比傳統(tǒng)手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)具有顯而易見的美容優(yōu)勢。與腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢包括：①能夠提供持續(xù)穩(wěn)定的三維放大手術(shù)視野；②多操作臂能夠提供對抗?fàn)坷?，有效暴露解剖層次，做到“膜解剖”；③自動過濾人手抖動震顫的功能（尤其是在頸部的狹小空間中）有助于精細(xì)解剖和保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；④多自由度的EndoWrist手術(shù)操作臂有助于操作者的術(shù)感更貼近于人手的體驗，并且手術(shù)操作更加靈活、便捷、省力，尤其是對于腔鏡經(jīng)驗不足的外科醫(yī)生。這些優(yōu)勢可能使機(jī)器人手術(shù)的適用范疇更廣泛。對于腫瘤直徑較大、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)等較復(fù)雜病例，機(jī)器人手術(shù)比腔鏡手術(shù)有更好的應(yīng)用前景[7]。

此外，對于沒有腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為35～40例，而腔鏡手術(shù)則為55～60例[8]。究其原因，可能是機(jī)器人手術(shù)操作更貼近傳統(tǒng)開放手術(shù)，使得新手在手術(shù)中更快熟練操作技巧。

2 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)入路方式

目前，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)所采用的手術(shù)入路包括：經(jīng)腋窩入路（Transaxillary Approach，TAA）、經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路（Bilateral Axillo-breast Approach，BABA）、經(jīng)耳后入路（Retro-auricular approach，RAA）及經(jīng)口入路甲狀腺切除術(shù)（Transoral Robotic Thyroidectomy，TORT）。

TAA技術(shù)最初由Chung W Y等人在腔鏡的建腔技術(shù)上改進(jìn)而來，并應(yīng)用在最早的機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)中[9-10]，也是目前最為常用的手術(shù)入路。術(shù)中上舉并外展患側(cè)上肢，在腋窩處做5～6cm的切口，沿胸大肌表面經(jīng)鎖骨上方向頸前區(qū)游離皮瓣，分離胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭間隙后，置入拉鉤，牽拉皮瓣，維持腔隙空間，而無需充入CO2氣體。TAA技術(shù)的限制在于，通過同一入路切除對側(cè)腺葉時，需要足夠熟練的技巧克服氣管對術(shù)野的阻礙[11]。因此，有學(xué)者建議切除對側(cè)腺體時應(yīng)在對側(cè)腋下另做切口建腔[12]。

相比其他入路，BABA技術(shù)能夠提供從中線進(jìn)入的左右對稱的視野，對于兩側(cè)腺體的觀察視角基本相同。BABA技術(shù)在頸部的建腔范圍呈梯形，上至甲狀軟骨上緣，外側(cè)至胸鎖乳突肌，下至胸骨柄上緣，而鏡頭孔往往選擇從右側(cè)乳暈置入。不足的是，BABA技術(shù)的頸前皮瓣游離范圍相對較大，術(shù)中需要持續(xù)充入CO2氣體來維持腔隙壓力。

在臨床工作中，RAA技術(shù)也被稱為整容入路（Facelift Approach），切口從耳后的皮膚皺褶處開始，沿著枕骨后方的發(fā)際線下緣延伸，然后沿著胸鎖乳突肌表面分離皮瓣，至胸鎖乳突肌、舌骨肌、胸骨舌骨肌形成解剖三角，將舌骨肌垂直牽開后即可到達(dá)甲狀腺上極位置[13]。

RAA技術(shù)建腔所需游離的皮瓣距離較短，術(shù)中以拉鉤牽拉皮瓣，無需氣體充入。然而，手術(shù)操作切口多限于同側(cè)腺葉，難以行對側(cè)腺葉切除[14]。

機(jī)器人TORT技術(shù)的探索過程相對復(fù)雜，在經(jīng)過多次改進(jìn)后，直至2016年該技術(shù)逐漸成熟，并在多個中心獲得推廣[15]?？谇粌?nèi)切口包括口腔前庭中央系帶上方約1cm處的鏡頭孔，及其兩側(cè)兩個5mm的操作孔，并且另有右側(cè)腋下8mm的操作孔。建腔范圍上至下頜緣，下至胸骨柄上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。術(shù)中需要充入CO2氣體以維持腔隙壓力，且手術(shù)視野由上至下左右對稱。在所有入路中，TORT技術(shù)對皮瓣游離需求度最小，能夠基本實現(xiàn)體表無瘢痕。

3 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證

機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的發(fā)展時間尚短，目前對于這一術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證并沒有廣泛的共識。美國甲狀腺學(xué)會的共識建議適宜病例的標(biāo)準(zhǔn)包括：體型偏瘦（除RAA）；所需分離的皮瓣沒有過多脂肪堆積（除RAA）；腫塊邊界清楚，直徑<3cm，且腺葉最大徑小于5～6cm；超聲下無甲狀腺炎表現(xiàn)。該手術(shù)的禁忌證包括：惡性腫瘤伴腺體外侵犯，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Graves病；腫塊向胸骨后延伸；既往頸部手術(shù)史[16]。近年來，隨著技術(shù)的逐步成熟及外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，且手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證并不是絕對的。

韓國多個研究中心發(fā)布了機(jī)器人改良側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（Modified Radical Neck Dissection，MRND）的小規(guī)模臨床研究結(jié)果：在手術(shù)根治性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，該技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差異[17-18]。在國內(nèi)，HE Q等人[19]報道了采用BABA技術(shù)完成260例患者的機(jī)器人側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示所有患者中無中轉(zhuǎn)開放病例。也有學(xué)者提出，機(jī)器人輔助BABA-MRND技術(shù)能夠適用于多數(shù)的分化型甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，但是非分化型腫瘤、腫瘤侵犯血管、轉(zhuǎn)移病灶低于鎖骨平面的病例被列為禁忌[20]。

機(jī)器人輔助手術(shù)在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中的應(yīng)用始終充滿爭議。既往認(rèn)為，機(jī)器人輔助甲亢手術(shù)時間長，技術(shù)門檻高，術(shù)中出血多，手術(shù)預(yù)后不明確，因此多數(shù)學(xué)者不建議采用此技術(shù)。而近年來，隨著病例數(shù)量的積累，醫(yī)療學(xué)界逐漸出現(xiàn)不同的聲音。一項針對西方人群的回顧性研究共納入56例行TAA入路機(jī)器人輔助甲亢手術(shù)的患者，該研究結(jié)果顯示，與開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)出血量更少，住院時間更短，但手術(shù)時間明顯延長，且存在臂叢損傷的潛在風(fēng)險；再者，體型偏瘦的人群可能更加適合該技術(shù)[21]。另一項納入44例甲亢患者的對照研究顯示，除了手術(shù)時間較長外，機(jī)器人輔助甲亢手術(shù)與開放手術(shù)相比，并沒有其他的劣勢[22]。

除此之外，對于TAA入路的機(jī)器人手術(shù)，患者的體型也是被考量的因素之一。超重和肥胖被認(rèn)為可能增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，但對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤治療效果并沒有明顯的影響[23-25]，因此不能被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。而在BABA入路手術(shù)中，有研究認(rèn)為體型因素對手術(shù)難度、手術(shù)時間均沒有顯著的影響[26]。

4 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭[16]，對初學(xué)者來說，其手術(shù)難度較大。事實上，不同手術(shù)入路的學(xué)習(xí)曲線略有差異。以TAA入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)為例，對于有腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生，該手術(shù)需要40～50例的手術(shù)量來度過學(xué)習(xí)曲線[8]。BABA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線多數(shù)認(rèn)為在40例左右[27]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科自開展此類手術(shù)以來，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。開展手術(shù)初期，經(jīng)過35例左右手術(shù)量后操作熟練度明顯提升，經(jīng)過80例左右的積累后手術(shù)時間保持穩(wěn)定[28]。由此可見，手術(shù)時間與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)。當(dāng)然，手術(shù)時間并非學(xué)習(xí)曲線的全部，有研究認(rèn)為，在納入術(shù)后并發(fā)癥的因素后則需要約75例才能度過學(xué)習(xí)曲線[29]。目前TORT入路技術(shù)的開展范圍小，少量文獻(xiàn)指出術(shù)者度過該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線需要約25例的手術(shù)積累[30]。

5 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的安全性與并發(fā)癥

作為一項開展時間尚短的技術(shù)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的安全性和可靠性是最受關(guān)注的問題。早期部分外科醫(yī)生曾對此技術(shù)的療效、并發(fā)癥、手術(shù)時間等多種問題提出質(zhì)疑，但隨著技術(shù)的普及和臨床數(shù)據(jù)的積累，更多的研究中心開始嘗試該技術(shù)。事實上，從2016年以后已發(fā)表的較大樣本量研究來看，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的短期手術(shù)療效優(yōu)于早期。

至今，最大的單中心研究來自韓國延世大學(xué)，在2016年報道的一項5000例TAA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)研究顯示，96%以上為惡性腫瘤，以微小乳頭狀癌為主，腫瘤平均直徑約0.8cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約37%，平均手術(shù)時間134.5min。惡性腫瘤接受全切術(shù)后，55.7%患者的甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）低于1ng/mL，腫瘤局部復(fù)發(fā)率0.5%。并發(fā)癥方面，48.1%的全切患者出現(xiàn)術(shù)后暫時性低血鈣，1.3%患者出現(xiàn)永久性低鈣，術(shù)后發(fā)聲改變的患者比例為2.5%，0.4%的患者明確為喉返神經(jīng)（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）損傷，另有淋巴漏（0.6%），出血（0.4%），氣管損傷（0.1%），皮瓣燒傷（0.2%），上臂牽拉傷（0.1%），Horner綜合征（0.1%）等[31]。除了手術(shù)時間較長、腫瘤偏小以外，其余的手術(shù)數(shù)據(jù)與報道的傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)沒有明顯的差異，但存在極少量機(jī)器人手術(shù)特有的并發(fā)癥，如皮瓣燒傷、上臂牽拉傷。

一項包含北美多中心的研究回顧分析了301例

TAA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，腫瘤平均直徑1.8cm，惡性比例47%，術(shù)后隨訪期平均2年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病例；永久性RLN損傷發(fā)生率1.3%，永久性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生率1.1%，半數(shù)以上的病例能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)當(dāng)天出院[25]。同地區(qū)另一研究將機(jī)器人手術(shù)與開放手術(shù)對照，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[32]。另外，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)低手術(shù)量中心開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率會更高[33]。這提示新技術(shù)的開展需要建立在充分的開放手術(shù)經(jīng)驗之上。

國內(nèi)方面，HE Q Q等人[34]對照研究了BABA機(jī)器人手術(shù)與開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥無差異。范林軍等人報道了單中心500例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，其中60%為惡性腫瘤，永久性RLN損傷及甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率分別為0.2%和1%，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例[35]。相比TAA機(jī)器人手術(shù)，BABA不存在上臂牽拉傷、臂叢神經(jīng)損傷等體位相關(guān)性并發(fā)癥。

鑒于分化型甲狀腺癌預(yù)后極佳，術(shù)后惡性腫瘤的遠(yuǎn)期預(yù)后暫時難以獲得。少量的此類報道多以5年為隨訪節(jié)點，腫瘤預(yù)后情況與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無顯著差異[36-37]。

總體而言，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的可行性、安全性已經(jīng)有多方面的循證依據(jù)。然而，所有的結(jié)論均有其前提，兩個“合適”對保證機(jī)器人手術(shù)的安全非常重要：①“合適”的患者：術(shù)前對患者的基礎(chǔ)條件、腫瘤情況等評估篩選，減少術(shù)前可預(yù)見到的困難；②“合適”的術(shù)者：機(jī)器人甲狀腺手術(shù)需要由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生團(tuán)隊開展，最大程度避免術(shù)中不可預(yù)見的

風(fēng)險。

6 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的局限與展望

現(xiàn)階段，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的等效性尚待更多證據(jù)；技術(shù)應(yīng)用的指征、反指征有待進(jìn)一步探索明確；而昂貴的設(shè)備與額外的手術(shù)費用也是技術(shù)推廣的無形屏障，以上都是機(jī)器人甲狀腺手術(shù)所面臨的問題。

但是，發(fā)展所產(chǎn)生的問題需要通過發(fā)展來解決。隨著手術(shù)技術(shù)的日臻成熟和遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)的完善，統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)將被制定，并指導(dǎo)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)更規(guī)范地開展。多種手術(shù)入路的嘗試，將方便于相對困難部位（IIb、Vb、鎖骨平面、胸骨平面等）腫瘤、淋巴結(jié)的暴露及清掃，根據(jù)病例制定個體化手術(shù)方案。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測規(guī)范化應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)將進(jìn)一步提高手術(shù)安全性[38]。國產(chǎn)機(jī)器人設(shè)備的臨床應(yīng)用正不斷推進(jìn)，手術(shù)費用有望逐漸平民化。除了臨床價值之外，基于機(jī)器人系統(tǒng)構(gòu)建的甲狀腺手術(shù)仿真與模擬系統(tǒng)，還可以應(yīng)用于頸部手術(shù)教學(xué)模擬[39]，幫助外科醫(yī)生快速度過技術(shù)學(xué)習(xí)曲線。

除此之外，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)除了是手術(shù)操作平臺之外，還可以融合增強現(xiàn)實（Augmented Reality，AR）、計算機(jī)三維建模、熒光顯像、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測等技術(shù)，成為虛擬與現(xiàn)實影像交互的綜合平臺。目前已有研究嘗試通過對術(shù)前頸部CT圖像的三維重建，在現(xiàn)實手術(shù)影像上疊加重要解剖結(jié)構(gòu)的虛擬影像，減少視覺盲區(qū)，更好地保護(hù)神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)[40]。而熒光顯影圖像能夠在術(shù)中區(qū)分腺體與周圍組織，并且客觀反映甲狀旁腺的血供情況[41]。在融合了多種技術(shù)后，機(jī)器人系統(tǒng)將能夠精準(zhǔn)快速完成解剖識別。未來，在人工智能的加持下，通過自主學(xué)習(xí)，機(jī)器將擁有更多智能[42]，先于術(shù)者完成定位識別，甚至引導(dǎo)外科醫(yī)生完成手術(shù)操作，一如“無人駕駛”技術(shù)一般，實現(xiàn)外科手術(shù)的高度智能化。

機(jī)器人輔助手術(shù)實現(xiàn)了新興科技與古老外科技藝的對接，是外科手術(shù)的發(fā)展方向，其優(yōu)勢有待進(jìn)一步挖掘?？梢灶A(yù)見，在未來甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域，機(jī)器人輔助手術(shù)將會占有更大的份額。

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