鄧丹

[摘要] 目的 探討全切與近全切手術(shù)對比治療甲狀腺癌的臨床療效。 方法 選取2013年2月～2015年2月期間我院收治的84例甲狀腺癌患者，分為全切組與近全切組。全切組42例采用甲狀腺全切術(shù)治療，近全切組42例行甲狀腺近全切術(shù)治療，觀察對比兩組臨床療效和安全性。 結(jié)果 全切組臨床總有效率為92.9%，近全切組臨床總有效率為90.5%（P>0.05）。全切組復(fù)發(fā)率為2.38%，近全切組復(fù)發(fā)率為4.76%（P>0.05），且兩組術(shù)后無轉(zhuǎn)移。近全切組術(shù)后并發(fā)癥率為7.1%，明顯低于全切組的52.4%（P<0.05）。結(jié)論 在治療甲狀腺癌中，近全切除手術(shù)與全切手術(shù)的臨床療效相似，且術(shù)后并發(fā)癥較少，故此，臨床可根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 全切手術(shù)；近全切手術(shù)；甲狀腺癌；甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)方式

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）11-0036-03

Comparison of the clinical effects of total and near total thyroidectomy in the treatment of thyroid carcinoma

DENG Dan

The Head Neck Tumor and Breast Surgery， the Northern Department of Yongzhou Central Hospital in Hu'nan Province， Yongzhou 425000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of total resection and subtotal resection surgery of thyroid cancer. Methods we chose 84 cases of thyroid cancer patients in our hospital from February 2013 to February 2015， then divided them into 42 cases with total thyroidectomy group， and another 42 cases with subtotal resection of thyroid， we observed and compared the clinical efficacy and safety of the two groups. Results the total clinical effective rate of the total resection group was 92.9%， the total clinical effective rate of the subtotal resection group was 90.5%（P>0.05）. the recurrence rate of the total resection group was 2.38%， the recurrence rate of the subtotal resection group was 4.76%（P>0.05）； and the recurrence rate of the two group after operation had no transfer. The complication rate of the subtotal resection group was 7.1%， significantly lower than that of the total resection group（52.4%）（P<0.05）. Conclusion in the treatment of thyroid cancer， the clinical curative effect of subtotal resection surgery and total resection are similar， they both have less postoperative complications， and therefore we can choose appropriate operation type according to the actual condition of the clinical patients，

[Key words] Total resection； Subtotal thyroidectomy； Thyroid carcinoma； Surgery； Operation mode

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，該癥早期不易被察覺，一般常伴有呼吸不暢、聲音沙啞等體征，臨床常采用手術(shù)治療，然而針對手術(shù)切除范圍仍存在爭議，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除，目前尚無統(tǒng)一規(guī)定。有研究認(rèn)為[1]，對甲狀腺癌行全切術(shù)可有效預(yù)防病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，避免再次手術(shù)；另有研究認(rèn)為[2]，對甲狀腺癌行全切術(shù)術(shù)后常引起喉返神經(jīng)受損、甲狀腺功能低下等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量，若行近全切術(shù)，可有效規(guī)避全切術(shù)的弊端。為此，本文將對近年我院收治的84例甲狀腺癌患者，分組分別予以全切和近全切手術(shù)治療，其宗旨為探討兩種術(shù)式的臨床療效和安全性，為臨床提供有價(jià)值的信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年2月～2015年2月期間我院收治的84例甲狀腺癌患者， 其中男44例，女40例；年齡37～69歲，平均（46.8±2.5）歲。臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有質(zhì)地較硬、表面不平的腫塊，頸部淋巴結(jié)腫大，伴有壓迫癥狀、聲音嘶啞、呼吸困難等癥。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會腫瘤科學(xué)會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診，均為未分化癌，癌組織均未侵襲喉返神經(jīng)；單發(fā)結(jié)節(jié)41例，多發(fā)結(jié)節(jié)30例，多發(fā)結(jié)節(jié)13例；病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期22例，Ⅲ期10例。排除凝血功能異常、精神疾患、心肝腎嚴(yán)重功能障礙者。根據(jù)術(shù)式不同，分為全切組和次全切組各42例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全切組采用甲狀腺全切術(shù)治療，常規(guī)氣管插管全麻，協(xié)助患者取頸部伸拉位，于胸骨上切跡上方2～4 cm處作一4～5 cm的弧形切口，充分顯露甲狀腺后，游離甲狀腺懸韌帶，充分暴露并結(jié)扎甲狀腺上級血管，再沿甲狀腺外側(cè)游離甲狀腺，結(jié)扎切斷中、下靜脈，在稍遠(yuǎn)離甲狀腺下級，接近頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，將甲狀腺下級血管結(jié)扎切斷，術(shù)中在不損傷喉返神經(jīng)基礎(chǔ)上，分離甲狀腺峽部、側(cè)葉，將甲狀腺全部切下，并不留任何腺體組織，最后止血、常規(guī)放置引流、逐層縫合關(guān)閉切口。

近全切組采用甲狀腺近全切術(shù)治療，麻醉、體位及游離甲狀腺法同全切組，在不損傷喉返神經(jīng)基礎(chǔ)上，將病灶同側(cè)實(shí)施腺葉全切術(shù)，病灶對側(cè)實(shí)施近全切術(shù)，將峽部以及錐狀葉常規(guī)切除，充分保留甲狀旁腺附近腺組織和喉返神經(jīng)附近的腺組織，再對雙側(cè)甲狀腺殘面進(jìn)行徹底縫合止血，術(shù)畢常規(guī)縫合切口。兩組均于術(shù)后服用優(yōu)甲樂。

1.3觀察指標(biāo)

觀察對比兩組臨床療效，并術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，記錄兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，同時(shí)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)及治療后有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移評定臨床療效[4]，其中顯效：患者甲狀腺部位疼痛、腫脹等癥狀均消失，且無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)；有效：主要癥狀有所改善，半年內(nèi)未見復(fù)發(fā)；無效：治療前后癥狀無改善或加重，甚至死亡。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

術(shù)后并發(fā)癥評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）喉返神經(jīng)受損表現(xiàn)為術(shù)后患者聲音沙啞，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)喉鏡檢查可見聲帶活動(dòng)受限。（2）低鈣血癥表現(xiàn)為術(shù)后口腔周圍及四肢出現(xiàn)麻木癥狀，或四肢抽搐，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清鈣量<2.0 mmol/L。（3）甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)為手足及面目出現(xiàn)麻木抽搐現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清鈣量<2.0 mmol/L或血清甲狀旁腺激素<9 pg/mL。

復(fù)發(fā)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：初次手術(shù)后病理檢測有甲狀腺周圍軟組織侵犯；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身顯像有異常放射性攝??；超聲檢查可直觀、清楚顯示術(shù)后腺體、肉芽組織和縫線瘢痕組織的聲像圖表現(xiàn)；腫瘤為侵襲型組織學(xué)類型，或有血管侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后在未刺激狀態(tài)下可監(jiān)測到血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平仍較高，或刺激后Tg升高達(dá)2/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

相關(guān)的數(shù)據(jù)均導(dǎo)入到SPSS18.0軟件包中，對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料采取率表示，并行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

全切組臨床總有效率為92.9%，近全切組臨床總有效率為90.5%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.160，P=0.245。

2.2兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況觀察

全切組復(fù)發(fā)率為2.38%（1/42），近全切組復(fù)發(fā)率為4.76%（2/42），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.371，P=1.241），且兩組術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較較

近全切組術(shù)后并發(fā)癥率為7.1%，明顯低于全切組的52.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.56，P=0.003）。

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，臨床若診治及時(shí)，多可取得滿意的預(yù)后結(jié)局，獲得長期生存，故此一旦明確診斷后，需積極手術(shù)治療。甲狀腺全切除手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要治療手段之一，可將甲狀腺腺體、旁腺、旁腺組織均予以切除，避免潛在的腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶殘留，該術(shù)式適合各種類型甲狀腺癌，尤其是在分化型甲狀腺癌的治療中，分化癌多為雙側(cè)甲狀腺癌、多灶性或有甲狀腺內(nèi)散播，通過全切除術(shù)可將癌組織完全徹底切除，避免術(shù)后殘留，有助于防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)，減少再次手術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥[8]。有報(bào)道[9]稱甲狀腺癌手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)，若再次手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率比初次手術(shù)，可增加5～10倍，其原因是再次甲狀腺手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度比初次甲狀腺手術(shù)時(shí)的大，常會增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，甲狀腺全切術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，且是一種致殘性手術(shù)，該術(shù)式的手術(shù)操作精度較高，需徹底清除病灶組織，常造成甲狀腺及相關(guān)功能喪失，雖然術(shù)后可通過口服甲狀腺素藥物以彌補(bǔ)甲狀腺素的不足，但其劑量常難以控制，同時(shí)，該術(shù)式往往會不可避免地對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷，尤其是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中，更易增加術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥、甲狀腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此全切術(shù)在手術(shù)范圍上，常存在爭議[10，11]。

甲狀腺近全切除手術(shù)是近幾年臨床新興的甲狀腺癌外科手術(shù)療法，甲狀腺近全切除手術(shù)相對于全切術(shù)，只需切除大部分甲狀腺病變組織，注意檢查腺體周圍淋巴結(jié)，術(shù)中保留少量正常的甲狀腺組織及附近腺體組織，避免雙側(cè)全切，手術(shù)損傷相對較小，有助于避免對神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷，同時(shí)，還可保留一部分甲狀腺功能，利于術(shù)后康復(fù)，提高患者生活治療，但近全切術(shù)中腺體殘留量多少則需術(shù)者多方面綜合考慮[12-13]。此外，近全切術(shù)式的實(shí)施，有利于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確找出病變部位，合理剖離腺體、暴露喉返神經(jīng)，在一定程度上可降低甚至可避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，因此該術(shù)式不但可保證手術(shù)質(zhì)量，還可降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

但近全切術(shù)在治療分化型癌時(shí)，若僅行患側(cè)葉部分或大部分切除后，則會有較高的癌殘留，尤其是對多中心癌灶和雙側(cè)甲狀腺癌，且存在癌細(xì)胞在腺體內(nèi)播散等弊端[14]。因此，臨床需根據(jù)實(shí)際病情，綜合考慮不同手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并充分了解甲狀旁腺的形態(tài)、大小，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的走行，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式治療，在本文研究中，研究病例僅選擇未分化癌患者進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，對未分化型甲狀腺癌分別采用全切術(shù)和近全切術(shù)治療，兩種術(shù)式可取得相似的臨床療效，分別為92.9%和90.5%，且未見術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移增多，但近全切術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥率為7.1%，明顯低于全切組的52.4%，近全切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，更顯示近全切術(shù)的優(yōu)勢，有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量。據(jù)張少波等[15]相關(guān)研究報(bào)道，對甲狀腺癌患者行近全切手術(shù)治療，縮小手術(shù)范圍對治療結(jié)果無明顯影響，隨訪1～3年，近全切術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥、甲狀腺功能低下發(fā)生較少，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。

綜上所述，近全切除手術(shù)治療甲狀腺未分化癌的臨床療效確切，可取得與全切手術(shù)相似的臨床療效，且術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均較低，同時(shí)，可降低對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)，其手術(shù)安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，有助于提高患者的生存質(zhì)量，但本文尚未對分化癌手術(shù)治療進(jìn)行研究，因此仍需進(jìn)一步深入研究，以為臨床選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式提供參考。

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（收稿日期：2016-05-16）