楊玉霞，倘艷鋒，焦瑞娜，岳辰

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折發(fā)生率明顯升高，老年髖部骨折正成為老年人的一大“殺手”[1]。流行病學(xué)研究表明，2050 年全球髖部骨折人數(shù)將增加至630 萬，且隨著人口老齡化，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將進(jìn)一步快速增長[2-3]。老年髖部骨折具有高死亡率和高病發(fā)率的特點(diǎn)，患者常需進(jìn)行手術(shù)治療，極大影響了患者生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，更會(huì)引起肺炎、肺不張、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]?，F(xiàn)有研究表明，20%～30%老年髖部骨折患者在髖部骨折后一年內(nèi)死亡[6-7]。老年人髖部骨折死亡的原因主要是由于術(shù)后傷口感染、肺炎、深靜脈血栓形成、尿路感染、心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。因此，圍手術(shù)期的管理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防已成為老年髖部骨折治療的重點(diǎn)。

肺炎是髖部骨折的常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)病率為5%～10%[5,11]。鑒于老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎的高發(fā)病率、病死率，對(duì)其危險(xiǎn)因素的識(shí)別已變得越來越重要。目前大多研究為國外的大數(shù)據(jù)研究，而我國針對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎影響因素的大數(shù)據(jù)研究尚少。因此，為明確老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早實(shí)施有效的干預(yù)治療，本研究回顧性分析2020 年1 月至2022 年3 月收治的1 204 例老年髖部骨折患者的臨床資料，探討髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生肺炎的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心病例對(duì)照研究，由河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KY2021-009-02）進(jìn)行?；仡櫺约{入2020 年1 月至2022 年3 月于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）接受髖部骨折手術(shù)治療的1 204例65歲以上老年患者，收集相關(guān)資料進(jìn)行分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②低能量損傷；③診斷為新鮮髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折）；④入院后接受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②惡性腫瘤和/或轉(zhuǎn)移性癌癥患者；③假體周圍骨折患者；④多發(fā)骨折患者；⑤住院前或術(shù)前已存在肺炎的患者；⑥相關(guān)基本信息不全患者。

1.3 研究方法

根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)肺炎分為肺炎組與非肺炎組。通過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[5,10,12-13]及臨床經(jīng)驗(yàn)，將以下相關(guān)影響因素進(jìn)行分析：性別，年齡，體重指數(shù)（body mass index,BMI），吸煙史，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，高血壓，貧血，低蛋白血癥（白蛋白水平＜3.0 g/dL），ASA 評(píng)分（≤2 分/≥3 分），骨折類型（股骨頸骨折/轉(zhuǎn)子間骨折），術(shù)前等待時(shí)間≥48 h，住院時(shí)間，麻醉類型（全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉）。

目前對(duì)于術(shù)后肺炎診斷未有明確定義，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，本研究中術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5,14-16]：住院時(shí)無相關(guān)癥狀，術(shù)前胸部X 線和/或CT 掃描無肺炎表現(xiàn)；術(shù)后出現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀和體征，胸部X線和/或CT掃描圖像上有新的或增加的肺浸潤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的連續(xù)變量兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析患者骨折術(shù)后出現(xiàn)肺炎相關(guān)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用單因素logistic 回歸分析髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素。再將統(tǒng)計(jì)顯著（P＜0.01）的變量進(jìn)行多因素logistics 回歸分析。結(jié)果報(bào)告為比值比（odds ratio,OR）和 95%置信區(qū)間（95% confidence interval,95%CI）。

2 結(jié)果

本研究納入1 204 例65 歲以上接受手術(shù)治療的髖部骨折患者中67 例患者術(shù)后發(fā)生肺炎，肺炎發(fā)生率為5.56%（表1）。

表1 老年髖部骨折肺炎組和非肺炎組患者基線資料

肺炎組與非肺炎組間性別、BMI、高血壓、糖尿病、貧血、骨折類型及麻醉類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、低蛋白血癥、ASA 評(píng)分、術(shù)前等待時(shí)間≥48 h、住院時(shí)間兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

單因素logistic 分析結(jié)果顯示：年齡（OR=1.18，95%CI：1.14～1.22，P＜0.01）、吸煙史（OR=4.62，95%CI：2.75～7.75，P＜0.01）、慢性阻塞性肺疾病（OR=2.44，95%CI：1.47～4.03，P＜0.01）、低蛋白血癥（OR=2.7，95%CI：1.64～4.44，P＜0.01）、ASA 評(píng) 分（OR=5.65，95%CI：2.67～11.92，P＜0.01）、術(shù)前等待時(shí)超過48 h（OR=2.26，95%CI：1.37～3.7，P＜0.01）、住院時(shí)間（OR=1.65，95%CI：1.5～1.82，P＜0.01）可進(jìn)一步納入多因素logistic分析。見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)肺炎的單因素logistic分析結(jié)果

經(jīng)多因素logistic 回歸分析后，只有年齡（OR=1.24，95%CI：1.19～1.30，P＜0.001）、吸煙史（OR=3.5，95%CI：1.89～6.50，P＜0.001）、低蛋白血癥（OR=2.23，95%CI：1.22～4.08，P=0.010）與老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

老年髖部骨折是臨床上常見性、高發(fā)性老年疾病之一[3]。隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，我國作為世界上老年人口數(shù)量最多的國家，面臨的老年髖部骨折疾病所帶來的挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻[3,17-18]。術(shù)后肺炎作為老年髖部骨折患者最常見的并發(fā)癥，通常也是導(dǎo)致老年髖部骨折患者死亡的重要原因[19]。老年髖部骨折患者術(shù)后肺炎發(fā)生率在4.9%～5.1%[13,20]。本研究的術(shù)后肺炎發(fā)生率為5.56%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

在老年髖部骨折患者中，術(shù)后發(fā)生肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素一直存在爭議，但較差的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)（如低蛋白血癥/貧血）在大多數(shù)文獻(xiàn)中均被列為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，低蛋白血癥被確定為術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究證明，術(shù)前低白蛋白血癥是接受骨科手術(shù)的患者圍手術(shù)期肺炎的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[13]。有研究認(rèn)為低白蛋白血癥患者術(shù)后傷口肉芽腫形成和膠原物質(zhì)合成減少，機(jī)體固有免疫反應(yīng)受到抑制，從而使患者易發(fā)生感染等術(shù)后并發(fā)癥[21]。此外，低蛋白血癥患者容易出現(xiàn)體液外滲、血漿膠體滲透壓降低、支氣管黏膜水腫、肺水腫，通氣和氣體交換功能嚴(yán)重受損，從而引起氣道、肺部并發(fā)癥[22-23]。另有研究認(rèn)為低蛋白血癥降低了肺組織的抗感染和抗炎能力，導(dǎo)致呼吸道感染的延遲愈合，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染[22-23]。因此，術(shù)前監(jiān)測高齡髖部骨折患者的病情變化，改善低蛋白血癥，預(yù)防術(shù)后肺炎是十分重要的。

在本研究中，吸煙史被確認(rèn)為老年髖部骨折術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素之一。一些研究表明，吸煙增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)（如肺炎），并導(dǎo)致術(shù)后更高的并發(fā)癥發(fā)病率和更長的住院時(shí)間[14,24]。吸煙已被證明可以增加促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并降低抗炎細(xì)胞因子的水平，從而使氣道更容易產(chǎn)生炎癥[25]。此外，吸煙可能還通過引起細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)功能的改變而增加全身感染的風(fēng)險(xiǎn)[26]。其中，自然殺傷細(xì)胞通常被認(rèn)為是對(duì)抗病毒感染的早期免疫反應(yīng)的一部分，研究發(fā)現(xiàn)香煙中的尼古丁可以抑制自然殺傷細(xì)胞的活性從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。有研究發(fā)現(xiàn)戒煙5年后，社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低了50%[28]。術(shù)前至少勸誡患者戒煙，以降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)前戒煙時(shí)間點(diǎn)似乎并不明確，這也是未來的研究方向之一。

在本研究中，高齡被確認(rèn)為老年髖部骨折術(shù)后肺炎的另一危險(xiǎn)因素。由于老年患者身體機(jī)能下降，且術(shù)前多合并多種基礎(chǔ)疾病，在遭受骨折、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)更容易發(fā)生術(shù)后肺炎[12,20]。隨著年齡增加，患者由于吞咽功能和免疫功能障礙越發(fā)明顯，更容易誘發(fā)氣道炎癥和肺炎[29]。此外，越是高齡的患者長期臥床的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能是高齡引起術(shù)后肺炎的另一重要原因。

此外，麻醉類型、術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間是否作為老年髖部骨折術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素似乎尚存爭議[5,15,30-31]。以往研究建議老年髖部骨折患者受傷后盡早接受治療，盡量縮短手術(shù)時(shí)間以減少患者術(shù)后發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[5,15]。盡管多因素logistic回歸的結(jié)果表明術(shù)前等待時(shí)間≥24 h 及較高的ASA 評(píng)分并非術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但單因素logistic 回歸結(jié)果OR值均相對(duì)較高，多因素logistic 回歸分析的非顯著性結(jié)果可能與樣本量相關(guān)，因此對(duì)于上述兩個(gè)指標(biāo)是否為老年髖部骨折術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍需進(jìn)一步研究加以確認(rèn)。住院時(shí)間是否與老年髖部骨折術(shù)后肺炎相關(guān)一直存在較大爭議[5,15]，由于影響住院時(shí)間的因素較多且和肺炎之間可能互為因果，因此目前仍不能確定住院時(shí)間是否為老年髖部骨折術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素。

本研究存在以下局限性：首先，本研究并未收集相關(guān)護(hù)理方案信息，因此相關(guān)護(hù)理情況是否影響肺炎的發(fā)生不得而知；其次，由于本研究為回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失的病例無法納入，且研究期間的診療技術(shù)可能有所改變，給研究帶來了不可避免的偏倚，也是回顧性研究不可避免的局限性；最后，本研究為單中心研究，絕大多數(shù)患者均來自于中原地區(qū)，所代表的人群有限，未來需要針對(duì)我國人群的多中心研究，以使得結(jié)果更具代表性。

4 結(jié)論

綜上，年齡、吸煙史和低蛋白血癥是老年髖部骨折術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為預(yù)防術(shù)后肺炎的發(fā)生，老年髖部骨折患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙，做好口腔及氣道護(hù)理，增加患者呼吸肌和肺活量鍛煉，積極糾正患者術(shù)前低蛋白血癥。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突