中華護(hù)理學(xué)會骨科護(hù)理專業(yè)委員會

早發(fā)性脊柱側(cè)凸（early-onset scoliosis,EOS）是指10 歲以下診斷的、各種原因?qū)е碌募怪鶄?cè)凸。進(jìn)展性EOS 會隨著患兒身高的增長而逐漸加重，導(dǎo)致嚴(yán)重畸形的同時，會對患兒胸廓和肺的發(fā)育產(chǎn)生不良影響，最終影響患兒的呼吸功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胸廓發(fā)育不良綜合征，影響壽命。因此，對于進(jìn)展性EOS 應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)。先天性脊柱側(cè)凸是我國最常見的EOS，半椎體所致畸形可占到先天性脊柱側(cè)凸的50%。半椎體所致進(jìn)展性先天性脊柱側(cè)凸的保守治療效果不佳，應(yīng)予及時、有效的手術(shù)干預(yù)。與其他類型EOS 相比，半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療與相應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理具有不同的特點(diǎn)，存在獨(dú)特的護(hù)理風(fēng)險與難點(diǎn)。本共識邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)理專家，針對半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期的護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行充分的證據(jù)整合和專家討論，最終形成本共識，供臨床工作參考。

1 半椎體所致進(jìn)展性早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療

本共識主要討論的手術(shù)治療是對半椎體自然史進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并在患兒早期原發(fā)畸形不嚴(yán)重、代償畸形尚未產(chǎn)生或輕微時予以預(yù)防性手術(shù)，以最小的代價與風(fēng)險達(dá)到控制、矯正畸形的目的[1-2]。而不是采用復(fù)雜的手術(shù)矯正那些未得到及時治療的半椎體在患兒生長晚期導(dǎo)致的復(fù)雜、重度畸形。

根據(jù)半椎體的類型、數(shù)量、位置及患兒的生長潛力，需要選擇使用不同的手術(shù)治療方式：①半椎體所致畸形范圍小，預(yù)期融合節(jié)段＜5個時，使用半椎體切除短節(jié)段融合術(shù)或骨骺阻滯術(shù)，前者應(yīng)用更加廣泛[3-4]；②畸形累及范圍大，預(yù)期融合節(jié)段≥5個時，為避免長節(jié)段融合導(dǎo)致的醫(yī)源性“短軀干”以及胸廓發(fā)育不良，需要采用在控制、矯正畸形的同時可保留脊柱生長潛力的生長友好型手術(shù)，主要包括生長棒技術(shù)、半椎體切除/骨骺阻滯聯(lián)合生長棒技術(shù)的混合手術(shù)等[5]。

手術(shù)入路方面，頸椎半椎體切除術(shù)、所有節(jié)段的脊柱骨骺阻滯術(shù)均可通過前后路聯(lián)合手術(shù)[6-8]；胸椎、腰椎及腰骶段的半椎體切除術(shù)、生長棒技術(shù)和混合手術(shù)通常通過單純后路完成手術(shù)[9-10]；生長棒手術(shù)、混合手術(shù)在初次手術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)律撐開，在生長棒“畢業(yè)”時可能需要進(jìn)行最終融合手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 入院評估與護(hù)理

對擬行手術(shù)治療的半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒和家屬的護(hù)理評估是臨床護(hù)理決策的第一步。因大部分患兒年齡較小，在表達(dá)及溝通方面存在困難，因此在入院評估時需對陪護(hù)的家屬進(jìn)行評估[11]。術(shù)前評估包括患兒的生理與心理全面評估，相關(guān)信息主要來自于長期照顧患兒的家屬，內(nèi)容包括患兒的一般情況（包括人口學(xué)、家庭情況、個人史及既往疾病史等），還需評估本次就診原因及治療經(jīng)過、體格檢查，尤其是神經(jīng)功能狀況等。詢問患兒進(jìn)食情況，如每日進(jìn)食種類及數(shù)量，有無偏食習(xí)慣，大小便是否正常；測量身高、體重，可使用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP）對患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，對營養(yǎng)不良者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[12]。

對患兒及家屬的生活質(zhì)量評估、心理狀態(tài)評估有利于確定治療方式、評估治療效果[13]。對于能配合的患兒，可使用國際脊柱側(cè)凸學(xué)會患者問卷（Scoliosis Research Society-22 patient questionnaire,SRS-22）進(jìn)行評估[14]，而對于年齡較小、無法配合完成SRS-22 問卷評估的患兒，可對其家屬使用國際兒童脊柱學(xué)會的早發(fā)性脊柱側(cè)凸自評問卷（early-onset scoliosis selfreport questionnaire,EOSQ）[15]進(jìn)行評估。

評估患兒及家屬的心理狀態(tài)對于保證整個治療過程的依從性至關(guān)重要，對需要接受多次手術(shù)（生長棒、混合技術(shù)等）的患兒家屬來說尤其重要，必要時應(yīng)由心理醫(yī)學(xué)?？朴枰孕睦砀深A(yù)[13]。

2.2 檢查護(hù)理

患兒術(shù)前需接受MRI、CT、超聲心動圖等檢查[16]，對于不能安靜配合檢查的患兒，需使用鎮(zhèn)靜劑，可使用咪達(dá)唑侖靜脈注射、水合氯醛口服或灌腸進(jìn)行鎮(zhèn)靜[17]。為減少鎮(zhèn)靜劑的使用量，應(yīng)盡量把需使用鎮(zhèn)靜劑的檢查安排在同一時間段，以便通過使用一次鎮(zhèn)靜劑完成所有檢查，適度減少睡眠有助于提高鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜效果。

2.3 皮膚護(hù)理

術(shù)前皮膚護(hù)理是預(yù)防手術(shù)切口感染的重要手段，主要護(hù)理措施如下：①要判斷術(shù)區(qū)皮膚完整性，是否存在色素沉著、皮下腫塊或結(jié)節(jié)、脂肪瘤、血管瘤、感染性病變等，若無特殊，通常術(shù)前淋浴即可，也可術(shù)前在術(shù)區(qū)使用含醋酸氯己定成分的消毒劑進(jìn)行清潔滅菌[18]。②兒童的皮膚菲薄嬌嫩，在皮膚準(zhǔn)備過程中需注意操作輕柔，避免損傷；避免常規(guī)使用剃刀進(jìn)行備皮，以防止剃刀破壞皮膚屏障，導(dǎo)致感染率升高[19]。③如果涉及頸椎及上胸椎手術(shù)，應(yīng)剃除患兒枕部的頭發(fā)（頭發(fā)邊界與切口距離大于15 cm），以便術(shù)中消毒、鋪單操作。如果術(shù)中需進(jìn)行顱骨牽引，需將患兒頭發(fā)全部剃除。④如果進(jìn)行胸腹部前路手術(shù)，需對患兒肚臍的污物進(jìn)行清理[20]。

2.4 胃腸道護(hù)理

術(shù)前胃腸道護(hù)理是圍手術(shù)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，主要護(hù)理措施如下：①術(shù)前需評估患兒胃腸道情況，對于有胃食管反流病史、使用糖皮質(zhì)激素等的患兒，術(shù)前可使用抑酸藥物進(jìn)行治療，避免手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致病情加重[21]。②術(shù)前禁食禁水，主要可防止術(shù)中誤吸，減少術(shù)后腹部不適癥狀，但長時間禁飲食會引起患兒饑餓口渴，出現(xiàn)哭鬧、焦慮、脫水、低血糖甚至胰島素抵抗等情況，加重應(yīng)激反應(yīng)，因此應(yīng)減少患兒尤其是低齡患兒（≤3 歲）術(shù)前禁食水時間。所有患兒于術(shù)日0時口服清飲料（5～10 mL/kg，總量≤400 mL）維持糖耐量，術(shù)前6 h予以牛奶或碳水化合物等易排空食物，術(shù)前2 h口服清飲料（5 mL/kg，總量≤200 mL）后禁食水[22]。術(shù)日晨第一臺手術(shù)患兒除使用抗生素外不額外補(bǔ)液；非第一臺手術(shù)患兒若等待時間較長，酌情于首次口服清飲料2 h 后再次給予清飲料（量同前），2～3 h 后酌情予糖鹽鉀液體慢速滴注補(bǔ)液[22]。③半椎體患兒術(shù)前通常無需嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，在術(shù)前1 d 口服緩瀉劑或小劑量甘油灌腸劑置肛進(jìn)行適度腸道準(zhǔn)備即可[23]。

2.5 心肺功能評估與護(hù)理

此類患兒手術(shù)需進(jìn)行全身麻醉，且部分手術(shù)會對胸廓運(yùn)動及功能產(chǎn)生不良影響，術(shù)前呼吸評估及鍛煉對預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要。首先，評估患兒有無呼吸系統(tǒng)病史、是否存在氣道畸形、呼吸系統(tǒng)癥狀等，需與家屬充分溝通后評估患兒平時的活動量，有助于評估患兒的心肺功能耐量[24]。其次，評估患兒咳嗽、咳痰能力。

對于可配合進(jìn)行肺功能檢查的患兒，關(guān)注用力肺活量、最大通氣量、第一秒用力呼氣量等肺功能檢查結(jié)果。由于部分低齡患兒無法配合完成肺功能檢查，必要時可行氧飽和度監(jiān)測、動脈血?dú)夥治鲩g接了解患兒的呼吸功能。多發(fā)半椎體導(dǎo)致的嚴(yán)重脊柱與胸廓畸形可嚴(yán)重影響患兒的肺功能[25]，此類患兒需術(shù)前聯(lián)合外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對呼吸功能進(jìn)行評估，術(shù)前可使用呼吸功能鍛煉（吹氣球、無創(chuàng)呼吸機(jī)）、體位痰液引流、霧化治療等改善肺功能[26]。

此類患兒可伴發(fā)先天性心臟畸形，此外嚴(yán)重畸形患兒可能存在心臟功能異常，因此術(shù)前需對心臟功能進(jìn)行評估，需了解心電圖、心臟超聲檢查結(jié)果，掌握患兒有無心臟器質(zhì)性病變，并對心臟功能進(jìn)行評估和分級。

2.6 體位護(hù)理

術(shù)前體位護(hù)理主要是根據(jù)患兒所接受的術(shù)式及所需體位的不同，對患兒進(jìn)行體位準(zhǔn)備[27]。

根據(jù)具體的手術(shù)方式及術(shù)中體位評估是否存在體位相關(guān)高危因素，例如需要俯臥位的患兒眼部有疾病、存在脊柱不穩(wěn)定、存在脊柱或關(guān)節(jié)活動受限、胸腹壁存在病變等情況。

根據(jù)患兒手術(shù)體位進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，有可能受壓的骨性凸起部位使用防壓貼[28]，對患兒牙齒的活動度進(jìn)行判斷和保護(hù)以防止術(shù)中脫落等[17]。

若在術(shù)中全程使用脊髓監(jiān)測，通常無需進(jìn)行術(shù)中喚醒實(shí)驗(yàn)，但在一些特殊情況下（例如脊髓監(jiān)測不可用或脊髓監(jiān)測陽性報警后采取措施未轉(zhuǎn)復(fù)），仍需使用術(shù)中喚醒實(shí)驗(yàn)。因此術(shù)前應(yīng)對能配合的患兒進(jìn)行喚醒練習(xí)。

術(shù)前還應(yīng)對術(shù)中體位相關(guān)風(fēng)險（例如壓力性損傷）、術(shù)后體位管理相關(guān)事項(xiàng)（例如軸線翻身）等對患兒家屬進(jìn)行宣教[29]。

3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理是半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒圍手術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，對于保障手術(shù)順利進(jìn)行、降低手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要[30]，主要內(nèi)容如下。

3.1 靜脈通路及尿管護(hù)理

根據(jù)術(shù)式及麻醉要求開放靜脈通路，通常情況下，一條外周靜脈通路可滿足需求；但對于手術(shù)創(chuàng)傷大、預(yù)計(jì)失血多及手術(shù)時間長的患兒，應(yīng)開放兩條外周靜脈通路，必要時可進(jìn)行中心靜脈置管以保障手術(shù)安全[17]。

手術(shù)時間短、創(chuàng)傷?。ɡ缟L棒撐開延長術(shù)）時患兒可不行尿管留置，其他手術(shù)患兒均需在麻醉完成后進(jìn)行尿管置入，尿管表面可涂抹局麻藥并在手術(shù)結(jié)束后、患兒清醒前予以拔除，以減少術(shù)后尿管刺激帶來的不適。特殊情況下如需觀察、記錄尿量，需保留尿管。

3.2 體位護(hù)理

術(shù)中需按手術(shù)要求進(jìn)行體位擺放，常用的手術(shù)體位包括仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，其中俯臥位為最常采用的體位，而仰臥位、側(cè)臥位主要適用于需要前路及側(cè)前路手術(shù)的患兒[31]。

俯臥位手術(shù)為反生理體位，與仰臥位、側(cè)臥位相比，其風(fēng)險也最大，主要表現(xiàn)為面部重要器官受壓（尤其是雙眼受壓導(dǎo)致的失明）[32-33]、胸腹部受壓導(dǎo)致硬膜外壓力升高以致過量失血、頸椎骨折脫位、壓力性損傷及其他部位受壓導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[34]。半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒俯臥位護(hù)理的管理策略：①翻身前在易受壓的凸起部位使用防壓貼；②選用適合患兒的面托及俯臥位體位架；③在由仰臥位翻身成為俯臥位時嚴(yán)格軸線翻身，對于存在頸椎不穩(wěn)的患兒，在翻身時需要外科醫(yī)師保護(hù)頸椎，必要時使用頸托保護(hù)[35-36]。

翻身成俯臥位后注意檢查并確保：①面部器官無受壓跡象；②胸腹部中部充分懸空；③會陰部無受壓；④骨性凸起部位有防壓貼保護(hù)；⑤關(guān)節(jié)處于松弛位。

在手術(shù)過程中，尤其是術(shù)中矯形體位變化時需要確認(rèn)面部及其他重要器官有無受壓及位置不佳等情況[37]。

3.3 無菌術(shù)管理

半椎體相關(guān)手術(shù)為無菌手術(shù)，且大部分需要植入內(nèi)固定物，一旦感染，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此必須嚴(yán)格無菌要求[38]。

①半椎體相關(guān)手術(shù)，尤其是涉及內(nèi)植物的手術(shù)，應(yīng)盡量在百級層流手術(shù)室進(jìn)行；②在消毒鋪單前，應(yīng)對患兒皮膚進(jìn)行清理；推薦使用碘酊+酒精或者含氯己定成分的皮膚消毒劑進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒；③術(shù)區(qū)鋪單推薦使用具有防水性能的一次性手術(shù)鋪單；④推薦參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員佩戴雙層無菌手套，手術(shù)超過3 h 時應(yīng)當(dāng)更換外層手套；⑤術(shù)前半小時內(nèi)靜脈使用預(yù)防性抗生素，手術(shù)超過3 h時應(yīng)當(dāng)追加一劑抗生素；⑥手術(shù)切口內(nèi)使用萬古霉素可降低術(shù)后革蘭氏陽性球菌導(dǎo)致的切口感染，但對于革蘭氏陰性桿菌等其他細(xì)菌導(dǎo)致的感染無效，因此可根據(jù)患兒及手術(shù)的具體情況選擇切口內(nèi)使用萬古霉素粉劑[39-40]；⑦手術(shù)室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)控人員流動，以避免對層流的干擾[41-42]。

3.4 體溫管理

術(shù)中低體溫在半椎體患兒中較為常見，會增加感染、壓力性損傷、麻醉蘇醒延遲等風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)維持中心體溫不低于36℃，需采取措施避免術(shù)中低體溫[43]，具體措施如下：①避免手術(shù)室溫度過低；②減少不必要的體表暴露；③術(shù)中使用加溫毯進(jìn)行保溫；④術(shù)中使用加溫輸液；⑤術(shù)中使用加溫鹽水進(jìn)行沖洗。

推薦在術(shù)中使用直腸溫度、膀胱溫度、鼻咽溫度監(jiān)測患兒的核心溫度。除術(shù)中低體溫外，有存在術(shù)中惡性高熱的可能[44-45]，嚴(yán)重時可危及患兒生命，因此術(shù)中體溫監(jiān)測尤其重要。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 生命體征觀察

術(shù)后生命體征觀察對于保障患兒安全至關(guān)重要，其主要內(nèi)容如下。

手術(shù)結(jié)束返回病房后需要確認(rèn)患兒的清醒程度并進(jìn)行生命體征監(jiān)測，主要包括心率、血壓、血氧飽和度及呼吸監(jiān)測（呼吸頻率、深度、伴發(fā)疼痛癥狀等）。

術(shù)后需要維持患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定[46]，避免低血壓引發(fā)重要器官灌注不足而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，對存在可疑神經(jīng)損傷的患兒，應(yīng)當(dāng)維持平均動脈壓高于85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以保證脊髓灌注，出現(xiàn)低血壓時需要及時排除低血色素、容量不足等情況，并及時予以糾正。

對于胸段半椎體切除的患兒，需要警惕術(shù)后血?dú)庑氐那闆r，重點(diǎn)關(guān)注心率、血氧飽和度、呼吸頻率等，一旦出現(xiàn)異常，需要及時進(jìn)行排查[47]。

術(shù)后需對患兒體溫進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)后可出現(xiàn)一過性體溫升高，這種情況通常并非感染所致，主要原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷或吸收熱所致，通常不超過38.5℃[48]，可予物理降溫、口服對乙酰氨基酚或者布洛芬混懸液對癥治療。對于體溫持續(xù)升高的患兒，需警惕切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等，需結(jié)合患兒臨床癥狀和血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)值及變化趨勢進(jìn)行綜合判斷。

4.2 神經(jīng)功能監(jiān)測

對于半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒，手術(shù)尤其是截骨手術(shù)的操作存在脊髓、神經(jīng)根損傷或者缺血的風(fēng)險[49]。相較術(shù)中、術(shù)后即刻觀察到脊髓、神經(jīng)根損傷的急性損傷[50]，術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)損傷更加隱匿、危害性更大，多發(fā)生在術(shù)后72 h，尤其是術(shù)后24～48 h[51]。術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)損傷的病因不明，通常認(rèn)為與脊柱矯形導(dǎo)致的脊髓張力變化、脊髓及神經(jīng)根的慢性壓迫、術(shù)后持續(xù)低灌注等導(dǎo)致的脊髓缺血相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷的征象并予以有效的干預(yù)對于改善患兒的預(yù)后至關(guān)重要，因此術(shù)后早期對神經(jīng)功能進(jìn)行動態(tài)密切監(jiān)測是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一[52]。對存在以下情況的患兒術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測神經(jīng)功能[53]：①術(shù)前存在神經(jīng)受損癥狀；②存在椎管內(nèi)病變，例如椎管內(nèi)腫瘤、脊髓栓系、脊髓縱裂等；③術(shù)中懷疑神經(jīng)損傷、術(shù)中脊髓監(jiān)測信號異常；④術(shù)前畸形嚴(yán)重、術(shù)中矯形巨大；⑤術(shù)后即刻神經(jīng)功能較術(shù)前惡化。

除觀察軀干、雙下肢的感覺和運(yùn)動情況之外，還需對上肢的神經(jīng)功能情況進(jìn)行監(jiān)測，尤其是進(jìn)行頸椎、頸胸段手術(shù)的患兒，可能發(fā)生參與組成臂叢神經(jīng)的神經(jīng)根損傷。

4.3 液體與營養(yǎng)管理

液體管理是術(shù)后護(hù)理與治療的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后需要與醫(yī)師共同評估體液平衡，包括術(shù)后出量（尿量、引流量等）、輸入液體種類及液體量。根據(jù)患兒體重和年齡計(jì)算每日所需的液體總量和種類。根據(jù)患兒的心肺功能、生命體征、液體種類動態(tài)調(diào)整輸液總量和速度，必要時使用輸液泵，防止容量不足或容量超負(fù)荷引起的不良后果。對于需要長期禁食的患兒，需要與臨床營養(yǎng)科共同制定腸外營養(yǎng)方案。

4.4 疼痛管理

疼痛管理是半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[54]，主要內(nèi)容如下：①應(yīng)及時、動態(tài)評估患兒疼痛。FLACC（Face Legs Activity Cry and Consolability）評分可用于1～18 歲患兒的疼痛評估，改良面部表情量表可用于≥4 歲患兒的疼痛評估[55]；低齡患兒的表達(dá)方式有限，疼痛評估較為困難，主要表現(xiàn)為哭鬧，心率、呼吸頻率增高等，但需要與其他因素導(dǎo)致的類似癥狀相鑒別。②應(yīng)采用圍手術(shù)期預(yù)防性、多模式等鎮(zhèn)痛措施的全程管理[56-57]。評估患兒鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)，并及時與醫(yī)師溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案和用藥。此類患兒術(shù)中可在切口周圍使用局麻藥物浸潤注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后需要與手術(shù)醫(yī)師就術(shù)中是否進(jìn)行切口局部麻醉鎮(zhèn)痛進(jìn)行溝通；術(shù)后可使用載有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，通過持續(xù)基線給藥與間斷按需補(bǔ)充給藥相結(jié)合進(jìn)行鎮(zhèn)痛。單純鎮(zhèn)痛泵對術(shù)后短期內(nèi)急性、劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛通常是不充分的，可根據(jù)患兒情況追加給藥[58-59]。與成人患者不同，兒童不能使用靜脈類非甾體抗炎藥，追加藥物以阿片類藥物為主；患兒體重較小，需要警惕、避免阿片類藥物的超量使用，亦需要特別關(guān)注此類藥物引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，必要時予昂丹司瓊等止吐藥物等進(jìn)行對癥治療；可使用對乙酰氨基酚或布洛芬混懸液口服進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的使用。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患兒觀看短視頻或者電子游戲可減少阿片類藥物的使用[60]。術(shù)后急性期過后，可逐漸過渡到使用弱阿片類藥物或者口服非甾體類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

4.5 體位護(hù)理

術(shù)后體位管理對于脊柱外科手術(shù)非常重要。半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒手術(shù)時年齡通常較小，因此體位管理尤其困難。

術(shù)前、術(shù)后需要與患兒的陪護(hù)家屬溝通體位管理相關(guān)注意事項(xiàng)[61]：①術(shù)后返回病房時，首先要確認(rèn)患兒有無重要部位受壓、壓力性損傷等表現(xiàn)；注意保持脊柱水平位置過床；與醫(yī)師就術(shù)中情況尤其是內(nèi)固定強(qiáng)度、脊柱穩(wěn)定性等關(guān)鍵因素，以及術(shù)后的體位要求進(jìn)行充分溝通。②術(shù)后臥床期間應(yīng)當(dāng)軸線翻身。③由于患兒對體位依從性差，對于術(shù)中內(nèi)固定強(qiáng)度、脊柱穩(wěn)定性不佳的患兒，需要使用支具或者石膏固定以增強(qiáng)穩(wěn)定性，以防止患兒哭鬧、運(yùn)動時出現(xiàn)內(nèi)固定移位等并發(fā)癥[17]。④對于術(shù)后發(fā)生血?dú)庑?、放置胸腔閉式引流的患兒，可取半臥位，有助于引流和呼吸功能鍛煉。⑤患兒出現(xiàn)腦脊液漏時，需要根據(jù)引流管放置時間延長臥床時間，可根據(jù)硬膜損傷的水平調(diào)整體位，以減少腦脊液漏出量。⑥當(dāng)患兒能夠進(jìn)行床旁活動時，可借助支具進(jìn)行保護(hù)；在起臥床的過程中脊柱容易發(fā)生扭曲，需向患兒陪護(hù)家屬做好相應(yīng)宣教，首次起床及佩戴支具應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成。

4.6 支具或者石膏護(hù)理

為增強(qiáng)術(shù)后即刻穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失敗風(fēng)險，半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒術(shù)后多需使用支具治療；對于術(shù)中穩(wěn)定性不佳者，可能需要使用石膏治療。支具或者石膏的佩戴時間需要根據(jù)患兒的手術(shù)方式及內(nèi)固定的強(qiáng)度，并與手術(shù)醫(yī)師充分溝通后確定，應(yīng)就支具的類型（保護(hù)性支具或矯形支具）、佩戴方法、佩戴時間對患兒家屬進(jìn)行充分宣教。對于術(shù)后使用支具或石膏治療的患兒，要預(yù)防相關(guān)的壓力性損傷的發(fā)生。需結(jié)合患兒支具或者石膏固定的類型及其骨性凸起的部位對支具內(nèi)襯進(jìn)行修改，骨性凸起部位可使用海綿保護(hù)。

4.7 胃腸道護(hù)理

胃腸道相關(guān)不適是脊柱畸形矯形手術(shù)常見的并發(fā)癥，主要包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，甚至腸梗阻、胰腺炎等[62]。術(shù)后胃腸道護(hù)理的主要內(nèi)容有：

手術(shù)結(jié)束后，由醫(yī)護(hù)人員對患兒的麻醉蘇醒程度進(jìn)行評估，當(dāng)患兒Stewed 麻醉后恢復(fù)評分≥4 分、無惡心、嘔吐即可飲水，飲水后無不適則可于術(shù)后2 h給予患兒少量流食，術(shù)后6 h 逐步增加進(jìn)食水量[63]。但要注意早期避免飲用純牛奶（奶粉除外）、豆?jié){等可導(dǎo)致腹脹的食物，之后逐漸恢復(fù)正常飲食、主要選易消化的食物。術(shù)后第1日恢復(fù)高蛋白飲食，少食多餐，評估并記錄患兒的液體出入量與進(jìn)食量[64]。

對于術(shù)后嘔吐的患兒，需警惕誤吸風(fēng)險。術(shù)后的惡心、嘔吐多與鎮(zhèn)痛藥物、臥床等相關(guān)，可通過多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，并予昂丹司瓊等止吐藥物對癥治療。

若患兒嘔吐、腹痛、腹脹等術(shù)后胃腸道癥狀持續(xù)不緩解，需要警惕麻痹性腸梗阻、胰腺炎等少見并發(fā)癥，尤其是對于接受前路手術(shù)及畸形矯正率大的患兒，必要時行血液淀粉酶監(jiān)測，并進(jìn)行腹部X 線、CT及超聲檢查等。對于癥狀持續(xù)者，可予以禁食水、胃腸減壓、間斷灌腸等治療，對于并發(fā)胰腺炎患兒，請消化內(nèi)科及普通外科會診指導(dǎo)治療。

4.8 切口護(hù)理

半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒手術(shù)切口為Ⅰ類清潔切口，術(shù)后需保持切口敷料干燥，尤其是鄰近會陰部的手術(shù)切口，需警惕患兒大小便后污染切口[65]。術(shù)后拔除引流管時或第3 日予切口換藥更換敷料，此后根據(jù)切口滲出情況每3～5 日換藥，直至切口愈合[66]。對于胸、腹部前路手術(shù)的患兒，可使用胸帶、腹帶進(jìn)行保護(hù)。若切口愈合良好，術(shù)后2 周即可淋浴。對于切口滲出、紅腫甚至裂開的患兒，需與醫(yī)師及時、充分溝通后制定相應(yīng)的治療方案[17]。

4.9 管路護(hù)理

4.9.1 引流管護(hù)理

半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒術(shù)后可留置引流管，術(shù)后需嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，警惕術(shù)后活動性出血、引流不暢及腦脊液漏等情況[67]。引流管拔除時間由醫(yī)師根據(jù)具體情況決定：若無腦脊液漏，24 h 引流量＜50 mL，可拔除，放置時間通常不超過術(shù)后72 h；若存在腦脊液漏，可延長放置引流管至術(shù)后1周，此時拔除引流管后引流管口應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合，避免其與外界相通導(dǎo)致感染?；純盒g(shù)后引流管應(yīng)當(dāng)妥善固定，尤其當(dāng)患兒體位變化或者帶引流管下地時，應(yīng)注意保護(hù)引流管，防止非計(jì)劃拔管；注意保持引流管通暢，避免打折[68-69]。

4.9.2 尿管護(hù)理

半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒術(shù)中多留置尿管。留置尿管有尿路感染風(fēng)險，尿管對于尿道的刺激可導(dǎo)致患兒術(shù)后不適。放置尿管應(yīng)在麻醉完成后進(jìn)行，若手術(shù)過程平穩(wěn)，患兒生命體征穩(wěn)定，可在手術(shù)結(jié)束后、麻醉清醒前拔除尿管，患兒術(shù)后可使用紙尿褲或者使用便攜式馬桶床旁坐起小便[70]。對于術(shù)中出入量大、生命體征不平穩(wěn)、可疑神經(jīng)損傷的患兒，應(yīng)保留尿管，以便術(shù)后監(jiān)測出入量。留置尿管的患兒需要進(jìn)行尿管護(hù)理，在病情穩(wěn)定之后盡早拔除[71-72]。

4.10 血?dú)庑氐淖o(hù)理策略

血?dú)庑厥前胱刁w所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸患兒術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是對于接受胸椎半椎體切除、胸廓成形以及并肋切除等操作的患兒[73]。術(shù)中胸膜損傷或切口引流不暢會導(dǎo)致切口內(nèi)積血、滲出等進(jìn)入胸腔，而胸腔內(nèi)的負(fù)壓會加重這種情況；當(dāng)胸膜破裂合并腦脊液漏時，腦脊液可能會持續(xù)進(jìn)入胸腔，硬膜破口難以愈合。術(shù)后血?dú)庑貢?dǎo)致患兒出現(xiàn)胸痛、呼吸頻率及心率增快、氧飽和度下降等臨床表現(xiàn)，需行床旁胸片、CT或者超聲檢查幫助評估胸腔內(nèi)狀況。少量積液可密切觀察，待其自行吸收；大量積液會導(dǎo)致肺不張；同時積液內(nèi)的炎癥因子會對胸膜持續(xù)產(chǎn)生刺激，因此需要進(jìn)行引流[74]。由于此類患兒可伴發(fā)肋骨畸形，胸腔引流困難，可在超聲引導(dǎo)下置入引流管，以減少風(fēng)險與并發(fā)癥。

對于存在胸腔積液的患兒，主要的護(hù)理措施有：①加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，患兒不適合使用成人的呼吸功能鍛煉儀器，可采用吹氣球的方式進(jìn)行鍛煉；②加強(qiáng)鎮(zhèn)痛；③加強(qiáng)拍背，鼓勵咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張；④必要時使用抗生素預(yù)防肺部感染；⑤鼓勵患兒早期離床活動；⑥放置胸腔閉式引流管的患兒需要進(jìn)行引流管護(hù)理，患兒取半坐臥位，引流管予妥善固定，并進(jìn)行標(biāo)識，準(zhǔn)確記錄引流量，避免引流管打折、受壓、阻塞、滑脫等；⑦對于留置胸腔閉式引流管連接水封瓶患兒，還應(yīng)觀察引流管內(nèi)水柱波動情況，均使用胸帶進(jìn)行保護(hù)[66]。

4.11 腦脊液漏的護(hù)理策略

半椎體手術(shù)尤其是半椎體切除術(shù)需要開放椎管，有出現(xiàn)術(shù)中硬膜撕裂及術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險。對于胸椎、腰椎術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如下護(hù)理：①予以適量補(bǔ)液；②注意監(jiān)測體溫，警惕頭痛、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)癥狀，可延長預(yù)防性抗生素使用時間；③延長引流管放置時間至術(shù)后1周，拔除引流管后可縫合引流管口，使硬膜破口自行閉合[75]。

對于特殊部位的半椎體切除，例如頸椎前路手術(shù)后腦脊液漏的患兒，無法像后路手術(shù)一樣在深筋膜下形成封閉空間，需放置腰大池腦脊液引流，對腰大池引流管進(jìn)行有效護(hù)理，包括妥善固定、無菌敷料覆蓋、根據(jù)醫(yī)師要求調(diào)整引流量（通過流量閥或者調(diào)整引流袋高度）等，待頸部硬膜破口閉合后，拔除腰大池引流管[76]。

4.12 早期離床活動

早期離床活動可幫助患兒減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，加速康復(fù)。早期離床活動需在充分鎮(zhèn)痛及支具保護(hù)下進(jìn)行[77]，具體方法為：患兒第一次坐起后，保持坐位3～5 min，再次評估生命體征正常，無頭暈、疼痛等不適主訴時，由護(hù)士及患兒家屬協(xié)助站立并離床活動，活動項(xiàng)目以直立及床旁行走為主；行走時腹肌收縮，背部肌肉放松，雙肩放平。如出現(xiàn)體位性低血壓、疼痛、傷口引流量迅速增加（≥100 mL/h）或傷口敷料可見新鮮滲出等不良反應(yīng)，立即協(xié)助患兒臥床，以保障安全[78]。

體位性低血壓是脊柱外科術(shù)后早期離床活動的主要障礙，主要表現(xiàn)為離床活動時出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、乏力等，其機(jī)制尚不明確，可能的原因包括：脊柱有效循環(huán)血量減少、心血管反應(yīng)性降低及術(shù)后自助神經(jīng)功能障礙等[79]。有助于患兒早期離床的措施有：①術(shù)前、術(shù)后的有效宣教；②及時糾正貧血與水電解質(zhì)失衡；③術(shù)后有效地治療惡心、嘔吐；④充分鎮(zhèn)痛；⑤術(shù)后下肢抗阻訓(xùn)練[80]。

患兒離床活動后需對其形體、平衡狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒站立、行走時保持兩肩等高、在同一水平線。家屬注意觀察與提醒患兒保持正確的姿勢。坐位訓(xùn)練：兩腳平踏地面，背部緊靠椅背，臀部坐滿整個椅面；站立訓(xùn)練：靠墻站立，雙肩及髖部緊貼墻壁，挺胸收腹，保持雙肩等高水平。

5 出院前護(hù)理

出院前護(hù)理主要包括切口愈合狀況評估、出院帶藥準(zhǔn)備與發(fā)放、進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量評估（SRS-22，EOSQ）等。此外，需對患兒照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)能力評估與指導(dǎo)，充分了解其心理社會情況，重點(diǎn)就出院后的切口護(hù)理、日?；顒?、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、保護(hù)性支具使用、隨訪復(fù)查的相關(guān)事項(xiàng)等進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少照護(hù)者的心理壓力，提升照護(hù)質(zhì)量。

6 出院后護(hù)理

6.1 隨訪管理

患兒出院后使用電話或者微信等通信工具進(jìn)行線上隨訪，對患兒病情包括切口恢復(fù)、營養(yǎng)狀態(tài)、支具使用、功能恢復(fù)等進(jìn)行了解并予以指導(dǎo)；確定線下隨訪復(fù)查時間，督促患兒按醫(yī)囑進(jìn)行門診隨訪，如術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年等。

6.2 綠色通道的建立與使用

針對出現(xiàn)并發(fā)癥及需要再次住院的患兒，與醫(yī)師、門診部及急診部充分協(xié)調(diào)構(gòu)建綠色通道，對于出現(xiàn)相應(yīng)情況的患兒啟動綠色通道及時進(jìn)行治療。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突

附：《半椎體所致早發(fā)先天性脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期護(hù)理中國專家共識》專家組成員

執(zhí)筆專家

楊 瑩 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

牽頭專家

陳亞萍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

專家組成員（以姓名漢語拼音為序）

陳亞萍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

陳佳麗 四川大學(xué)華西醫(yī)院

陳正香 南京鼓樓醫(yī)院

高 遠(yuǎn) 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

高 娜 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

黃 潔 北京積水潭醫(yī)院

魯雪梅 北京積水潭醫(yī)院

劉 爽 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

李宇璇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

李寶麗 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

李 芳 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

寧 寧 四川大學(xué)華西醫(yī)院

蘇曉靜 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

史曉娟 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

魏 楠 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

王文麗 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

王 霞 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

許蕊鳳 北京大學(xué)第三醫(yī)院

肖 萍 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

閆桂虹 天津醫(yī)院

楊 瑩 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

楊 旭 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

鄭金鳳 南京鼓樓醫(yī)院

朱 婷 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

張瑞英 廣東省人民醫(yī)院

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本共識僅包括基于專家臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的建議，不是制定醫(yī)療實(shí)踐決定的唯一準(zhǔn)則，不應(yīng)被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本共識的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。本共識不包含未表達(dá)或隱含的內(nèi)容，同時也不保證適用于各種特殊目的。所涉及內(nèi)容不承擔(dān)醫(yī)患雙方及任何第三方依據(jù)本共識制定及履行過程中的任何決定所產(chǎn)生的任何損失的賠償責(zé)任。本共識也不賦予醫(yī)患雙方依據(jù)本共識提供的醫(yī)療建議所引發(fā)的使用者與患者或使用者與任何其他人構(gòu)成醫(yī)患法律糾紛處理的法律地位。