李明，趙立明，張浩軍，劉華，狄正林

脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy,HTO）是治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形的重要外科手段，在年輕患者甚至中老年患者中獲得了良好的臨床和影像學結果[1]。HTO 通過改變膝關節(jié)冠狀面力線來緩解內(nèi)側間室壓力，促進軟骨修復和改善臨床癥狀。常用的HTO術式包括外側閉合楔HTO和內(nèi)側開放楔HTO（open wedge HTO,OWHTO）。OWHTO 因操作簡單、安全和并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應用。然而，已有生物力學研究報道證實，OWHTO會引起前方的髕股關節(jié)生物力學環(huán)境發(fā)生不利變化[2]。臨床研究報道也指出OWHTO 術后會并發(fā)不同程度的髕骨高度下降、髕骨外傾和外移[3-6]。髕骨位置的變化可能會影響髕骨的運動軌跡，進而影響髕股關節(jié)的功能[7]。因此，為了減輕OWHTO 對髕股關節(jié)的不利影響，尤其是對合并膝前痛、髕股關節(jié)骨關節(jié)炎或髕股外側高壓征的患者采取一些處理措施是很有必要的。

關節(jié)鏡下髕股外側支持帶松解術（lateral retinacular release,LRR）通過松解髕股關節(jié)外側關節(jié)囊和外側支持帶淺層和深層，從而有效緩解髕股關節(jié)壓力，是解決髕股關節(jié)問題的常用技術手段[8]，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。OWHTO 聯(lián)合關節(jié)鏡下LRR 可能會改善髕股關節(jié)生物力學，從而改善臨床結果和患者滿意度，但相關的臨床報道較少。本回顧性病例研究將術前合并膝前痛或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎患者作為研究對象，分析患者的手術資料和放射學參數(shù)。研究目的：①探討OWHTO 聯(lián)合LRR 手術前后髕骨高度、髕骨外傾和外移的變化情況；②評估手術前后髕股關節(jié)骨關節(jié)炎有無進展性改變；③探討同期關節(jié)鏡下LRR的有效性和適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有癥狀的膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎或創(chuàng)傷性關節(jié)炎合并關節(jié)外的內(nèi)翻畸形；②膝前痛合并髕股關節(jié)骨關節(jié)炎，Kellgren-Lawrence（KL）[9]分級≥Ⅱ級；③關節(jié)鏡下見髕股關節(jié)軟骨損傷（圖1A）；④術前影像見髕股外側高壓征（圖1B）；⑤保守治療3個月以上無效，行OWHTO聯(lián)合LRR治療者。

圖1 關節(jié)鏡及MRI顯示損傷的軟骨

排除標準：①隨訪時間＜6 個月的患者；②影像資料不全者；③髕股關節(jié)骨關節(jié)炎KL分級0級、Ⅰ級或未行LRR 者；④行脛骨結節(jié)遠端截骨術者；⑤有關節(jié)感染史者；⑥合并膝關節(jié)外側間室骨關節(jié)炎者；⑦術前影像見髕骨內(nèi)傾內(nèi)斜。

回顧分析2016 年9 月至2021 年5 月收治的49 例膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎患者，根據(jù)納入與排除標準，最終納入31例患者（31膝），其中男8例，女23例；年齡39～71 歲，平均（56.9±7.9）歲；病程1.5～38 個月，平均（13.4±7.4）個月。體重指數(shù)18.4～31.5 kg/m2，平均（22.9±3.6）kg/m2。KL 分級：Ⅱ級12 膝、Ⅲ級15膝、Ⅳ級4 膝。29 例診斷為內(nèi)側間室骨關節(jié)炎，其中23例合并內(nèi)側半月板撕裂或外突，3例合并股骨內(nèi)側髁骨壞死，3 例合并股骨內(nèi)髁軟骨缺損。另外2 例診斷為創(chuàng)傷后關節(jié)炎。

本研究已通過寧波市第六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2017009），并豁免患者知情同意。

1.2 手術方法

手術均由同一高年資醫(yī)師參照經(jīng)典的OWHTO操作步驟完成術前計劃和截骨手術[10]。先在影像系統(tǒng)上測量內(nèi)翻角度并確定目標力線。目標力線的設定根據(jù)患膝病情確定，常用的位置是外側髁間棘尖。然后使用Miniarc 方法模擬糾正角度并計算撐開距離[11]。

全身麻醉后，患者取平臥位，術野常規(guī)消毒、鋪巾，患肢上止血帶備用。取患膝前方內(nèi)、外側膝眼處切口各約0.5 cm，進行關節(jié)鏡檢查，評估半月板、韌帶和關節(jié)軟骨。參照Migliorini 等[12]報道的方法進行LRR。先清理增生肥大的炎性滑膜組織和滑膜皺襞，從靠近髕骨外側緣的遠端延伸至近端進行LRR，松解的軟組織包括關節(jié)囊和支持帶的淺層和深層（圖2A、B）。當外側髕骨和滑車間的關節(jié)間隙呈對稱分布時，認為LRR 操作成功（圖2C、D）。完成關節(jié)鏡操作后關閉切口。

圖2 關節(jié)鏡下外側支持帶松解術

在小腿近端內(nèi)側中1/3處做縱行直切口，長6 cm，近端達關節(jié)間隙水平。暴露脛骨內(nèi)側近端和鵝足，遠端松解內(nèi)側副韌帶的淺表纖維。C 型臂X 線機輔助下，在鵝足上緣指向腓骨頭位置打入2枚平行克氏針，確定水平截骨面。與水平截骨面成110°夾角，在脛骨結節(jié)后方約1.5 cm 處確定上行截骨面。使用擺鋸和薄骨刀完成截骨術，保持外側皮質和外側關節(jié)囊鉸鏈完整。根據(jù)術前計劃和術中透視調整撐開距離和矯正角度至合適大小，將脛骨近端“T”形鎖定接骨板（山東威高醫(yī)療器械有限公司）插入脛骨后內(nèi)側形成的皮下隧道，并用8枚鎖定螺釘固定。再次透視確定下肢力線和接骨板位置滿意后，生理鹽水沖洗，逐層關閉切口并無菌敷料加壓包扎。術后常規(guī)給予抗凝、抗感染和抗炎鎮(zhèn)痛藥處理。

1.3 術后管理

麻醉消退后立即開始踝泵鍛煉，術后第1天允許使用雙拐輔助下部分負重行走，同時開始等長股四頭肌和直腿抬高等鍛煉。術后2 周至術后3 個月內(nèi)允許脫拐負重行走。

1.4 觀察指標

所有患者在術前和末次隨訪時接受雙下肢站立位全長、膝關節(jié)側位和髕骨軸位X 線檢查，通過測量和計算獲得相應的放射學參數(shù)。下肢力線評估：雙下肢站立位全長X 線片上測量股脛角（femoral tibial angle,FTA）、脛骨近端內(nèi)側角（medial proximal tibial angle,MPTA）和負重位力線（weight bearing line,WBL）百分比。FTA 為股骨頭中心與膝關節(jié)中心兩點連線和膝關節(jié)中心與踝關節(jié)中心兩點連線的夾角，精確到0.1°。MPTA 為脛骨內(nèi)外側平臺切線與膝關節(jié)中心和踝關節(jié)中心連線形成的內(nèi)側夾角，精確到0.1°。WBL 百分比是相對脛骨關節(jié)面水平定義的數(shù)值，用尺子測量脛骨平臺內(nèi)外側的寬度作分母，下肢力線與脛骨平臺內(nèi)外側邊緣連線交叉后的內(nèi)側部分（脛骨內(nèi)側緣為0，脛骨外側緣為100%）作分子。Caton-Deschamps（CD）指數(shù)：膝關節(jié)彎曲30°的站立側位X 線片上從髕骨關節(jié)面下端到脛骨前上角的距離與髕骨關節(jié)面長度的比值（圖3A）。Insall-Salvati（IS）指數(shù)：膝關節(jié)彎曲30°的站立側位X 線片上髕腱長度與髕骨的對角線長度的比值（圖3B）。髕骨外傾角（lateral patella tilt angle,LPTA）：髕骨軸位X 線片上髕骨最寬骨結構線與股骨髁前表面切線的夾角（圖3C）。髕骨外移（lateral patella shift,LPS）：髕骨軸位X 線片上外側股骨髁頂點與髕骨外側緣在股骨髁前表面切線上的垂直距離（圖3D）。

圖3 膝關節(jié)X線CD指數(shù)、IS指數(shù)、LPTA、LPS測量示意圖

采用KL 分級評價手術前后髕股關節(jié)骨關節(jié)炎進展情況。由2名關節(jié)外科醫(yī)師共同閱片決定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。FTA、MPTA、WBL 百分比、CD 指數(shù)、IS 指數(shù)、LPTA 和LPS為計量數(shù)據(jù)，經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。手術前后的KL 分級病例數(shù)采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

31例患者隨訪6～38個月，平均（13.7±10.0）個月。關節(jié)鏡下探查到內(nèi)側半月板后根撕裂17 例，嚴重復合撕裂9 例，后角放射狀撕裂3 例，后角水平撕裂2例，術中均予以半月板部分切除成形。9 例因內(nèi)側股骨髁軟骨缺損行微骨折術，7 例因內(nèi)側滑膜皺襞增生行滑膜清理術，6 例因髁間窩撞擊行髁間窩成形術。關節(jié)鏡和截骨手術順利，手術時間46～91 min，平均（56±13）min；出血量50～100 mL，平均（63±22）mL。無輸血病例。所有切口均Ⅰ期愈合，術后2周順利拆線。末次隨訪時所有病例均骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均（3.7±1.1）個月。

2.2 放射學結果

末次隨訪時FTA、MPTA、WBL 百分比、CD 指數(shù)、IS 指數(shù)、LPTA 和LPS 與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與術前相比，23 膝（74.19%）的CD 指數(shù)明顯變小，CD 指數(shù)平均值從0.96±0.16 下降到0.89±0.09。24 膝（77.42%）的IS 指數(shù)明顯變小，IS指數(shù)平均值從1.06±0.14下降到0.97±0.13。見表1。

表1 患者手術前后影像學指標比較（n=31,）

表1 患者手術前后影像學指標比較（n=31,）

2.3 KL分級結果

末次隨訪時2例患者的KL分級由術前的Ⅲ級降為Ⅱ級，但手術前后KL 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=15.000，P=0.091，表2）。

表2 患者手術前后Kellgren-Lawrence（KL）分級變化（31膝）

2.4 并發(fā)癥

所有患者未發(fā)生死亡、骨不愈合、血管神經(jīng)損傷、感染、深靜脈血栓、皮膚燒灼傷、內(nèi)側髕骨脫位等嚴重并發(fā)癥。1 例術中發(fā)生外側合頁骨折，延長負重時間后截骨處愈合良好。典型病例見圖4。

圖4 患者，男，63歲，右膝關節(jié)內(nèi)翻合并內(nèi)側骨關節(jié)炎，行開放楔脛骨高位截骨術聯(lián)合髕股外側支持帶松解術

3 討論

本研究利用CD 指數(shù)和IS 指數(shù)分析髕骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)23 膝（74.19%）的CD 指數(shù)和24 膝（77.42%）的IS 指數(shù)明顯變小。Amzallag 等[13]研究發(fā)現(xiàn)OWHTO 術后髕骨高度平均下降9%。Otsuki 等[3]發(fā)現(xiàn)OWHTO 校正角為1°時，CD 指數(shù)下降1.7%。這都表明OWHTO手術引起了髕骨高度降低，作者認為髕骨高度的改變與截骨手術本身有關。OWHTO 手術分為脛骨結節(jié)上行和下行截骨。脛骨結節(jié)上行截骨術中，楔形開口會將脛骨結節(jié)向遠側拉動，繼而引起髕骨向遠端移位，導致髕骨高度降低。其次，截骨位置緊鄰髕腱，術后可能形成髕腱瘢痕攣縮，也會引起髕骨高度下降。而髕骨高度降低會使膝關節(jié)力臂變短、活動范圍減小、伸展無力。雖然本研究觀察到髕骨高度有統(tǒng)計學意義的降低，但無患者主訴伸展無力或活動受限，這可能與髕骨降低的實際距離比較小有關。但需要引起格外重視的是OWHTO 術前就合并髕骨低位的患者。有研究建議，在髕骨低位的情況下，可行脛骨結節(jié)下行截骨[10,14]。脛骨結節(jié)下行截骨能維持伸膝裝置，可避免伸膝裝置的損傷和髕骨高度的改變。

回顧已有報道，OWHTO 對髕骨傾斜和移位的影響仍無一致意見。Bito 等[15]發(fā)現(xiàn)OWHTO 術后LPTA顯著減小，LPS則無顯著差異。Lee等[4]認為OWHTO術后LPTA 和LPS 并沒有改變。作者的另一項研究觀察了109 例單純OWHTO 患者的髕骨位置變化，發(fā)現(xiàn)OWHTO 會引起髕骨外傾，但對LPS 的影響不明顯[16]。理論上，OWHTO 的楔形開口也會引起髕骨的外傾和外移，繼而增加髕股關節(jié)外側關節(jié)面壓力，導致髕股關節(jié)骨關節(jié)炎和膝前痛。因此，作者認為OWHTO 術前就存在膝前痛合并髕股關節(jié)骨關節(jié)炎或髕股外側高壓征的患者需要引起臨床醫(yī)師的重視。針對此類患者，術中同期采取額外的處理措施是必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)OWHTO 聯(lián)合LRR 術后大多數(shù)患者的髕骨高度會降低，但髕骨的外傾和外移卻有減輕。另外，影像學結果顯示所有患者的髕股關節(jié)骨關節(jié)炎未出現(xiàn)進展性改變，相反，2 例患者的KL 分級由Ⅲ級降為Ⅱ級，所有患者手術前后KL 分級比較差異也無統(tǒng)計學意義，表明OWHTO 同期的LRR 發(fā)揮了積極作用，可能有效改善了髕股關節(jié)的對合關系。Saito 等[17]和Christodoulou 等[18]報 道LRR 可以改善 截骨術后髕股關節(jié)對線、活動范圍和臨床評分。但其截骨術式是閉合楔形截骨術。Murayama等[19]也報道OWHTO 聯(lián)合LRR 組患者的髕骨外傾和外移明顯減輕。但該項研究未將膝前痛或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎患者納入，并且兩組患者的手術不是由同一主刀醫(yī)師完成，這些缺陷都可能會影響研究結果。作者認為關節(jié)鏡下LRR 通過松解髕股關節(jié)外側關節(jié)囊、支持帶的淺層和深層減輕了外側髕股關節(jié)面的壓力，一定程度上改善了髕股關節(jié)的對合關系。Lattermann等[20]應用LRR 治療膝前痛發(fā)現(xiàn)76%患者取得了良好結果。Alemdaroglu等[21]應用LRR治療髕股關節(jié)骨關節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)術后2年內(nèi)患者疼痛和功能明顯改善。另外，生物力學研究表明LRR可以減輕髕骨外側面的壓力[22]，這為LRR 的應用提供了理論依據(jù)。因此，作者建議對術前膝前痛合并髕股關節(jié)骨關節(jié)炎或髕股外側高壓征的患者可考慮進行同期的關節(jié)鏡下LRR。

為了應對OWHTO 術后可能加重的髕骨外傾和外移，本研究將膝前痛合并髕股關節(jié)骨關節(jié)炎、髕股關節(jié)軟骨損傷或髕股外側高壓征作為同期LRR 的手術適應證。雖然本研究對象數(shù)量不多，但通過分析影像學指標仍然發(fā)現(xiàn)髕骨外傾和外移明顯改善。作者將上述結果歸因于LRR 緩解了髕股關節(jié)外側張力。已有明確的證據(jù)表明LRR 在與膝前痛相關的髕骨外傾增加如髕股外側高壓征中有良好的適應證[8,12]。另外，LRR 在復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的治療中取得了令人鼓舞的臨床效果[23]。但需要指出的是，LRR僅是一種緩解軟組織張力的方法，不能改變髕股關節(jié)骨性結構異常排列。對術前合并股骨扭轉或下肢外翻等骨性畸形的患者，單純LRR 不足以解決所有問題，可能需要聯(lián)合截骨手術進行治療。

本研究中所有接受LRR 的患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染、皮膚燒灼傷、內(nèi)側髕骨脫位等嚴重并發(fā)癥。文獻報道LRR 的主要并發(fā)癥是關節(jié)積血和內(nèi)側髕骨半脫位[24]，通常是術中止血不徹底或松解過度等醫(yī)源性原因引起的。為避免過度松解或松解不足，建議隨著松解的進行要屈伸膝關節(jié)數(shù)次，以確認松解后的髕骨與股骨滑車的對合關系是否有持續(xù)性改善。更罕見的并發(fā)癥包括局部疼痛綜合征、伸膝減弱、皮膚燒灼傷和髕骨缺血性壞死[24]。皮膚燒灼傷與關節(jié)鏡下射頻電刀的使用有關，而髕骨缺血性壞死可能與全膝關節(jié)置換術的內(nèi)側髕旁入路損傷了膝上外側動脈有關。相信隨著關節(jié)鏡技術的進步，LRR的適應證會越來越明確，并發(fā)癥的發(fā)生率也會更低。

本研究也有局限性：①本研究的目的是觀察OWHTO 聯(lián)合LRR 前后髕骨位置的改變，但未設置對照組，后期需要更多嚴格設計的隨機對照臨床研究；②本研究主要關注OWHTO術后半年以上的髕骨位置的變化，缺少中長期的隨訪結果，也就無法分析OWHTO 是否會增加遠期髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的風險；③本研究缺少關節(jié)鏡下的二次探查來直觀評估髕股關節(jié)軟骨或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的狀態(tài)。

4 結論

綜上所述，本研究表明同期關節(jié)鏡下LRR 對OWHTO 術后髕骨位置的變化有改善作用。術前膝前痛合并髕股關節(jié)骨關節(jié)炎或髕股外側高壓征的患者可考慮通過同期的關節(jié)鏡下LRR進行處理。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突