儲(chǔ)偉，丁莉莉，金慧莉

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科，上海 200120

胰十二指腸切除(pancreaticoduodenectomy，PD)術(shù)為胰腺炎、膽總管占位病變等胰腺、肝胰壺腹周圍疾病的常見術(shù)式，為目前臨床最復(fù)雜、涉及臟器最多、手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的普外科手術(shù)之一[1]。傳統(tǒng)開腹PD 術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、超聲刀、數(shù)字智能化系統(tǒng)等微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于肝膽胰外科手術(shù)中，PD 術(shù)式得到改進(jìn)，安全性顯著提高，死亡率顯著降低[2]。但由于術(shù)中涉及臟器種類較多、范圍較廣、吻合難度大故并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較大。胰瘺為PD術(shù)后主要并發(fā)癥之一，胰液流至腹腔可腐蝕腹腔臟器，還可為細(xì)菌增殖提供條件，增加術(shù)后感染和出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可繼發(fā)敗血癥導(dǎo)致死亡[3]。因此，本研究旨在分析PD 術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2022年3月期間于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科行PD術(shù)的110例患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院行PD 術(shù)，PD 術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前經(jīng)檢查懷疑為十二指腸惡性腫瘤、壺腹周圍癌、膽總管下段癌、胰頭癌、胰頭炎合并梗阻等；②臨床資料完整；③行腹腔鏡PD術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并胰腺手術(shù)史者；②既往有惡性腫瘤病史；③合并免疫缺陷疾病者；④PD術(shù)禁忌證：如胰頭癌已侵犯主要血管，癌癥已合并肝腎等其余器官轉(zhuǎn)移。(3)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：接受PD術(shù)3 d后吻合口依然可引流出液體，且液體經(jīng)檢測(cè)可見淀粉酶含量為正常血清水平的三倍以上，經(jīng)影像學(xué)檢查可見瘺管[4]。依據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)胰瘺，將術(shù)后7 d內(nèi)繼發(fā)胰瘺的32例患者納入胰瘺組，將術(shù)后未繼發(fā)胰瘺的78例患者納入無(wú)胰瘺組。胰瘺組患者病變位于胰腺患者的比例高于非胰瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

觀察指標(biāo)年齡(歲)性別分類t/χ2值0.680 0.174男女 有無(wú)是否胰瘺組(n=32)61.28±15.67 20(62.50)12(37.50)367.42±53.84 5(15.63)27(84.38)7(21.88)25(78.12)10(31.25)22(68.75)27(84.37)5(15.63)非胰瘺組(n=78)59.12±14.92 52(66.67)26(33.33)371.45±42.39 16(20.51)62(79.49)21(26.92)57(73.08)41(52.56)37(47.44)63(80.77)15(19.23)P值0.498 0.676手術(shù)時(shí)間(min)既往糖尿病史0.418 0.351 0.677 0.554既往肝炎病史0.305 0.581病變位置4.145 0.042吻合方式非胰腺胰腺黏膜端側(cè)吻合端端套入式吻合0.198 0.656

1.2 手術(shù)方法 所有患者均給予腹腔鏡下PD術(shù)，術(shù)前完善血常規(guī)、CT等相關(guān)檢查，合并梗阻性黃疸的患者需接受減黃治療，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，統(tǒng)一采取靜脈全麻，全麻生效后留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，建立氣腹后先放置入腹腔鏡，于患者肚臍下方做一12 mm切口，置入12 mm 管狀通道(Trocar)，腹腔鏡從此處置入，另做兩個(gè)操作孔，切口分別位于右鎖骨中線與肚臍水平線交點(diǎn)的上方2 cm處、右側(cè)腋前線與肋骨下緣交點(diǎn)下1 cm處，分別置入10 mm和12 mm Trocar，于腹腔鏡下進(jìn)行探測(cè)腹腔，根據(jù)探查及術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，使用超聲刀顯露胰腺表面，暴露腸系膜上靜脈，離斷相關(guān)韌帶，切斷空腸，切除遠(yuǎn)端胃、胰腺、膽囊，離斷肝總管，切除膽囊，過(guò)程中注意結(jié)扎肝總動(dòng)脈等血管，清掃淋巴結(jié)，切除完畢后沖洗腹腔，重新建立氣腹進(jìn)行常規(guī)消化道重建，于膽管-腸管吻合后方、胰腸吻合前方放置引流管并固定，撤出腹腔鏡等設(shè)備后逐層關(guān)閉腹腔完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)影像學(xué)表現(xiàn)：行腹部B超(品牌：貝爾斯；型號(hào)：BLA-860)檢測(cè)腹部總脂肪、腹壁脂肪。行CT(品牌：飛利浦；型號(hào)Brilliance)檢查胰管直徑，術(shù)中具有豐富經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科臨床醫(yī)生結(jié)合術(shù)中觀察情況及CT檢測(cè)結(jié)果評(píng)估胰腺質(zhì)地。比較兩組患者腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質(zhì)地。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抽取患者術(shù)前3 d時(shí)空腹的外周血液，經(jīng)離心后收集上層清液，采用J-G 法檢測(cè)血清總膽紅素(TBiL)水平，采用BCG法檢測(cè)白蛋白(Alb)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)術(shù)前降鈣素原(PCT)。比較兩組患者的術(shù)前TBiL、Alb、PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件Logistic多元逐步回歸分析PD術(shù)后胰瘺的相關(guān)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)比較 胰瘺組患者的腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺軟質(zhì)地比例明顯高于非胰瘺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of the imaging findings between the two groups[n(%),±s]

表2 兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of the imaging findings between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)腹部總脂肪(cm2)腹壁脂肪(cm2)胰腺質(zhì)地硬軟胰瘺組非胰瘺組t/χ2值P值32 78 305.28±69.12 224.13±65.29 5.821 0.001 131.28±30.79 81.26±20.56 9.950 0.001 4(12.50)48(48.72)28(87.50)30(51.28)12.610 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 胰瘺組患者的術(shù)前TBiL、術(shù)前PCT 水平明顯高于非胰瘺組，術(shù)前Alb 水平明顯低于非胰瘺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of laboratory test indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者的術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of laboratory test indexes between the two groups(±s)

組別胰瘺組非胰瘺組t值P值32 78 189.57±16.12 166.38±27.23 4.498 0.001 29.05±3.14 35.65±2.97 10.411 0.001 3.14±3.14 1.71±0.52 10.257 0.001例數(shù)術(shù)前TBiL(μmol/L)術(shù)前Alb(g/L)術(shù)前PCT(ng/mL)

2.3 導(dǎo)致PD 術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素 經(jīng)非條件Logistic 多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，病變位置、腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質(zhì)地、術(shù)前TBiL，PCT 水平均為導(dǎo)致PD 術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而術(shù)前Alb為PD術(shù)后胰瘺的保護(hù)因素(P＜0.05)，見表4。

表4 導(dǎo)致PD術(shù)后胰瘺因素的非條件Logistic多元逐步回歸分析Table 4 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of factors leading to pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

2.4 腹部總脂肪、腹壁脂肪、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)術(shù)后胰瘺的預(yù)測(cè)效能 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，腹部總脂肪、腹壁脂肪、術(shù)前TBiL、術(shù)前Alb、術(shù)前PCT對(duì)PD術(shù)后胰瘺的預(yù)測(cè)效能良好(P＜0.05)，對(duì)應(yīng)的Cut-off值分別為＞233.96 cm2、＞121.79 cm2、＞173.7 μmol/L、≤32.70 g/L、＞3.17 ng/mL，見圖1、表5。

圖1 ROC曲線Figure 1 ROC curves

表5 ROC曲線參數(shù)Table 5 ROC curve parameters

3 討論

PD 術(shù)中切除范圍廣泛，術(shù)后需進(jìn)行消化道重建，要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技術(shù)，為最復(fù)雜和難度最高的外科手術(shù)之一。但大量研究已證實(shí)其近遠(yuǎn)期療效良好，故PD為目前臨床胰腺、肝胰壺腹周圍疾病的首選術(shù)式[5]。術(shù)后胰瘺為PD 術(shù)后常見并發(fā)癥，分析PD 術(shù)后并發(fā)胰瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素為臨床研究熱點(diǎn)。

既往研究顯示，肥胖與高血脂等多種慢性疾病、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)[6]。羅海峰等[7]研究結(jié)果提示BMI≥28 kg/m2的PD患者術(shù)后并發(fā)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較大。而PD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生與胰腺壞死、胰液引流不暢等原因相關(guān)，故現(xiàn)認(rèn)為患者胰腺基本情況也可成為PD 術(shù)后并發(fā)胰瘺的危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果顯示當(dāng)PD 患者腹部總脂肪＞233.96 cm2、腹壁脂肪＞121.79 cm2時(shí)，術(shù)前可并發(fā)胰瘺，上述腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質(zhì)地、病變是否位于胰腺與PD患者術(shù)前胰瘺的發(fā)生明顯相關(guān)，這表明腹部脂肪堆積較多、病變位于胰腺且胰腺質(zhì)地更軟的PD患者術(shù)后并發(fā)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，與既往研究結(jié)果類似[9]。分析其原因?yàn)椋?1)PD 術(shù)的切口位于腹部，腹部脂肪過(guò)度堆積可影響手術(shù)視野，增加腹腔探查難度，影響手術(shù)操作，且腹部脂肪層厚的患者難以完成術(shù)中脂肪分離。(2)病變位于胰腺則術(shù)中對(duì)胰腺的損傷更大，故術(shù)后并發(fā)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)腹部脂肪堆積可導(dǎo)致胰腺脂肪浸潤(rùn)，脂肪過(guò)度浸潤(rùn)可導(dǎo)致胰腺質(zhì)地較軟，而軟質(zhì)地胰腺通常伴隨小直徑胰管，可增加術(shù)中胰管吻合難度，增加術(shù)中胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)軟質(zhì)地胰腺腺泡數(shù)量較硬質(zhì)地胰腺多，其外分泌功能保存良好，可促進(jìn)腐蝕性酶的分泌，增加胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。但由于現(xiàn)今多為腹腔鏡PD術(shù)，術(shù)中無(wú)法直接接觸胰腺，胰腺軟硬程度僅能在腹腔鏡下觀察胰腺形態(tài)等進(jìn)行主觀評(píng)估，且胰腺質(zhì)地軟硬缺乏統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，故其精確性有待考證。

患者基礎(chǔ)身體狀況、組織愈合能力、機(jī)體炎癥水平同樣為增加其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，患者基礎(chǔ)生理狀況欠佳，免疫功能下降、體內(nèi)炎癥因子過(guò)度表達(dá)均可導(dǎo)致組織愈合緩慢，增加胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前TBiL＞173.7 μmol/L、術(shù)前Alb≤32.70 g/L、術(shù)前PCT＞3.17 ng/mL 均可提示患者存在術(shù)前并發(fā)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，這表明術(shù)前TBiL、Alb、PCT均為導(dǎo)致PD患者并發(fā)胰瘺的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果類似[11]。分析其原因?yàn)椋?1)術(shù)前TBiL水平過(guò)高可提示患者肝功能損傷嚴(yán)重，肝功能障礙可導(dǎo)致患者凝血因子低表達(dá)，凝血功能下降，增加術(shù)中止血和吻合難度，增加術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且肝功能損傷可影響膽汁的正常排泄，誘發(fā)膽道感染，增加術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。(2)Alb 為刺激組織修復(fù)、愈合的重要物質(zhì)，Alb可通過(guò)調(diào)節(jié)膠體滲透壓維持細(xì)胞膜通透性，若術(shù)中Alb 水平低下可導(dǎo)致吻合口局部水腫，還可延緩吻合口愈合，增加胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。(3)血清PCT 升高可提示機(jī)體存在炎癥、感染，炎癥刺激可導(dǎo)致炎性分泌物聚集，不僅可導(dǎo)致膠原過(guò)度溶解，還可局部細(xì)胞組織萎縮，阻礙吻合口愈合，增加胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，胰腺質(zhì)地、病變位置、腹部總脂肪、腹壁脂肪、術(shù)前TBiL、術(shù)前Alb、術(shù)前PCT均為導(dǎo)致PD患者術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)給予高度重視。