祝青 劉小娜 張慧 宦媛媛

隨著我國工業(yè)化和現(xiàn)代化進(jìn)程,交通和工業(yè)事故所致創(chuàng)傷逐年增加[1]。頜面創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷類型,約占全身傷的10%～20%[2]。頜面創(chuàng)傷容易引起面部功能障礙,同時頜面手術(shù)難度大,術(shù)后常留下瘢痕,影響容貌美觀,給患者帶來沉重心理壓力[3]。病恥感是指個體因罹患疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗(yàn),表現(xiàn)為因患病而感到標(biāo)簽化和污名化[4]。頜面創(chuàng)傷患者存在不同程度病恥感,進(jìn)而引起社交隔離、高度抑郁、家庭關(guān)系惡化等一系列社會心理問題,嚴(yán)重影響患者身心健康。心理彈性是指個體面對逆境或壓力性事件時依然能夠積極面對并能良好適應(yīng)的能力[6]。研究表明,頜面創(chuàng)傷患者常因容貌問題被孤立或歧視,使其心理彈性處于較低水平,加重了病恥感體驗(yàn)[5,7,8]。時間觀療法(time perspective therapy,TPT)認(rèn)為情感、思維和行為都在個體心理時間段進(jìn)行的,利用時間觀的特點(diǎn)和方法可以對精神障礙患者進(jìn)行針對性心理康復(fù)治療[9]。目前,時間觀療法已應(yīng)用于創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙、躁狂癥、抑郁癥等患者的心理康復(fù)[10,11]。因此,本研究將時間觀療法應(yīng)用于頜面創(chuàng)傷患者,探討對病恥感和心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以病恥感測評工具:社會影響量表(social impact scale,SIS)評分作為主要終點(diǎn)指標(biāo)。假設(shè)2組樣本量相等,按照2組均數(shù)的樣本含量估算公式:n1=n2=2×[(tα+tβ)S/δ]2,S為總體標(biāo)準(zhǔn)差估計值,δ為兩均數(shù)的差值。選取20例頜面創(chuàng)傷患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示試驗(yàn)組SIS評分為(44.71±5.87)分,對照組SIS評分為(50.48±5.32)分。代入上述公式,計算每組樣本量37例。加上15%失訪率,最終每組增加至43例,總樣本量86例。便利選取2021年1月至2022年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的86例頜面創(chuàng)傷患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組,每組43例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,男女不限;②經(jīng)檢查確診為頜面部創(chuàng)傷;③SIS評分≥48分,即患者存在中度以上病恥感;④有正常閱讀理解和語言交流能力,能夠獨(dú)立或在指導(dǎo)下填寫問卷;⑤自愿參加本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并頜面惡性腫瘤;②伴有身體其他部位傷殘;③近6個月內(nèi)經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件,如離異、親人去世等;④合并嚴(yán)重精神疾患。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn):主動要求退出或失訪。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均實(shí)施頜面部創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)并給予常規(guī)護(hù)理。①圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前給予止血、清創(chuàng)、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護(hù)理,介紹創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)的目的、效果及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),同時給予飲食、沐浴、運(yùn)動指導(dǎo)。向患者介紹創(chuàng)傷可能對容貌的影響,鼓勵患者以積極心態(tài)面容貌改變。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征,積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。②院外護(hù)理。出院前為患者建立隨訪病歷。出院第1個月每2周電話隨訪1次,第2～3個月每月電話隨訪1次,了解患者傷口及周圍皮膚恢復(fù)情況、睡眠情況以及心理狀態(tài),及時解答患者提出的相關(guān)問題,囑患者定期返院復(fù)查。

1.3.2 對照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù):①識別不良情緒。引導(dǎo)患者講述創(chuàng)傷給自己帶來的形象改變,鼓勵患者通過角色互換、情感宣泄等方式抒發(fā)不良情緒。②正念放松。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念放松訓(xùn)練:緩解不良情緒和轉(zhuǎn)移注意力。告知患者當(dāng)受到不良情緒感染時,可通過正念放松訓(xùn)練進(jìn)行疏導(dǎo)。③認(rèn)知重建。向患者介紹頜面創(chuàng)傷的手術(shù)治療方案及成功病例,提高治療信心。④榜樣力量。邀請外觀恢復(fù)較好的患者分享自己的治療經(jīng)歷和應(yīng)對病恥感的經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者面對未來生活的信心。⑤情感支持。鼓勵患者主動與病友或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流,減輕其孤獨(dú)感。⑥家庭支持?；貞浖彝ピ?jīng)給予自己的幫助,讓患者感受到來自家庭的支持和關(guān)愛。幫助患者制訂一個可實(shí)現(xiàn)的“愿望清單”,積極邁出第一步。認(rèn)知行為干預(yù)1次/周,共6次,30～45 min/次?；颊叱鲈汉蟮?周進(jìn)行首次干預(yù),此后每周返院干預(yù)1次。

1.3.3 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施時間觀療法,①組建干預(yù)小組。共5名成員,包括1名口腔頜面外科主治醫(yī)師,3名病區(qū)護(hù)士和1名心理咨詢師。時間觀療法主要由心理咨詢師實(shí)施,病區(qū)護(hù)士協(xié)助;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情咨詢、并發(fā)癥處理;病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)量表發(fā)放、資料收集。②制訂干預(yù)方案。正式干預(yù)前,病區(qū)護(hù)士首先向患者發(fā)放津巴多時間觀量表[12](Zimbardo time perpective inventory,ZTPI),評估患者時間觀的類型特點(diǎn)和存在的問題。本研究針對患者存在的時間觀問題,在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢的基礎(chǔ)上初步形成時間觀療法干預(yù)方案,再通過預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步完善方案。③實(shí)施干預(yù)。患者出院后第1周首次干預(yù),此后1次/周,共6次,30～45 min/次。干預(yù)前1 d,與患者電話預(yù)約返院參加干預(yù)。研究小組提前熟悉患者診療情況、心理狀態(tài)和(或)上次干預(yù)記錄。干預(yù)過程中保持同理心,對患者描述的困境予以共情;當(dāng)出現(xiàn)情緒劇烈波動情況,如哭泣、憤怒時,及時轉(zhuǎn)移話題或進(jìn)行放松訓(xùn)練,必要時需中止干預(yù)。見表1。

表1 時間觀療法干預(yù)方案內(nèi)容

1.4 評價工具 (1)病恥感:采用中文版社會影響量表(SIS)[13],有社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會隔離、內(nèi)在羞恥感等4個維度,對應(yīng)24個條目。每個條目按4級評分法逆向評分,1分代表“極為同意”,2分代表“同意”,3分代表“不同意”,4分代表“極不同意”。各維度評分相加為SIS總分(24～96分),得分越高代表病恥感水平越高。按照SIS得分標(biāo)準(zhǔn),24～47分為輕度,48～71分為中度,72～96分為重度。本研究SIS在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為0.897,結(jié)構(gòu)效度為0.781。(2)心理彈性:采用中文版心理彈性量表(CD-RISC)[14],包括堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)等3個維度,對應(yīng)25個條目。每個條目按5級評分法,0分代表“完全不是這樣”,1分代表“很少這樣”,2分代表“有時這樣”,3分代表“經(jīng)常這樣”,4分代表“幾乎總是這樣”。各維度得分相加為心理彈性總分(0～100分),得分越高代表心理彈性水平越好。本研究CD-RISC在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為 0.783,2周后重測信度為0.881。

1.5 資料收集 由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的2名病區(qū)護(hù)士對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。分別于干預(yù)前和干預(yù)6周后,采用面對面的方式向患者發(fā)放問卷,填寫時間控制在20～30 min。對患者提出的疑問采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋,填寫完畢現(xiàn)場回收,檢查問卷質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 干預(yù)過程中試驗(yàn)組2例退出,1例失訪;對照組退出1例失訪。2組患者性別比、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.2 2組病恥感比較 干預(yù)前2組SIS評分和差異(P>0.05)。干預(yù)后2組SIS評分均較干預(yù)前降低(P<0.05),且試驗(yàn)組社會排斥、羞恥感、社會隔離等維度評分和SIS總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SIS評分比較 分,

2.3 2組心理彈性比較 干預(yù)前2組CD-RISC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組CD-RISC各維度評分和總分高于干預(yù)前(P<0.05),均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者CD-RISC評分比較 分,

3 討論

3.1 時間觀療法可降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組SIS評分明顯高于對照組,說明時間觀療法可有效降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感水平。分析可能與以下原因有關(guān):(1)頜面創(chuàng)傷后,患者外觀發(fā)生了變化,同時部分患者存在語言不清、發(fā)音困難等問題,造成患者出現(xiàn)社會排斥心理[15]。時間觀療法促進(jìn)患者增加親社會行為,如參加家庭聚會、集體鍛煉等,引導(dǎo)患者摒棄現(xiàn)有消極時間觀,重新建立對現(xiàn)在更加滿足地積極時間觀,讓其逐漸接受并融入社會。(2)在日常生活中,大眾往往對相貌存在刻板印象,外界異樣目光使得頜面創(chuàng)傷患者內(nèi)心異常敏感,抵觸和回避與他人交流,導(dǎo)致羞恥感增強(qiáng)[16]。時間觀療法通過引導(dǎo)患者回憶過去生活中美好和幸福的時光,在重溫幸福地時光里逐漸淡化或消退恥辱感。鄭子月等[17]結(jié)果顯示試驗(yàn)組焦慮抑郁和內(nèi)在恥辱感得分均明顯低于對照組,證實(shí)時間觀療法可減輕患者焦慮、抑郁和恥辱感等不良情緒。(3)頜面創(chuàng)傷患者一旦出現(xiàn)面容塌陷或瘢痕等現(xiàn)象,可直接暴露在他人面前,容易導(dǎo)致患者喪失社會地位、挫傷自尊心和貶低自我價值,進(jìn)而造成社會隔離[18]。時間觀療法在“超越未來時間觀”中,引導(dǎo)患者意識到區(qū)分自己和問題,從正面角度看待自己和問題,并引導(dǎo)患者在積極情緒的氛圍中改變消極自我定義。但是本研究中2組經(jīng)濟(jì)歧視維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是因?yàn)楸狙芯績H隨訪了6周,在創(chuàng)傷早期,患者注意力主要集中于創(chuàng)傷和外觀,尚未過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)狀況。

3.2 時間觀療法可提高頜面創(chuàng)傷患者心理彈性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前2組患者CD-RISC評分分別為(47.18±6.03)分和(48.17±6.34)分,低于朱偉[19]報道,提示頜面創(chuàng)傷患者心理彈性處于較低水平,需進(jìn)一步提高。此外,接受時間觀療法的試驗(yàn)組CD-RISC各維度評分及總分均明顯高于對照組,說明時間觀療法可提高患者心理彈性水平,與丁鳳嬌等[20]報道結(jié)論一致。心理彈性作為保護(hù)性心理資源,當(dāng)面臨突發(fā)或創(chuàng)傷性事件時,可以通過提高韌性和積極性來改善對環(huán)境的適應(yīng)能力。Jankowski等[21,22]證實(shí),對創(chuàng)傷后患者實(shí)施時間觀療法,能促進(jìn)患者識別和掌握自我情緒,及時調(diào)整心態(tài),以適應(yīng)突發(fā)創(chuàng)傷帶來的不穩(wěn)定情緒,增強(qiáng)克服疾病困擾的信心。與本研究結(jié)論一致。

對頜面創(chuàng)傷患者實(shí)施時間觀療法,能激發(fā)其積極心理轉(zhuǎn)變,降低病恥感和提高心理彈性水平。