麻銀萍,王艷麗,黃 培

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中是由年齡過大、吸煙酗酒、相關(guān)腦血管疾病史等原因所引發(fā)的腦血管破裂或阻塞的急性腦損傷,以頭痛頭暈、意識(shí)障礙、肢體偏癱等癥狀為主要臨床表現(xiàn),而受上述癥狀影響,多數(shù)患者會(huì)伴有一定程度的吞咽功能障礙[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者1242萬例,自2019年起平均每年新發(fā)347萬,60%以上的患者存在吞咽功能障礙[2]。既往研究指出,吞咽困難產(chǎn)生的嗆咳會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致食物或水誤吸進(jìn)入氣管造成吸入性肺炎,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染或窒息等不良影響,而科學(xué)的臨床介入是改善患者預(yù)后的重要途徑之一[3]。目前,常規(guī)的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容主要通過電話隨訪了解患者病情狀態(tài),但相對(duì)缺乏院后干預(yù)措施,從而嚴(yán)重限制臨床治療效果。團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式主要是以團(tuán)隊(duì)的形式為患者提供院后護(hù)理服務(wù),其主張發(fā)揮各團(tuán)隊(duì)成員的崗位職責(zé),強(qiáng)調(diào)協(xié)同工作,并以促進(jìn)患者快速康復(fù)為最終目的,目前該模式已被廣泛應(yīng)用于各類心腦血管手術(shù)患者中[4]。2020年1月1日～2022年3月1日,我們對(duì)收治的100例腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理,旨在明確團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理對(duì)該類患者的作用影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。待患者各項(xiàng)生理體征符合出院標(biāo)準(zhǔn)后,責(zé)任護(hù)士需及時(shí)為其辦理出院手續(xù),經(jīng)患者同意后,保存患者基礎(chǔ)信息如姓名、年齡、當(dāng)前身體狀態(tài)、復(fù)查時(shí)間等,建立電子檔案,并上傳至本院醫(yī)療信息保存系統(tǒng)便于查詢;同時(shí)囑患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)如禁煙酒、每日少量多餐、以流質(zhì)食物為主,同時(shí)指導(dǎo)患者如何開展吞咽功能訓(xùn)練如每日張口、閉口活動(dòng),待兩頰充滿空氣后鼓腮,并緩慢吐出,反復(fù)5次為1組,每日早晚各1組;開展伸舌訓(xùn)練如前伸舌頭、左右擺動(dòng),以抵到口角為宜,而后上下唇舔舐,20次/d。保存患者電話、微信等聯(lián)系方式,每間隔7 d進(jìn)行1次電話隨訪,了解患者個(gè)體情況,耐心解答內(nèi)心疑問,并為其提供合理化建議;囑患者按時(shí)用藥及復(fù)查時(shí)間,若患者出現(xiàn)其他反應(yīng),需告知患者及家屬及時(shí)返院治療,本次隨訪時(shí)間1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理,隨訪周期1個(gè)月,具體內(nèi)容如下。①成立團(tuán)隊(duì)小組:首先成立團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理小組,小組組長(zhǎng)由主治醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)共同擔(dān)任,小組成員包括責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師,小組成員全部執(zhí)有專業(yè)資格證書,同時(shí)已接受并通過延續(xù)性護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)與考核。②院前護(hù)理工作安排:患者出院前一小時(shí),由小組組長(zhǎng)根據(jù)不同小組成員的崗位職責(zé),利用微信建立獨(dú)立微信群,并進(jìn)行二次核對(duì),確保該組患者全部處于微信群中;同時(shí)合理安排并由小組成員根據(jù)自己的工作內(nèi)容修改群昵稱,如責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)日常管理群、康復(fù)師負(fù)責(zé)訓(xùn)練康復(fù)群、營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食規(guī)劃群、心理咨詢師負(fù)責(zé)溝通交流群。③院后護(hù)理內(nèi)容:a.責(zé)任護(hù)士。負(fù)責(zé)每日推送由組長(zhǎng)編寫的腦卒中與吞咽功能障礙疾病基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)藥物用量及日常防護(hù)方法等健康內(nèi)容,采用文字、視頻、圖片等形式,院后每間隔5 d更新1次,另間隔15 d開展1次規(guī)范化培訓(xùn),對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行全面分析與二次講解,講解完成后隨堂考核,強(qiáng)化患者個(gè)體認(rèn)知。b.康復(fù)師。全面指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練內(nèi)容,方法為緊閉雙唇,盡量用鼻吸氣后用口呼氣,呼氣時(shí)將口收攏為吹口哨狀,緩慢呼氣;吸氣和呼氣時(shí)間比例為1∶2,直至達(dá)到1∶4,訓(xùn)練成效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為能夠?qū)?5 cm以外的蠟燭火苗吹至傾斜,同時(shí)向患者詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)際性與重要性,并采用視頻的方式對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。c.營(yíng)養(yǎng)師。負(fù)責(zé)患者的日常飲食規(guī)范,結(jié)合不同患者實(shí)際情況,為其制訂適合自身的飲食方案,并囑家屬嚴(yán)格控制進(jìn)食速度與進(jìn)食量,遵循少量多餐的原則。d.心理咨詢師。每間隔7 d與患者進(jìn)行1次視頻連線,通過溝通交流了解患者情緒變化,針對(duì)存在負(fù)性情緒者,通過詢問其主觀感受,引導(dǎo)主動(dòng)訴說精神訴求;同時(shí)告知患者當(dāng)前狀態(tài),耐心解答患者及家屬內(nèi)心疑問,向其分享其他恢復(fù)良好者的當(dāng)前生活狀態(tài),培養(yǎng)康復(fù)信心。e.討論會(huì)。在患者出院30 d,由組長(zhǎng)組織1次病友討論會(huì),小組成員全部參與,會(huì)議時(shí)間2 h,由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持講解。會(huì)議期間由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整理統(tǒng)計(jì)近1個(gè)月內(nèi)病情控制良好者,樹立優(yōu)秀治療典型,安排表現(xiàn)良好者向其他患友詳細(xì)介紹積極參與治療的效果,組長(zhǎng)予以鼓勵(lì)表揚(yáng),會(huì)議結(jié)束前20 min,允許患者進(jìn)行1次10 min的病情討論,最后10 min由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)總結(jié)本次會(huì)議內(nèi)容的完成情況,并予以全部成員肯定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能等級(jí) 于患者出院30 d后,通過跟蹤回訪使用洼田飲水試驗(yàn)(WST)[7]評(píng)價(jià)兩組吞咽功能等級(jí),該方式是由日本學(xué)者洼田俊夫首次提出,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí):5 s內(nèi)將30 ml的水一次飲完,無嗆咳情況;Ⅱ級(jí):5 s內(nèi)將30 ml水一次飲完,但出現(xiàn)嗆咳情況,或5s以上將30 ml水分2 次飲完,但無嗆咳;Ⅲ級(jí):5 s以上將30 ml水一次飲完,存在嗆咳情況;Ⅳ級(jí):5 s以上將30 ml水分2次以上飲完,有嗆咳;Ⅴ級(jí):頻繁嗆咳,無法飲水。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平 于患者出院前一天、30 d,通過在院調(diào)查及跟蹤回訪,統(tǒng)計(jì)兩組血清總蛋白(TP)(正常參考范圍64～83 g/L)、白蛋白(ALB)(正常參考范圍35～50 g/L)以及血紅蛋白(Hb)(正常參考范圍110～160 g/L)。

1.3.3 并發(fā)癥 于出院30 d內(nèi),通過跟蹤回訪由本院護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)兩組患者黏膜損傷、食物返流等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能等級(jí)比較 見表1。

表1 兩組吞咽功能等級(jí)比較

2.2 兩組出院前一天與出院30 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組出院前一天與出院30 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來,隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的日益加重,腦卒中吞咽功能障礙患者比例開始不斷上升,如何提升術(shù)后恢復(fù)速度已成為困擾臨床醫(yī)生的重要問題之一[8]。經(jīng)過現(xiàn)代臨床的不斷探討,目前仍未發(fā)現(xiàn)完美的干預(yù)及預(yù)防方法[9]。杜宜修等[10]對(duì)心房顫動(dòng)患者采用團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)情況方面的效果收益顯著優(yōu)于對(duì)照組,由此可見,該模式具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,出院30 d時(shí),觀察組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者比例高于對(duì)照組(P<0.05),與陳秀芳等[11]研究結(jié)果相吻合,由此可見,團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理對(duì)加快該疾病患者吞咽功能的恢復(fù)效果顯著。其原因在于:常規(guī)延續(xù)性護(hù)理雖能夠利用一定的吞咽功能訓(xùn)練加快患者恢復(fù),但由于患者在居家階段無法接受系統(tǒng)、全面的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員無法保證患者能夠積極參與對(duì)應(yīng)的恢復(fù)過程。而實(shí)施團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理模式后,能夠有效結(jié)合多層面、多學(xué)科的干預(yù)措施,并以團(tuán)隊(duì)形式為實(shí)施基礎(chǔ),確保每名護(hù)理人員職業(yè)能力得到完全發(fā)揮,在此基礎(chǔ)上結(jié)合多媒體信息推送、視頻監(jiān)督等方式,全面推動(dòng)患者吞咽功能的恢復(fù)。此外,該模式對(duì)保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡具有良好效果。有研究表明,腦卒中吞咽功能障礙患者在住院后受吞咽功能影響,其無法正常參與日常飲食,進(jìn)一步限制其自身營(yíng)養(yǎng)的攝入與補(bǔ)充,極易引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡,而在該模式改善患者吞咽功能前提下,其自身營(yíng)養(yǎng)水平得到顯著改善[12]。本研究結(jié)果顯示,出院30 d,兩組TP、ALB以及Hb含量水平均高于出院前一天(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),與劉嬋等[13]研究一致。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),與高雅等[14]研究相似。分析原因:傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理具有較強(qiáng)的不穩(wěn)定性,其無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤,而團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理能夠合理利用各成員的崗位職責(zé),確保患者日常行為、生理、心理得到良好的看護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)防不良風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生,增強(qiáng)患者居家護(hù)理過程中的安全性,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理,能夠改善患者吞咽功能水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于本研究納入對(duì)象相對(duì)較少,可能與實(shí)際結(jié)果存在部分偏差,因此,建議在今后相關(guān)研究中擴(kuò)充樣本來源,增強(qiáng)研究的合理性。