白衛(wèi)麗,張燕軍,鐘 潔,王 妍,悅 瑛

(開封市中心醫(yī)院 河南開封475000)

急性冠脈綜合征(ACS)指以冠狀動(dòng)脈阻塞、心肌急性缺血為特征的臨床綜合征,包括ST段抬高型急性冠脈綜合征(STE-ACS)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS),后者可分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1-2]。NSTE-ACS具有起病急、病情高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。因而,快速鑒別胸痛,精準(zhǔn)診斷,迅速分診、轉(zhuǎn)運(yùn),對疾病搶救及冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)效果至關(guān)重要[3]。既往急救干預(yù)方式環(huán)節(jié)繁多,治療前各救治環(huán)節(jié)所用時(shí)間較長,護(hù)理流程不合理,很可能會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過行PCI的最佳時(shí)機(jī),最終使治療結(jié)果不理想,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)評(píng)分系統(tǒng)為近年臨床用于評(píng)估ACS患者預(yù)后的新工具,其將患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果聯(lián)系到救治措施,針對性地給予患者急救干預(yù),能有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素,從而達(dá)到降低相關(guān)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的[5]。有研究報(bào)道,基于 GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可有效改善冠心病PCI療效,縮短分診用時(shí),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本研究主要探討基于全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)對行PCI NSTE-ACS胸痛患者介入治療時(shí)機(jī)、搶救成功率及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年8月31日在我院行PCI的60例NSTE-ACS胸痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及實(shí)驗(yàn)室檢查均滿足NSTE-ACS胸痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患者行PCI,符合相關(guān)手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌證;③年齡40～78歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有消化道出血者,主要指繼續(xù)出血;②既往做過PCI者;③伴發(fā)急性胰腺炎或存在急性主動(dòng)脈夾層者;④合并惡性腫瘤者;⑤臨床資料不完整者。將2021年4月1日～12月15日收治的30例患者為對照組,男18例、女12例,年齡(68.33±6.07)歲;疾病類型:UA 23例,NSTEMI 7例。2021年12月15日～2022年8月31日收治的30例患者為觀察組,男17例、女13例,年齡(67.89±6.33)歲;疾病類型:UA 21例,NSTEMI 9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)支持并批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)分級(jí)干預(yù),行急診分診及首診負(fù)責(zé)制,依據(jù)急診醫(yī)生對患者病情嚴(yán)重程度的診斷與評(píng)估結(jié)果給予對癥治療和分級(jí)護(hù)理?；颊卟∏閲?yán)重程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí),分別表示危急、危重、急癥、非急癥。按照急診分診原則,病情危急即診斷為Ⅰ級(jí)患者存在生命危險(xiǎn),需立即實(shí)施有效的搶救措施,如心肺復(fù)蘇、電除顫等;病情危重即診斷為Ⅱ級(jí)患者,生命體征監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài),應(yīng)緊急分診進(jìn)行手術(shù)治療或需立即靜脈輸注溶栓藥物等;病情為急癥即診斷為Ⅲ級(jí)患者,生命體征監(jiān)測表現(xiàn)為相對穩(wěn)定狀態(tài),需利用醫(yī)療資源(超過2 項(xiàng))輔助維持生命體征;病情為非急癥即診斷為Ⅳ級(jí)患者,生命體征監(jiān)測表現(xiàn)為穩(wěn)定狀態(tài),無須利用或僅需采用1項(xiàng)醫(yī)療資源輔助。觀察組給予基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù),具體內(nèi)容如下。組建GRACE評(píng)分系統(tǒng)質(zhì)控小組,由護(hù)士長組織培訓(xùn),讓醫(yī)護(hù)人員掌握評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用;利用GRACE評(píng)分系統(tǒng)在PCI后24 h內(nèi)評(píng)價(jià)患者體征指標(biāo)、臨床癥狀、一般資料、影像學(xué)檢查表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況。GRACE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]如下:依據(jù)研究對象心率、年齡、收縮壓、肌酐、Killp 分級(jí)、心肌標(biāo)志物上升、心電圖ST段改變、是否有已知的心臟事件(心搏驟停)8項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估,該評(píng)分系統(tǒng)總分1～372分,低危、中危、高危評(píng)分范圍分別0～108分、109～140 分、>140 分。利用GRACE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果,對不同分診級(jí)別的患者給予針對性診療干預(yù)。①低危患者:組建立急救小組,小組成員包括主管護(hù)師、護(hù)士長及若干護(hù)士,以小組負(fù)責(zé)制開展PCI準(zhǔn)備。術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影,依據(jù)造影結(jié)果在必要時(shí)行緊急PCI(手術(shù)時(shí)機(jī):2 h以內(nèi));術(shù)后密切監(jiān)測患者體征,并行心臟康復(fù)訓(xùn)練(護(hù)士指導(dǎo)下床前健側(cè)肢體活動(dòng),下床后運(yùn)動(dòng))。②中?；颊?急救小組成員需要與心胸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系轉(zhuǎn)診,連接心電監(jiān)護(hù)儀器,注意檢查并記錄心肌生化標(biāo)志物變化情況,若患者發(fā)生低血壓、心律失常等需要及時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行搶救處理,術(shù)前需做好對癥治療。術(shù)后做好吸氧、導(dǎo)尿管拔除等護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,定期給予心理疏導(dǎo)。③高?；颊?急救小組成員于快速通知導(dǎo)管室護(hù)理工作者,迅速建立靜脈通路,同時(shí)連接好心電監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測患者體征,采取措施維持生命體征穩(wěn)定。并及時(shí)給予患者對癥治療如靜脈補(bǔ)液,預(yù)防血栓,利用阿司匹林等行抗血小板治療,鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)心肌治療等,測定相關(guān)心肌標(biāo)志物變化水平。出現(xiàn)惡性心律失常應(yīng)立即搶救,注意手術(shù)穿刺處有滲血或血腫與否或皮膚溫度與顏色正常與否,做好滲血處理,同時(shí)按照醫(yī)生醫(yī)囑做好血容量補(bǔ)充。提前向家屬普及手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及治療必要性。術(shù)后制訂心血管事件相關(guān)應(yīng)急對策,做好吸氧、導(dǎo)尿管拔除、排痰及營養(yǎng)干預(yù),耐心與患者溝通交流,做好心理護(hù)理及教育,從而提高患者滿意度。

1.3 觀察指標(biāo) ①救護(hù)時(shí)間:記錄并比較兩組門球(D-to-B)時(shí)間、獲取第一份心電圖時(shí)間、肌鈣蛋白T(cTnT)出結(jié)果所用時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、分診評(píng)估用時(shí)。②搶救效果:記錄并比較兩組住院時(shí)間、搶救成功率。③不良心血管事件:記錄并比較兩組術(shù)后再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、充血性心力衰竭等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組救護(hù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組救護(hù)時(shí)間比較

2.2 兩組搶救效果比較 見表2。

表2 兩組搶救效果比較

2.3 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

在我國,NSTE-ACS患病率呈逐年上升趨勢,該病具高風(fēng)險(xiǎn)性特點(diǎn),且隨著國家胸痛中心的建設(shè),PCI已成為治療該疾患的最有效、最重要的手段之一。多數(shù)患有NSTE-ACS的患者一經(jīng)就診,需要行及時(shí)有效的搶救,因而縮短轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療等時(shí)間,抓住最佳進(jìn)行PCI的時(shí)機(jī),以獲得最佳救治效果[9]。NSTE-ACS搶救重點(diǎn)在梗死血管的快速疏通及血流灌注的快速恢復(fù)[10]。有關(guān)研究顯示,ACS患者搶救早期在短時(shí)間恢復(fù)血流再灌注,可明顯降低病死率和PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而未在短時(shí)間恢復(fù)再灌注會(huì)致病死率上升[11]。李其勇等[12]研究表明,NSTEMI患者初次行PCI的風(fēng)險(xiǎn)因素為梗死血管疏通與否,而梗死血管疏通的影響因素包括發(fā)病至確診或治療時(shí)間、急診室前處理時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間等。因此,縮短時(shí)間對搶救NSTE-ACS胸痛患者,改善患者預(yù)后具重要意義。

本研究結(jié)果顯示,觀察組D-to-B時(shí)間、第一份心電圖獲取時(shí)間、cTnT出結(jié)果所用時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、分診評(píng)估用時(shí)均短于對照組(P<0.01),表明基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)可提高NSTE-ACS胸痛患者搶救效率,為后續(xù)PCI提供最佳治療時(shí)機(jī)。分析其原因:既往救治流程,在確診、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診、檢驗(yàn)、生命體征監(jiān)測等環(huán)節(jié)所用時(shí)間較長,有的可達(dá)2 h,導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳行PCI的時(shí)機(jī)。本研究基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)性分級(jí)干預(yù),將NSTE-ACS胸痛患者各生命體征、臨床癥狀、心肌功能指標(biāo)加入該量表評(píng)估中,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析剔除無意義指標(biāo),保留對疾病評(píng)估有意義的臨床癥狀指標(biāo),給醫(yī)護(hù)人員提供最直觀的觀察與評(píng)估NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)分層方式,可有效縮短行PCI術(shù)前各操作用時(shí),提高分診效率[13-14]。同時(shí),基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)明確不同風(fēng)險(xiǎn)分層NSTE-ACS胸痛患者診療救治流程,使救治有序且無縫鏈接,提高了獲取心電圖、cTnT結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備效率,為快速且順利疏通患者梗死血管,恢復(fù)血流灌注贏得有利時(shí)機(jī)[15]。其中作為胸痛中心評(píng)價(jià)搶救效率的D-to-B 時(shí)間明顯縮短,也表明了基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)有利于患者抓住最佳治療時(shí)機(jī)[16]。

NSTE-ACS胸痛患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生,影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后,常規(guī)分級(jí)干預(yù)缺乏前瞻性、預(yù)見性,無法達(dá)到預(yù)防不良心血管事件的理想標(biāo)準(zhǔn)[17]。GRACE 評(píng)分系統(tǒng)是具備前瞻性的循證系統(tǒng),是針對ACS的評(píng)分系統(tǒng),該評(píng)分系統(tǒng)已被部分研究證實(shí)具備良好的評(píng)估ACS患者危險(xiǎn)分層的效能,且其前瞻性特點(diǎn)與預(yù)防不良心血管事件發(fā)生的要求相契合[18-19]。胡春閣等[20]研究顯示,基于 GRACE評(píng)分構(gòu)建的ACS介入治療護(hù)理干預(yù)可更全面、準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)防患者PCI 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),搶救成功率高于對照組(P<0.05),住院時(shí)間短于對照組(P<0.01),表明基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)可有效降低PCI 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高搶救成功率,加快患者恢復(fù)進(jìn)程。分析其原因:基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的針對性分級(jí)干預(yù)將與疾病有聯(lián)系的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)直觀呈現(xiàn)給醫(yī)護(hù)人員,讓其能夠前瞻性地評(píng)價(jià)患者病情及風(fēng)險(xiǎn)分層,為之后針對性救治方案近及護(hù)理計(jì)劃的制訂提供可靠依據(jù),再通過針對性干預(yù)措施有效預(yù)防相關(guān)不良心血管事件的發(fā)生[21]。本研究基于 GRACE 評(píng)分的針對性干預(yù)結(jié)合病情風(fēng)險(xiǎn)分層情況給予患者相應(yīng)的心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等,能夠有效改善患者不良心理,有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

綜上所述,基于GRACE評(píng)分的針對性分級(jí)干預(yù)可提高NSTE-ACS胸痛患者搶救效率,以避免患者錯(cuò)過PCI最佳時(shí)機(jī),同時(shí)有效降低搶救失敗與術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有利于改善患者預(yù)后。