龐麗嬌,陳雯佳,肖 沛,黃 琴,楊海萍,何福明

中國社會老齡化問題越來越嚴重,伴隨而來無牙頜患者日益增多,無牙頜患者的修復一直是口腔醫(yī)學中的難題,特別對于頜骨嚴重萎縮的無牙頜患者來說,準確地恢復咀嚼功能和面部容貌是一項非常有挑戰(zhàn)性的治療。Maló等[1]在2003年提出無牙頜All-on-4種植固定修復技術(shù),在無牙頜患者單頜中僅植入4顆種植體,前牙區(qū)2顆種植體按軸向植入,后牙區(qū)的2顆種植體則采用角度傾斜植入,以減少懸臂長度,植入后行即刻負重,從而得到10～12個牙位的一體式固定修復體。該技術(shù)在萎縮的頜骨中能最大限度地利用可用的骨量,對于牙槽骨嚴重萎縮的無牙頜患者,可以避免骨增量等手術(shù),使整個治療過程更簡單化,使其能夠立即恢復功能,能較快地恢復患者美觀和咀嚼功能[2]。

All-on-4種植體和修復體留存率高,邊緣骨吸收情況穩(wěn)定,患者使用滿意度高[3-6],是適合無牙頜患者且修復效果較好的一種修復方式。然而生物和機械并發(fā)癥也常會發(fā)生,有研究發(fā)現(xiàn)維持好口腔衛(wèi)生對種植體支持的固定義齒患者來說是比較困難的[6-7]。要想獲得良好的修復效果,患者的口腔保健意識也需要提高,需要做好義齒的清潔和維護。該治療方案需要多方面綜合評估,臨床療效仍需進一步深入研究。

本研究選取2013年11月—2019年8月期間,在浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受All-on-4治療的30例患者,進行1～6年的臨床隨訪和分析研究,以評估該治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

該研究為一項關于All-on-4無牙頜種植固定修復1～6年的臨床回顧性研究,經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準,批件號:(2019年度)倫審研第(48)號。選取2013年11月—2019年8月期間,在浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受All-on-4治療的患者。

本研究的納入標準:①年齡≥18周歲,男女不限;②在身體和心理上能夠接受種植手術(shù)和義齒恢復過程;③接受All-on-4治療的單頜或者雙頜無牙頜患者;④有良好口腔衛(wèi)生習慣;⑤種植術(shù)后,后期隨訪治療均能在同一所醫(yī)院拍攝曲面斷層片。

本研究的排除標準:①有全身性疾病,如免疫系統(tǒng)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、未控制的糖尿病、精神疾病等,有癌癥或放化療史;②不良生活習慣,藥物和酒精濫用者;③服用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥;④嚴重的副功能運動,如夜磨牙、緊咬牙等;⑤無定期復查和失訪者。

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前接受詳細的檢查,告知患者病情、治療方案、費用、風險等,排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)過程 種植手術(shù)均在局麻下進行,由1位具有多年臨床種植經(jīng)驗的資深醫(yī)生完成,嚴格按照術(shù)前制定的種植和修復計劃,依照不同種植體系統(tǒng)臨床操作指南,在手術(shù)導板的引導下完成種植體植入手術(shù)。單頜植入4顆種植體(種植體品牌類型詳見表1),其中前牙區(qū)兩顆種植體垂直植入,后牙區(qū)兩顆種植體傾斜30°～45°角植入,植入扭矩35～50 N·cm。選擇糾正植入角度的復合基臺,以便獲得共同就位道,縫合創(chuàng)口。術(shù)后即刻拍攝口腔曲面斷層片,檢查植體的植入方向及基臺的就位情況。

表1 All-on-4患者種植體情況

1.2.3 修復過程 種植術(shù)后用樹脂將種植體基臺水平轉(zhuǎn)移桿連成一個整體,硅橡膠取模,蠟堤確定垂直距離,咬合硅膠確定水平位置關系,安裝基臺保護帽。術(shù)后1周內(nèi)戴入臨時修復體,調(diào)整咬合使臨時修復體無咬合干擾,行使咀嚼功能。常規(guī)醫(yī)囑,勿咬硬物,1周后復查咬合情況,咬合精細調(diào)整使咬合力均勻分散于前牙區(qū),前磨牙作為主要受力區(qū)域,其余受力均勻,避免局部過大應力集中及牙合干擾[8]。戴牙1個月后復診,再次確認咬合關系。待患者完全適應并對臨時固定義齒滿意后,以此參照取終印模制作最終修復體,告知使用方法和后期維護注意事項。

1.2.4 術(shù)后復查 術(shù)后3個月、6個月至1年及之后的每6個月復查,每次復查拍攝曲面斷層片,必要時拍攝CBCT,以便觀察種植體邊緣骨吸收情況。復查中觀察患者的種植體的松動度及留存率、口腔衛(wèi)生維護狀況、修復體的咬合狀態(tài)、并發(fā)癥等情況。種植體的留存標準為:種植體在支持和固位義齒功能狀態(tài)下,沒有松動度;垂直方向上的骨吸收不超過種植完成時植體在骨內(nèi)長度的1/3;影像檢查種植體的周圍未見明顯低密度影[9]。修復體的留存標準為修復體可行使其咀嚼及美觀等各種功能,患者沒有主觀不適。

1.2.5 患者滿意度問卷調(diào)查 對完成永久修復1年以上且功能穩(wěn)定的All-on-4患者采用口腔健康影響量表(OHIP-14)進行臨床問卷調(diào)查隨訪和電話隨訪。

1.3 種植體邊緣骨丟失測量

將術(shù)后即刻、之后隨訪時拍攝的曲面斷層片,用Image J圖像分析軟件評估種植體邊緣骨水平。該軟件自帶長度換算功能,利用已知植入種植體的長度和曲面斷層片上測量所得長度值,對同一張曲面斷層片測量長度進行數(shù)字化校準。所有測量均由同一名操作者進行,讀取的參考線是種植體頸部肩臺(種植體與基臺之間的水平界面),分別測量參考線到近、遠中牙槽嵴邊緣骨的垂直距離,每個位置測量3次取平均值。以種植體頸部肩臺為基準線,基準線往冠方的骨水平測量值為正值,相反基準線往根方的值記為負值(圖1)。測量從術(shù)后即刻(T0)和后期治療隨訪(Tx)每次拍攝的曲面斷層片的邊緣骨吸收量,計算出Tx-T0的值則為每個種植體在每個間隔的邊緣骨丟失量。

圖1 曲面斷層片測量評估種植體近中、遠中的邊緣骨水平

1.4 統(tǒng)計學分析

測量所得數(shù)據(jù)錄入Excel表格,并用SPSS統(tǒng)計軟件(Version 25)進行數(shù)據(jù)分析。由于所有患者行多位點種植,因此該研究以種植位點為單位進行分析。用K-S檢測各組數(shù)據(jù)離散及集中趨勢,檢測其是否符合正態(tài)分布,檢驗結(jié)果表明各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。描述性結(jié)果用平均值、標準差、百分比和范圍表示。對傾斜種植體和垂直種植體各個時間段數(shù)值進行獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

參與邊緣骨吸收測量的All-on-4患者共30例,其中男16例,女14例,年齡51～87歲,平均64.47歲。雙頜種植6例,上頜(單頜)9例,下頜(單頜)15例。

共植入種植體144顆,其中上頜60顆,下頜84顆。Nobel Active(Nobel Biocare,瑞典)、Nobel CC(Nobel Biocare,瑞典)、Straumann(ITI)(Straumann,瑞士)、ANKYLOS C/X(Friadent,德國)系統(tǒng)分別88、4、48、4顆。軸向和傾斜角度分別72顆。種植體長度和直徑見表1。

2.2 種植體及修復體的留存率

納入該研究中的144顆種植體在臨床隨訪的1～6年內(nèi)的骨結(jié)合情況良好,植體的留存率為100%。

研究中有1例患者在臨時修復體期間,出現(xiàn)過臨時修復體折斷, 但及時重新修復后也能繼續(xù)行使功能, 且在對該患者進行修復術(shù)后義齒常規(guī)使用宣教后,后期至最終修復體完成,修復體都能行使其功能。其余臨時修復體至All-on-4終修復時都可以行使其功能,1～6年臨床隨訪期間修復體留存率為100%。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況

隨訪2年后隨訪人數(shù)隨著隨訪時間的增加而呈下降趨勢。對可讀取的數(shù)據(jù)進行最終的統(tǒng)計分析,不同時間內(nèi)垂直種植體和傾斜種植體邊緣骨吸收結(jié)果見表2。各個時間段的結(jié)果表明垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收量結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),All-on-4種植術(shù)后5年觀察到軸向和傾斜種植體的平均邊緣骨丟失量分別為(0.70±0.49)mm和(0.69±0.50)mm,邊緣骨吸收在種植術(shù)后2～3年內(nèi)趨于穩(wěn)定。

表2 All-on-4垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收比較

2.4 修復后修復體機械并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪1～6年,共有17例All-on-4上部修復體沒有發(fā)生機械并發(fā)癥,有13例All-on-4上部修復體發(fā)生過機械并發(fā)癥,占總修復體的43.3%(13/30)。其中臨時修復體折裂1例,修復體的基臺螺絲折斷1例(終修復體完成后第3年),固位螺絲松動2例(分別發(fā)生在終修復體完成后的第1年和第4年),修復體出現(xiàn)崩瓷9例(隨訪的1～6年間均有發(fā)生,1次崩瓷3例,多次崩瓷6例)。

2.5 患者滿意度和生活質(zhì)量的評分

共有20例患者(終修復體完成后隨訪6年3例,隨訪5年5例,隨訪4年8例,隨訪3年2例,隨訪2年2例)參與了牙列缺損種植重建專用口腔健康影響量表(OHIP-14)的調(diào)查評分,其余10例失訪。大部分患者對All-on-4修復的效果還是較滿意的(表3)。其中有9例患者之前佩戴全口活動義齒,完成All-on-4修復后感覺較之前的活動修復改善較大,對修復效果也非常滿意。從得分結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),在穩(wěn)定性、心理社交及咀嚼恢復上,患者滿意度較高;而對于美觀、終修復體完成后使用過程中出現(xiàn)疼痛、發(fā)音效果,患者滿意度相對較低。

表3 All-on-4患者OHIP-14各項得分結(jié)果

3 討 論

3.1 種植體留存率

在該研究觀察期間,All-on-4種植修復技術(shù)的種植體留存率較高,達到100%。近期一篇關于All-on-4的1～4年隨訪回顧性研究,通過對325枚種植體的觀察分析發(fā)現(xiàn)累計種植體和修復體留存率分別為99.38%和100%,表明該方法具有可靠的短期效果[10]。de Araújo Nobre等[11]對37例平均年齡59.8歲的All-on-4患者追蹤隨訪3年,修復體生存率達98%,種植體生存率為100%。Maló等[12]對下頜All-on-4治療10～18年隨訪的縱向研究得出,種植體的累計生存率和成功率分別為93%和91.7%,All-on-4種植修復技術(shù)是一種長期有效的治療方案。

雖然文獻報道的All-on-4種植體留存率都較高,但是目前的研究仍存在一定不足,報道出來的大部分研究都是由一小部分研究者完成,他們都是對All-on-4技術(shù)有著豐富臨床經(jīng)驗的資深醫(yī)生,其隨訪結(jié)果對于普通的臨床醫(yī)生不具有普遍代表性。且有關All-on-4的隨機對照試驗比較少,目前的大多數(shù)研究對象都是從滿足手術(shù)要求的健康人群中選取,存在一定的選擇偏倚。要想得到更加客觀準確的數(shù)據(jù),應進行多中心臨床研究,消除單一單位或單一術(shù)者對結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。

3.2 修復體留存率和機械并發(fā)癥

該研究中出現(xiàn)了1例臨時修復體的斷裂和多次機械并發(fā)癥包括基臺螺絲折斷1例、固位螺絲松動2例、修復體崩瓷9例。機械并發(fā)癥目前被廣泛關注,報道的并發(fā)癥和本研究情況相似。據(jù)文獻報道只有8.1%的種植修復體10年內(nèi)沒有任何并發(fā)癥[5],無牙頜種植固定修復中修復體表面崩瓷是主要的并發(fā)癥,其中金屬烤瓷崩瓷發(fā)生率5年為22.1%,10年則達到39.3%[13]。Tallarico等[14]對根據(jù)All-on-4方案接受治療的56例患者的并發(fā)癥進行了長達7年的隨訪,其中14例患者經(jīng)歷過并發(fā)癥(10例技術(shù)并發(fā)癥,4例生物并發(fā)癥),但所有并發(fā)癥均為輕微并發(fā)癥,并成功解決。本研究中有2例雙側(cè)后牙區(qū)重度磨耗并崩瓷,是由于患者夜磨牙習慣導致,給予患者制作夜磨牙墊[15],緩解夜磨牙癥狀,避免產(chǎn)生不良應力,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

All-on-4技術(shù)由于將修復體與種植體固定成一個整體,使牙合力不易緩沖,易造成載荷過大。近期一項關于All-on-4的有限元研究指出,牙槽骨的最大應力發(fā)生在種植體頸部附近的皮質(zhì)骨,種植體的最大應力發(fā)生在種植體頸部[16]。馬斐斐等[17]用T-scan Ⅲ咬合系統(tǒng)測量了13例無牙頜All-on-4種植修復患者,測得牙尖交錯位時牙合力相對集中在種植體所在的前磨牙區(qū)。其中種植體所在的前牙區(qū)、非種植體區(qū)域的尖牙區(qū)及游離端懸臂梁區(qū)域牙合力分布較小且均勻分布;左右側(cè)牙合力差異無統(tǒng)計學意義,較健康人更趨于平衡。這與即刻修復完成時調(diào)牙合目標一致,All-on-4修復體作為一個受力整體,前磨牙作為主要受力區(qū)域,其余部分受力均勻。當受到過大的應力負荷時,種植修復體就會出現(xiàn)固位體松動或破壞,修復體或基臺損壞,種植體周圍出現(xiàn)骨吸收,最終種植體松動脫落。因此,將種植體咬合控制在生理范圍內(nèi),提供最佳的種植體負荷,這對保證種植體的長期成功非常重要[18]。

很多研究都發(fā)現(xiàn)丙烯酸樹脂的斷裂在修復治療中更容易發(fā)生[19-20],本研究中出現(xiàn)的臨時修復體折裂也是丙烯酸樹脂的斷裂。de Araújo Nobre等[11]提出了一種全弓混合聚醚醚酮-丙烯酸樹脂固定康復方案,能降低生物和機械并發(fā)癥發(fā)生率,具有更好的生物學結(jié)果。傳統(tǒng)的鑄造支架多采用分段后激光焊接的方式制作,精密度較低,容易出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著科技進步,口內(nèi)掃描儀、三維打印機、計算機輔助設計/計算機輔助制造(CAD/CAM)的發(fā)展以及性能優(yōu)越的新材料的引進,正在使工作模式向數(shù)字化的流程轉(zhuǎn)變[21-22]。

3.3 種植體邊緣骨吸收和角度種植體的應用

本研究中,種植體邊緣骨丟失分析的最終數(shù)據(jù)收集存在一定的缺失,原因在于該研究屬于回顧性研究,只能對現(xiàn)在的資料做回顧性的分析,有一部分曲面斷層片的數(shù)據(jù)不能讀取。為了避免數(shù)據(jù)不平衡導致的偏倚,使所得數(shù)據(jù)可進一步用于統(tǒng)計邊緣骨丟失水平,重點是比較軸向種植體和傾斜種植體,最終分析那些測量到至少一個軸向和一個傾斜種植體的患者。All-on-4種植術(shù)后的各個時間段的研究結(jié)果表明,垂直種植體和傾斜種植體的邊緣骨吸收量結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。與目前大多數(shù)研究All-on-4種植修復中遠端傾斜種植體與近端軸向種植體的邊緣骨吸收量差異無統(tǒng)計學意義的結(jié)果一致[23-25]。本研究中,All-on-4種植術(shù)后5年左右觀察到軸向和傾斜種植體的平均邊緣骨丟失量分別為(0.70±0.49)mm和(0.69±0.50)mm,邊緣骨吸收量少于目前其他研究中使用All-on-4或類似的治療方式即時加載無牙頜的固定種植修復的中長期臨床結(jié)果[4,24,26-27]。Niedermaier等[4]使用種植體支持的即刻負載固定全口義齒(單頜使用4～6個種植體)治療嚴重萎縮無牙頜5年后,測量軸向種植體的平均邊緣骨丟失為(1.30±0.35)mm,傾斜種植體的平均邊緣骨丟失為(1.30±0.42)mm。各種結(jié)果可能沒有直接的可比性,因為部分研究沒有區(qū)分治療方案不單純是All-on-4,還包含了All-on-5和All-on-6,有些研究只測了上頜骨的種植體情況。例如Vervaeke等[28]發(fā)現(xiàn)種植治療后種植體在上頜骨觀察到更多的邊緣骨丟失;Yang等[10]發(fā)現(xiàn)種植治療后種植體在下頜骨觀察到更多的邊緣骨丟失;然而其他一些研究發(fā)現(xiàn)上下頜骨差異無統(tǒng)計學意義[29-30]。

Krennmair等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)無牙頜的近端種植體和遠端種植體邊緣骨吸收均差異無統(tǒng)計學意義,但是兩組在第1、2、3年種植體總體的骨吸收比較差異有統(tǒng)計學意義,提示All-on-4治療方案中種植體周圍骨吸收短期內(nèi)隨時間呈現(xiàn)進行性增長。Ayna等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)無牙頜的近端種植體和遠端種植體邊緣骨吸收均差異無統(tǒng)計學意義,但是兩組在6年內(nèi)種植體總體的骨吸收隨時間呈現(xiàn)進行性增長。Weinstein等[33]對用All-on-4技術(shù)修復的種植體進行了為期5年的臨床隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)種植體邊緣骨吸收情況在術(shù)后1～2年內(nèi)趨于穩(wěn)定,之后骨吸收并無顯著變化。隨著科技的進步,數(shù)字化技術(shù)的應用,All-on-4技術(shù)的療效也有了很大的提高,針對邊緣骨吸收現(xiàn)象,仍需進一步探討研究。

在前瞻性或回顧性研究中沒有發(fā)現(xiàn)種植體成功率存在差異,也沒有發(fā)現(xiàn)傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨丟失存在差異。然而目前的研究中,也存在一定的局限性,例如All-on-4技術(shù)的可變性,缺乏混雜因素的分析,有些研究沒有區(qū)分下頜和上頜種植體,很多研究的評估主要是中短期數(shù)據(jù),這些都阻礙了對長期臨床效果的最終判斷。

3.4 患者滿意度和口腔健康相關生活質(zhì)量

本研究中大部分患者對All-on-4修復的效果還是比較滿意的,這與目前多數(shù)臨床研究結(jié)果一致[34-36]。從患者的口腔健康量表(OHIP-14)的評分來看,在穩(wěn)定性、心理社交及咀嚼恢復上,患者滿意度較高;而對美觀、修復后疼痛、發(fā)音效果,患者滿意度相對較低。在該研究中有2例患者對美觀不滿意,都反映All-on-4最終修復后面部容貌恢復得不夠飽滿,未達到原來預期的效果,這可能與患者拔牙后頰側(cè)骨吸收而固定修復體無基托部分支撐唇部軟組織輪廓有關?？紤]到無牙頜患者臨床情況的多樣性和All-on-4技術(shù)的復雜性,臨床操作中術(shù)前應多學科聯(lián)合診療,以修復為導向,合理制定種植和修復方案。診斷性排牙制作一副臨時全口活動義齒,既可以作為診斷工具,為后期的種植和修復方案提供依據(jù);又能暫時解決患者對功能恢復和美學的需求,直到最終修復體完成[37]。

隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者的口腔衛(wèi)生習慣較差,基臺周圍及修復體與牙齦間存在食物殘渣,導致基臺周圍和食物嵌塞處牙齦黏膜紅腫、探診出血。一項系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)種植體支持的固定義齒對患者來說維持好口腔衛(wèi)生是比較困難的[7]。All-on-4修復完成后要想獲得良好的臨床療效,應對患者強調(diào)養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生維護習慣的重要性,并對患者日常飲食生活進行指導,定期關注隨訪。

3.5 研究的局限性

首先,選取的研究對象都是能配合并樂于參與的患者,且所有病例都是由資深的種植修復醫(yī)生完成,這使得本研究在樣本選擇過程中存在一定的偏差,且研究的樣本量較小。其次,此試驗設計為回顧性研究,隨訪觀察時間為1～6年,隨訪時間的不一致會造成新的誤差。且通過對隨訪資料的收集,發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究對象在隨訪期間只拍攝了曲面斷層片,所以在種植體邊緣骨吸收量的測量中均采用了曲面斷層片測量,最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計還去掉一部分不能讀取的數(shù)據(jù)。由于曲面斷層片所示為二維數(shù)據(jù),不能表現(xiàn)出種植體唇頰側(cè)的骨組織變化情況,對于在植體的近遠中骨面形態(tài)不規(guī)則的曲面斷層片中,邊緣線重疊而無法讀取,造成一定的測量誤差。

4 結(jié) 論

無牙頜患者采用All-on-4即刻種植修復技術(shù)的中短期臨床效果確切可靠,該治療的技術(shù)要點對修復效果的影響需要更多長期高質(zhì)量的大樣本臨床觀察。