郁建興 陳韶暉

作者簡介：郁建興，哲學博士，浙江工商大學黨委書記、浙江大學社會治理研究院院長；陳韶暉（通信作者），浙江大學公共管理學院博士研究生。

基金項目：國家自然科學基金重點項目“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力研究”（編號：71734005）；浙江省自然科學基金重大項目“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合運行機制研究”（編號：D19G030003）。

摘要：在“強基層”戰(zhàn)略推動下，縣域醫(yī)共體建設已經(jīng)成為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的關(guān)鍵抓手。突如其來的公共衛(wèi)生危機構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)，如何在時間高度緊迫、醫(yī)療需求驟增的情境下實現(xiàn)有效應對，成為實務部門和學術(shù)界共同關(guān)注的焦點問題。本文從整體性治理視角出發(fā)，聚焦整體性協(xié)同與組織重新整合兩項核心元素，以浙江省縣域醫(yī)共體改革為研究對象，考察這一改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的影響，并通過案例分析闡釋其中的作用機制。研究結(jié)果顯示，縣域醫(yī)共體改革能夠顯著提升基層的應對能力，改革的完成情況與防范預警、醫(yī)療救治兩個應對階段的表現(xiàn)緊密相關(guān)，能力提升通過多元主體協(xié)同聯(lián)動機制與需求驅(qū)動的資源統(tǒng)籌機制予以實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體；整合型醫(yī)療；突發(fā)公共衛(wèi)生事件；防范預警；醫(yī)療救治

中圖分類號：F197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-9092（2023）03-0013-016

一、引言

縣域醫(yī)共體改革是我國始于2009年新醫(yī)改中“強基層”戰(zhàn)略的重要探索，旨在通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，推動醫(yī)療機構(gòu)合作，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力①。2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，明確要在縣域組建醫(yī)療共同體。2019年5月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點的指導方案》，進一步描繪了在2020年底全國500個縣試點初步建成縣域醫(yī)共體的設計藍圖。各地在政策試驗中不斷涌現(xiàn)出優(yōu)秀的改革案例。安徽、山西、浙江等省份高位推動，積累了安徽天長模式、山西運城模式、浙江德清模式等寶貴經(jīng)驗，驗證了縣域醫(yī)共體在盤活醫(yī)療資源，推動分級診療等方面發(fā)揮的關(guān)鍵性作用郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期。。在頂層設計和地方探索的互動中，我國逐步在基層摸索出以縣域醫(yī)共體改革為核心紐帶的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務建設方案。

自2019年12月開始，一場突如其來的公共衛(wèi)生危機席卷全球，對所有國家的衛(wèi)生系統(tǒng)進行承壓測試。能否在時間高度緊迫、醫(yī)療需求驟增的情境下保障醫(yī)療服務供給成為焦點議題。經(jīng)過“新醫(yī)改”啟動以來十余年努力，各級政府不斷加大醫(yī)療領(lǐng)域的財政投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力已經(jīng)有了質(zhì)的提升劉凱、和經(jīng)緯：《激勵機制、資源約束與監(jiān)管成本——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織能力影響醫(yī)療費用增長的實證研究》，《公共行政評論》，2018年第2期。。但我國幅員遼闊，有大約一半的人口居住在縣域，廣袤的基層地區(qū)仍面臨基本醫(yī)療功能弱化、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏等原生問題。在解除強制性社會隔離與接觸者追蹤政策后，加速蔓延的疫情給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來了全新挑戰(zhàn)。2022年12月，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組研究制定了《依托縣域醫(yī)共體提升農(nóng)村地區(qū)新冠肺炎醫(yī)療保障能力工作方案》，明確要“以縣域醫(yī)共體為載體，提升縣級醫(yī)院重癥救治能力，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室健康監(jiān)測作用，最大可能降低重癥率、病亡率”。那么，公共衛(wèi)生危機究竟給基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供給帶來了怎樣的沖擊？縣域醫(yī)共體改革是否具備提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的政策效應？其作用機制是什么？回答這些問題，對于醫(yī)衛(wèi)體制改革的未來走向以及整合型醫(yī)療理論的發(fā)展，都具有十分重要的意義。

二、文獻回顧

（一）縣域醫(yī)共體改革的理論與實踐

縣域醫(yī)共體改革是構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要手段，是整合型醫(yī)療理念在中國基層的主要實踐形態(tài)。作為一種組織理念和組織模式，整合型醫(yī)療興起于20世紀末郭鳳林、顧昕：《激勵結(jié)構(gòu)與整合醫(yī)療的制度性條件：兼論中國醫(yī)聯(lián)體建設中的政策思維模式》，《廣東行政學院學報》，2015年第5期。。在這一時期，不同層級、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)服務碎片化的問題不斷凸顯。以大型醫(yī)院為中心的運作模式過度強調(diào)競爭與收益，損害了醫(yī)療服務供給的公平性與連續(xù)性，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療功能被削弱Wu C.， Tu Y. X.， Li Z. X. and Yu J. X.，“An Early Assessment of the County Medical Community Reform in China： A Case Study of Zhejiang Province”， Journal of Chinese Governance， vol.6， no.4 （October 2021）， pp. 463-485.。人們開始探討如何通過組織機制創(chuàng)新將不同醫(yī)療機構(gòu)的人力、技術(shù)和服務進行融合，以提升醫(yī)療效率Shortell S. M.， Gillies R. R.， Anderson D.A.， et al.. Remaking Health Care in America， San Francisco： Josey-Bass， 1996.。世界衛(wèi)生組織提出了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基本框架，并將其作為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標的重要全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織：《第六十九屆世界衛(wèi)生大會：以人為本的綜合衛(wèi)生服務框架》，2016。。整合型醫(yī)療在實踐中愈加得到肯定和認可，其理念日益嵌入到醫(yī)衛(wèi)體制改革浪潮之中。

遵循整合型醫(yī)療的發(fā)展趨勢，我國一直在實踐探索中不斷推動改革進程?？偨Y(jié)來看，這些試驗可以歸納為協(xié)同與整合兩條路徑。協(xié)同路徑強調(diào)多元主體的深度合作，往往以技術(shù)與信息共享為紐帶，致力于在原有組織結(jié)構(gòu)下實現(xiàn)醫(yī)療服務的共同供給鳳啟龍：《人類衛(wèi)生健康共同體：長三角區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的價值導向》，《南京社會科學》，2021年第5期。，包括建設遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、組建松散型醫(yī)聯(lián)體等趙銳、高晶磊、肖潔等：《我國醫(yī)療聯(lián)合體建設現(xiàn)狀與發(fā)展思考》，《中國醫(yī)院管理》，2021年第2期。。該模式能夠保持組織合作的自主性，避免組織壟斷和虹吸，實現(xiàn)難度也相對較低孫樹學、蔣曉慶、李維昊等：《松散型醫(yī)聯(lián)體賦能基層醫(yī)療服務體系——組織競合、政策激勵與動態(tài)能力提升》，《公共管理學報》，2021年第3期。。但這種協(xié)同關(guān)系相對脆弱，容易因為劇烈的環(huán)境變化走向解體。整合路徑則是改變組織結(jié)構(gòu)，通過統(tǒng)一法人、機構(gòu)合并等形式，重塑醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的關(guān)系郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期。。在這個過程中，包括人力資源、財務管理等在內(nèi)的各類支持性功能也將走向統(tǒng)合王俊、王雪瑤：《中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系研究：政策演變與理論機制》，《公共管理學報》，2021年第3期。，其根本目的是建立一個穩(wěn)定的、結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療服務框架，讓各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體顧昕：《財政制度改革與浙江省縣域醫(yī)共體的推進》，《治理研究》，2019年第1期。，通過強有力的資源統(tǒng)籌應對碎片化難題。典型的改革經(jīng)驗包括緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體等葉江峰、姜雪、井淇等：《整合型醫(yī)療服務模式的國際比較及其啟示》，《管理評論》，2019年第6期。。當然，這兩條路徑并非涇渭分明，而是逐步深化與嵌套的關(guān)系。以廣泛的協(xié)同合作優(yōu)化醫(yī)療資源布局，以必要的組織整合破除共同行動的制度阻礙，從而形塑整體性的醫(yī)療服務供給模式。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的一體兩面

在“強基層”的背景下，縣域醫(yī)共體改革的最終目標是要改變醫(yī)療機構(gòu)分立的局面，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。早期研究多將能力刻畫為靜態(tài)的醫(yī)療資源配置或最終的服務績效，難以反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的整體結(jié)構(gòu)與動態(tài)過程。為兼容解釋預期的服務提供能力與最終績效產(chǎn)出的結(jié)果，有學者認為完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力應是一種供給與需求相適配的“勝任力”，涵蓋結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度何子英、郁建興：《全民健康覆蓋與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升——一個新的理論分析框架》，《探索與爭鳴》，2017年第2期。?；谠摽蚣?，我們將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力刻畫為服務提供、需求吸引、組織成長和績效產(chǎn)出等四項，并實證檢驗了縣域醫(yī)共體改革在能力提升上的實效Wu C.， Tu Y. X.， Li Z. X. and Yu J. X.，“An Early Assessment of the County Medical Community Reform in China： A Case Study of Zhejiang Province”， Journal of Chinese Governance， vol.6， no.4 （October 2021）， pp. 463-485.。

上述研究推進了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的規(guī)范性認識，但考察視角仍停留在常規(guī)環(huán)境，尚未關(guān)注到面對重大公共衛(wèi)生危機時的能力表現(xiàn)。與常態(tài)下的醫(yī)療服務供給不同，公共衛(wèi)生危機中的醫(yī)療需求往往無法提前預知且變化缺乏規(guī)律，醫(yī)療資源供給與實時需求難以匹配張海波：《中國第四代應急管理體系：邏輯與框架》，《中國行政管理》，2022年第4期。。時間高度緊迫的狀況，對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同行動與資源統(tǒng)籌提出了更高的要求。這也是諸多被認為做好了充分醫(yī)療準備的機構(gòu)，在應對公共衛(wèi)生危機時仍表現(xiàn)不佳的原因Bali A. S.， He A. J. and Ramesh M.， “Health Policy and COVID-19： Path Dependency and Trajectory”， Policy and Society， vol.41， no.1 （January 2022） ， pp. 83-95.。以此觀之，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的重要性并不亞于常態(tài)下的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，它應是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的重要組成部分。

與此同時，圍繞突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的討論多聚焦于政府的應對能力。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)才是最接近突發(fā)公共衛(wèi)生事件的組織，其重要性不應被忽視。而且，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立在利益迥然不同的行為主體之間，是鏈接多方主體共同應對的樞紐Altenstetter C. and Busse R.， “Health Care Reform in Germany： Patchwork Change within Established Governance Structures”， Journal of Health Politics， Policy and Law， vol.30， no.1 （February 2005）， pp. 121-142.。在疫情應對過程中，醫(yī)療服務碎片化的問題再次凸顯，中心醫(yī)院嚴重的醫(yī)療擠兌佐證了整合型醫(yī)療系統(tǒng)的重要性Auener S.， Kroon D.， Wackers E.， et al.， “COVID-19： A Window of Opportunity for Positive Healthcare Reforms”， International Journal of Health Policy and Management，vol.9， no.10 （October 2020）， pp. 419–422.。因此，關(guān)注危機狀態(tài)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，探究縣域醫(yī)共體改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的影響正當其時。

三、分析框架與理論假說

縣域醫(yī)共體服務于建立一體化醫(yī)療的目標，它的構(gòu)建與運行絕不是單一組織的問題，需要運用更加系統(tǒng)化與整體性的視角來觀察。實際上，碎片化難題普遍存在于科層體制主導的所有公共部門。對此，整體性治理理論所倡導的整體性協(xié)同與組織重新整合，與縣域醫(yī)共體改革的實踐邏輯高度契合。其中，“整體性協(xié)同”希望破除部門間的壁壘，推動信息交流與共享，以便重塑政府流程，基于廣泛的協(xié)同合作建立起共同行動；“組織重新整合”的核心則是明確組織的權(quán)責與治理方式，合并職責相近的功能與機構(gòu)，以組織關(guān)系的調(diào)整消除不同主體治理目標的差異，以保障強有力的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)水平Perri 6. Towards Holistic Governance： The New Reform Agenda， New York： Palgrave， 2002.。

本文運用整體性治理理論來考察縣域醫(yī)共體改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的影響，將整體性協(xié)同與組織重新整合所催生的協(xié)同聯(lián)動機制與資源統(tǒng)籌機制納入能力提升的解釋框架，提出全文的核心研究假設（參見圖1）。

（一）縣域醫(yī)共體改革與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力

突發(fā)公共事件最顯著的特征是事態(tài)發(fā)展的不確定性與應對時間的緊迫性薛瀾、鐘開斌：《突發(fā)公共事件分類、分級與分期：應急體制的管理基礎(chǔ)》，《中國行政管理》， 2005年第2期。，組織環(huán)境驟然改變，常規(guī)的治理手段難以匹配治理目標。在此情勢下，受到普遍認可的應對策略有兩類：一是以集權(quán)的方式迅速改變各主體的分立狀態(tài)，統(tǒng)籌整合碎片化的治理資源Bali A. S.， He A. J. and Ramesh M.， “Health Policy and COVID-19： Path Dependency and Trajectory”， Policy and Society， vol.41， no.1 （January 2022） ， pp. 83-95.；二是打破原有的機制與流程，依托相關(guān)主體的敏捷反應，在廣泛的協(xié)同行動中靈活調(diào)整應對策略Ansell C.， Sorensen E. and Torfing J.， “The COVID-19 Pandemic as A Game Changer for Public Administration and Leadership？ The Need for Robust Governance Responses to Turbulent Problems”， Public Management Review，vol.23， no.7 （July 2021）， pp. 949-960.?？h域醫(yī)共體改革在推動治理集中化過程中又充分保持了組織自主性，改革理念與應對突發(fā)公共事件的既有經(jīng)驗吻合，可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升公共衛(wèi)生危機應對能力的有效路徑。據(jù)此，本文提出以下假設：

假設1：縣域醫(yī)共體改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力具備顯著正向影響。

無論何種類型的突發(fā)事件，大體都涵蓋前端的防范、監(jiān)測、預警與后端的處置、救援、恢復等應對環(huán)節(jié)。醫(yī)療系統(tǒng)應對新冠疫情的過程也可歸納為前、后兩個階段。自2019年12月起，在近三年時間里，多數(shù)地區(qū)的應對聚焦于前端的防范、監(jiān)測、預警，旨在通過醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)測與預警，防止局部的感染病例擴散而引發(fā)大規(guī)模的傳染病流行。2022年12月7日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布進一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控的十條措施（以下簡稱“新十條”），疫情應對進入新階段。醫(yī)療機構(gòu)的核心任務由防范預警轉(zhuǎn)向后端的醫(yī)療救治。由此，欲全面了解縣域醫(yī)共體改革的效應，可將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對能力細化為防范預警與醫(yī)療救治兩個階段。據(jù)此，本文提出以下兩項假設：

假設1.1：縣域醫(yī)共體改革對防范預警能力具備顯著正向影響。

假設1.2：縣域醫(yī)共體改革對醫(yī)療救治能力具備顯著正向影響。

（二）防范預警與協(xié)同聯(lián)動

突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)前的預防監(jiān)測與預警響應是防止事態(tài)擴大的重要手段，但也一直是應急管理實踐的薄弱環(huán)節(jié)張海波：《應急管理的全過程均衡：一個新議題》，《中國行政管理》，2020年第3期。。以新冠疫情為代表的突發(fā)公共衛(wèi)生事件展現(xiàn)出了高度的不確定性與復合性，期望由單一部門做好應急準備是不現(xiàn)實的，需要有政府、醫(yī)院、專家、民眾等主體的協(xié)同參與陶鵬、童星：《新發(fā)傳染病應急響應體系建設初探》，《學術(shù)研究》，2020年第4期。。在實踐中，科層體制主導的縱向分工設計與應急管理對橫向協(xié)同的需求存在根本矛盾郁建興、陳韶暉：《從技術(shù)賦能到系統(tǒng)重塑：數(shù)字時代的應急管理體制機制創(chuàng)新》，《浙江社會科學》，2022年第5期。。過度碎片化的分工造成嚴重的條塊分割，難以適應防范預警環(huán)節(jié)對多部門協(xié)同聯(lián)動的高要求，反應時間的緊迫性與情勢的復雜性也將進一步放大該問題。由此，能否通過縣域醫(yī)共體改革打破相關(guān)主體各自為政的局面，建立起高效的危機協(xié)同機制，成為影響防范預警能力的核心要素。據(jù)此，本文提出以下假設：

假設2：縣域醫(yī)共體改革通過建立協(xié)同聯(lián)動機制提升防范預警能力。

（三）醫(yī)療救治與資源統(tǒng)籌

當突發(fā)公共衛(wèi)生事件進入爆發(fā)期，處置重心會轉(zhuǎn)向醫(yī)療救治。不同于常態(tài)化時期的治理能力，危機治理的一項關(guān)鍵能力是資源配給Mei C. Q.， “Policy Style， Consistency and the Effectiveness of the Policy Mix in China's Fight Against COVID-19”， Policy and Society， vol.39， no.3 （July 2020）， pp. 309-325.。因為該時期的資源需求可能在短時間內(nèi)呈現(xiàn)跳躍式增長，局部地區(qū)會出現(xiàn)資源短缺。應對實踐表明，醫(yī)務人員不足，防護設備、ICU急救設備等物資的匱乏對醫(yī)療救治效果存在顯著影響Arabi Y. M.， Azoulay E.， Aldorzi H. M.， et al.， “How the COVID-19 Pandemic Will Change the Future of Critical Care”， Intensive Care Medicine，vol.47， no.3 （May 2021）， pp. 282-291. 。已有的應對措施包括保持適度的資源冗余Howlett M.， Capano G. and Ramesh M.， “Designing for Robustness： Surprise， Agility and Improvisation in Policy Design”， Policy and Society， vol.37， no.4 （January 2018）， pp. 405-421.、跨地區(qū)開展資源的配對援助Chen T.， Wang Y. and Hua L.， “‘Pairing Assistance： The Effective Way to Solve the Breakdown of Health Services System Caused by COVID-19 Pandemic”， International Journal for Equity in Health，vol.19（1）：68（May 2020）.等。這些措施能夠在一定程度上緩解醫(yī)療資源短缺的問題。但資源短缺往往是配置錯位導致的，各自為政的醫(yī)療機構(gòu)無法在緊急狀態(tài)下確立共同的優(yōu)先目標，對醫(yī)療資源進行整體性配置Lal A.， Erondu N. A.， Heymann D. L.， et al.， “Fragmented Health Systems in COVID-19： Rectifying the Misalignment between Global Health Security and Universal Health Coverage”， The Lancet， vol.397， no.10268， pp. 61-67.。而且，冗長的信息傳導鏈條難以快速采集、共享不斷變化的需求數(shù)據(jù)。醫(yī)療資源與患者需求在時間與空間上雙重錯配。所以，一味強調(diào)醫(yī)療資源儲備難以根治頑疾，通過縣域醫(yī)共體改革建立資源統(tǒng)籌機制，優(yōu)化資源配置的效率和精度，或許更為重要。據(jù)此，本文提出以下假設：

假設3：縣域醫(yī)共體改革通過建立資源統(tǒng)籌機制提升醫(yī)療救治能力。

四、研究設計

（一）混合研究設計：回歸分析與案例研究

鑒于縣域醫(yī)共體改革的政策效應高度復雜，本文采取混合研究設計，以回歸分析與案例研究相結(jié)合的方法開展研究?；旌涎芯吭O計可以增加推論的可靠性，深化對復雜社會現(xiàn)象的理解，近年來在公共管理領(lǐng)域愈發(fā)受到學者的青睞Mele V. and Belardinelli P.， “Mixed Methods in Public Administration Research： Selecting， Sequencing， and Connecting”， Journal of Public Administration Research and Theory， vol.29， no.2 （April 2019）， pp.334-347.。操作上采用先量化、后質(zhì)性的程序。量化研究旨在回答改革舉措是否對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對能力存在正向影響。質(zhì)性部分則聚焦于微觀場景，通過典型案例揭示改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的具體機制。

（二）數(shù)據(jù)與變量

1.研究樣本與數(shù)據(jù)來源

本文選取浙江省縣域醫(yī)共體改革作為研究對象，以各縣（含縣級市、市轄區(qū)）已經(jīng)建立的168個縣域醫(yī)共體為總體樣本，樣本覆蓋全省73個縣域浙江省共有縣級行政區(qū)劃90個，但部分城市中心轄區(qū)分布著省、市、區(qū)各級的醫(yī)療機構(gòu)，主要通過組建城市醫(yī)聯(lián)體方式推進整合型醫(yī)療，與縣域組建的醫(yī)共體存在較大差異，本文不予納入分析。。課題組于2021年12月-2022年4月實施調(diào)查，通過調(diào)研填答、申請公開等方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除信息缺失嚴重、填答明顯錯誤的樣本后，得到有效樣本158個。

2.變量定義與測量

本文的被解釋變量是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力，包含防范預警與醫(yī)療救治兩個階段。圍繞防范預警能力，本文設置“醫(yī)療機構(gòu)開展應急演練次數(shù)”與“醫(yī)共體設置醫(yī)學觀察點數(shù)目”兩項代理變量，以檢驗醫(yī)共體對應急準備與預警監(jiān)測的重視程度。關(guān)于醫(yī)療救治能力，雖然存在“陽性感染者數(shù)量”“重癥病例救治數(shù)量”等直接的結(jié)果指標，但這些指標在公共衛(wèi)生危機未全域爆發(fā)時容易受到人口流動強度與社會隔離政策的干擾。從國內(nèi)外應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗來看，醫(yī)療資源準備有著舉足輕重的作用，能夠客觀反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面對危機時真實的救治潛力。所以，本文選取醫(yī)療資源準備來表征醫(yī)療救治能力，設置“防護服儲備數(shù)量”與“呼吸機配置數(shù)量”作為代理變量。

本文的解釋變量是縣域醫(yī)共體改革，但以是否建立了醫(yī)共體這一分類變量來衡量這一重大系統(tǒng)變革略顯粗糙。截至2021年底，浙江省各縣域基本已完成醫(yī)共體的設立，但不同縣域改革的實際狀況仍存在較大差異。而無論中央頂層設計，還是各省實施方案，政策表述雖然存在一定差異，核心內(nèi)容卻基本一致。改革主要涵蓋組織管理、人力資源、財務籌資、服務供給、信息共享等五個維度的內(nèi)容郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》，2020年第1期；王俊、王雪瑤：《中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系研究：政策演變與理論機制》，《公共管理學報》，2021年第3期。。由此，本文圍繞以上五個改革維度，結(jié)合浙江省縣域醫(yī)共體改革的政策文本與實踐，歸納出了10項核心改革舉措來評價樣本的改革完成情況（詳見表1）。然后，對改革的具體舉措進行分項賦分，以各醫(yī)共體的綜合得分來表征改革的真實完成狀況采取數(shù)值1-3進行分級測量，視醫(yī)共體單項改革舉措的完成情況進行均權(quán)賦分，每個醫(yī)共體最終的改革得分為分項舉措得分的累加值。。

為盡可能準確地反映解釋變量與被解釋變量的因果效應，保證結(jié)果的穩(wěn)健性，本文選擇醫(yī)共體所在縣域的經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)共體獲得的財政資助、醫(yī)共體的醫(yī)療力量作為控制變量。一般來說，縣域的經(jīng)濟基礎(chǔ)越好，意味著應對突發(fā)事件的韌性越強周利敏：《韌性城市：風險治理及指標建構(gòu)——兼論國際案例》，《北京行政學院學報》，2016年第2期。。為消除區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異的影響，選擇“醫(yī)共體所在縣域的人均GDP”作為控制變量一個縣域內(nèi)可能存在多個醫(yī)共體單位，但同一縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所處的經(jīng)濟環(huán)境大致相同，所以在數(shù)據(jù)處理時，令同一個縣域內(nèi)的醫(yī)共體使用同樣的人均GDP數(shù)據(jù)來表征經(jīng)濟基礎(chǔ)。?；A(chǔ)醫(yī)療力量、政府介入程度陶克濤、張術(shù)丹、趙云輝：《什么決定了政府公共衛(wèi)生治理績效？——基于QCA方法的聯(lián)動效應研究》，《管理世界》，2021年第5期；顧昕：《“健康中國”戰(zhàn)略中基本衛(wèi)生保健的治理創(chuàng)新》，《中國社會科學》，2019年第12期。等因素也有可能對能力評價構(gòu)成干擾，選擇“牽頭醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)”“牽頭醫(yī)院得到的財政撥款數(shù)”進行控制。本文的變量及描述性統(tǒng)計詳見表2。

3.模型設定

本文采用OLS回歸模型，在納入控制變量的基礎(chǔ)上，分兩個模型探討縣域醫(yī)共體改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范預警能力與醫(yī)療救治能力的影響。與此同時，為確保研究結(jié)論的穩(wěn)健性，采用替換因變量的方式進行穩(wěn)健性檢驗常見的穩(wěn)健性檢驗方法包括替換自變量、替換因變量、增加控制變量、改變樣本容量、尋找工具變量等，考慮到整體樣本容量大小與部分變量數(shù)據(jù)的可獲取性，本文選擇了替換因變量進行穩(wěn)健性檢驗。。

（三）案例選擇

為進一步刻畫縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的具體機制，本文基于兩個方面的原因，選擇浙江省Y區(qū)A醫(yī)共體與D縣W醫(yī)共體應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗展開剖析。一是Y區(qū)與D縣醫(yī)共體建設經(jīng)驗具有典型性。浙江是全國最早探索縣域醫(yī)共體改革的省份之一，Y區(qū)與D縣分別為浙江省第一批、第二批改革試點的縣域。長期的實踐經(jīng)驗積累不僅推動兩地的醫(yī)共體改革走在全省前列，并且保證兩個醫(yī)共體完整經(jīng)歷2020-2023年重大公共衛(wèi)生危機防治的各個階段，有利于案例研究的持續(xù)跟蹤。二是課題組在2020-2023年期間多次造訪Y區(qū)A醫(yī)共體與D縣W醫(yī)共體，能夠通過實地調(diào)研與深度訪談獲取詳實的一手資料，以歸納醫(yī)共體的運作模式與制度優(yōu)勢。

五、實證檢驗

（一）回歸結(jié)果分析：縣域醫(yī)共體改革能否提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力

在回歸分析前，本文針對模型進行了多重共線性檢驗，模型的方差膨脹因子（VIF）為1.16，表明模型不存在嚴重的多重共線性問題。采用OLS模型分別探究縣域醫(yī)共體改革的完成情況對防范預警能力與醫(yī)療救治能力的影響，回歸結(jié)果見表3。

模型1和模型2的結(jié)果表明，在控制了醫(yī)共體所在縣域經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)共體獲得財政資助、醫(yī)共體基礎(chǔ)醫(yī)療力量的前提下，縣域醫(yī)共體改革的完成度與醫(yī)療機構(gòu)應急演練次數(shù)、醫(yī)共體儲備的防護服數(shù)量在1%的顯著水平上呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。這表示，對浙江省所有縣域醫(yī)共體進行橫向比較，在遭遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，改革完成情況越好的醫(yī)共體，防范預警與醫(yī)療救治的表現(xiàn)越好，因此假設1.1與1.2均成立。與此同時，為確保研究結(jié)論的可靠性，本文在防范預警與醫(yī)療救治維度分別設置了兩對操作指標，以便通過關(guān)鍵變量替換的方法對上述結(jié)論進行穩(wěn)健性檢驗。除顯著性水平略低外，兩組模型的分析結(jié)果基本一致，說明研究結(jié)論具有較好的穩(wěn)健性。囿于篇幅，替換因變量的穩(wěn)健性檢驗回歸表格未能正文呈現(xiàn)，如有需要，可聯(lián)系作者。

回歸分析的結(jié)果說明，縣域醫(yī)共體改革表現(xiàn)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對兩個維度的能力密切相關(guān)。隨著縣域醫(yī)共體改革的持續(xù)推進，較高的改革完成度意味著醫(yī)療機構(gòu)間組織管理、人力資源、財務籌資、服務供給、信息共享等維度的制度障礙得到有效破除?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)有意愿在應急管理的前端付出更多的準備成本來開展應急演練與醫(yī)療監(jiān)測，有能力在危機爆發(fā)期調(diào)配更多相關(guān)的醫(yī)療資源來延緩疫情擴散并實施醫(yī)療救治。從應急管理的全生命周期來看，以縣域醫(yī)共體改革為代表的整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系建設對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的各個階段均有正向影響，研究假設1成立。當然，改革對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的提升也存在限度。基層醫(yī)療服務供給的持續(xù)改善仍是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的基礎(chǔ)，須保證改革探索與基層醫(yī)療能力成長有機同步。與此同時，現(xiàn)階段改革進程仍聚焦在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，協(xié)同與整合的范疇難以延伸，可能會掣肘突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的進一步提升。

（二）案例分析：縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的機制

回歸分析結(jié)果展示了改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的靜態(tài)結(jié)果，但能力提升的作用機制仍不明晰。本文進一步對醫(yī)共體改革完成度較高，改革效果評價較好的縣（區(qū)）深入調(diào)查，歸納出兩項較為清晰的作用機制。

1.防患于未然：多元主體協(xié)同聯(lián)動機制

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急準備階段，最突出的特征是不確定性。各級部門的工作重心往往是編制應急預案，希望通過程序化、標準化的計劃來降低不確定性。但缺乏實踐操演的應急預案很可能異化為脫責工具，陷入編制了預案就是履行了職責的誤區(qū)，從而忽視更為主動的防范預警工作張海波：《中國應急預案體系：結(jié)構(gòu)與功能》，《公共管理學報》，2013年第2期。。更為有效的應急準備應是調(diào)動相關(guān)主體積極參與，通過多元主體的合作來監(jiān)測、識別風險隱患，對出現(xiàn)的風險源及時預警并共享信息，真正實現(xiàn)防患于未然。成立于2019年3月的Y區(qū)A醫(yī)共體不僅在推進醫(yī)衛(wèi)體制改革的道路上一直走在前列，也是通過多元主體協(xié)同聯(lián)動機制實現(xiàn)高效防范預警的典范樣本。

（1）風險防范：危機前夜的準備

早在2019年初，得益于引導病房資源下沉的“強基層”舉措，A醫(yī)共體的一些分院就開設有呼吸病房，每周搭配總院的醫(yī)生聯(lián)合坐診。2019年12月，當時完全未知的新冠疫情開始在武漢蔓延。在全國只有零星報道的情況下，A醫(yī)共體內(nèi)擁有豐富呼吸危重癥急救經(jīng)驗的Y院長就敏銳地感知到了風險，著手組織了呼吸道傳染病相關(guān)的培訓。

2020年1月中旬，新冠疫情隨著春運返鄉(xiāng)潮向全國擴散，A醫(yī)共體在1月19日組建疫情防控專家組，24小時待命。同時，對11家分院院長進行了集中培訓與情況通報，明確了如何識別可疑病例、特定癥狀患者需要增加何種檢查項目等。

（2）監(jiān)測預警：危機信息高效交互

2020年1月20日下午，A醫(yī)共體某分院醫(yī)生聯(lián)系總院呼吸科，報告在日常健康監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)一名發(fā)熱咳嗽患者，X光片顯示輕微炎癥，此外無其他癥狀?？紤]到該患者有武漢旅居史，分院醫(yī)生擔心此人為新冠感染者，向總院發(fā)出了風險預警。A醫(yī)共體在第一時間將相關(guān)情況向衛(wèi)健與疾控部門進行通報，共享了該疑似病例擁有重點地區(qū)流行病接觸史及醫(yī)院的初步風險研判等信息。如此高效的信息交互依托于制度化的溝通渠道，各部門在日常就擁有良性互動的組織氛圍，降低了緊急狀態(tài)下的溝通成本。Y區(qū)衛(wèi)健局負責人在總結(jié)防控經(jīng)驗時指出：

我們疫情防控有一個比較好的做法是“每日會商”。由衛(wèi)健局牽頭，在每天下午的5點，兩個醫(yī)共體的負責人、衛(wèi)健與疾控班子、相關(guān)科室負責人全部到位，通過線上會議交流各方最新的情況，需要協(xié)同的問題立即解決。訪談記錄：20200717-Y區(qū)衛(wèi)健局副局長。

（3）應急處置本文劃分前、后兩階段的依據(jù)是基層醫(yī)療系統(tǒng)承擔的主要責任。在2022年12月前，基層醫(yī)院的應急處置是在防范預警基礎(chǔ)上做出的初步反應，與后文案例所闡述的醫(yī)療救治處置具有本質(zhì)差別。所以，此處的應急處置行動依舊納入防范預警階段討論。：多主體協(xié)同聯(lián)動

1月20日傍晚，依據(jù)風險預警信息，考慮到分院不具備檢測與隔離條件，A醫(yī)共體啟動了經(jīng)過多次預演的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案?？傇壕o急騰空感染病區(qū)2樓設置隔離病房，并立即派出傳染病專用負壓車輛奔赴分院轉(zhuǎn)運患者。收到消息的疾控部門也采取了行動，派出兩支隊伍分赴患者就醫(yī)的A醫(yī)共體總院和患者日常居所，開展流行病學調(diào)查。1月20日晚間，患者被安置到了總院的隔離病房，完成了病例樣本采集。疾控中心病毒重點實驗室在1月21日凌晨確認核酸檢測結(jié)果為陽性。1月21日上午，全市第一例新冠感染患者在Y區(qū)宣告確診，31名密切接觸者全部被找到并隔離觀察。

（4）案例小結(jié)：協(xié)同聯(lián)動機制提升防范預警能力

從基層分院識別風險信息，到醫(yī)共體、疾控、公安等相關(guān)主體協(xié)同完成處置，在不到24小時的時間里，Y區(qū)憑借其在防范預警階段的出色表現(xiàn)，成功防止了疫情擴散。這主要受益于以縣域醫(yī)共體改革為樞紐構(gòu)建起的多元主體協(xié)同聯(lián)動機制，以層層遞進的合作網(wǎng)絡全面強化了防范預警。

一是通過改革全面提升了初級保健水平。自A醫(yī)共體成立之初，就一直遵循“強基層”戰(zhàn)略的部署，持續(xù)提升全科性的初級保健服務水平。醫(yī)共體內(nèi)實行副高職稱晉升前常駐分院制度，以政策傾斜引導醫(yī)務人員下沉到基層。同時，分院醫(yī)生定期前往總院接受業(yè)務培訓。隨著時間推移，在基層逐步建立起了一支高素質(zhì)的初級保健團隊，潛移默化中強化了基層的應急準備。實踐經(jīng)驗表明，以初級保健為主導，全科醫(yī)生比例較高的醫(yī)療體系在疫情應對中展現(xiàn)出更好績效Klumpp M.， Loske D. and Bicciato S.， “COVID-19 Health Policy Evaluation： Integrating Health and Economic Perspectives with A Data Envelopment Analysis Approach”， The European Journal of Health Economics， vol.23， no.8 （January 2022）， pp.1263-1285.。作為防范預警的第一線，專業(yè)化的基層醫(yī)療隊伍可以保障風險監(jiān)測、識別的準確性，是及時預警與信息共享的基礎(chǔ)。由此，基層醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量的參與成為了構(gòu)建多元主體協(xié)同聯(lián)動機制的第一環(huán)。

二是通過改革建立了常態(tài)化的醫(yī)療合作體系。首先，A醫(yī)共體內(nèi)建立了規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，開通有常態(tài)運行的轉(zhuǎn)診通勤車，提供連續(xù)性、全周期醫(yī)療服務的制度關(guān)隘被沖破。其次，通過開設聯(lián)合病房、全-?？坡?lián)合門診等方式引導病房資源下沉到分院，真正盤活了分院的醫(yī)療資源。當公共衛(wèi)生危機來臨，基層分院可以在第一時間進行初步診療，為合作主體準確研判風險提供詳實的一手信息。作出轉(zhuǎn)診決策后，制度化的合作通道可以最大限度地降低時間成本，快速實現(xiàn)聯(lián)合行動。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同構(gòu)成了應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心環(huán)節(jié)，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各自為政的局面。

三是通過改革打造了高效的信息共享通道。在醫(yī)共體內(nèi)，通過打造數(shù)字化醫(yī)共體，各成員單位的數(shù)據(jù)高效匯聚。在醫(yī)共體外，醫(yī)共體與衛(wèi)健、疾控、公安等部門的信息無障礙共享，構(gòu)建起了數(shù)據(jù)聯(lián)通的橋梁。以此為基礎(chǔ)建立的“區(qū)域健康大數(shù)據(jù)平臺”在疫情防控中大顯身手，通過實時匯總確診病例分布、臨床癥候群表現(xiàn)者監(jiān)測等信息，配合線上手段鏈接各方主體會商，有效破解了危機信息傳遞的時空限制。更重要的是，高效的信息共享通道擴展了危機應對的參與邊界，將與之關(guān)聯(lián)的整個社會服務系統(tǒng)囊括進去。

在持續(xù)深入的改革探索中，A醫(yī)共體成功重塑了相關(guān)利益主體的協(xié)同關(guān)系，破除了各主體合作供給服務的制度阻礙，多元主體協(xié)同聯(lián)動提升防范預警能力的具體路徑得以詮釋（見圖2）。本文的研究假設3得到驗證。

2.危機中動態(tài)調(diào)適：需求驅(qū)動的資源統(tǒng)籌機制

隨著時間推移，危機可能進入集中爆發(fā)期，其核心特征由不確定性轉(zhuǎn)變?yōu)榫o急性?，F(xiàn)代化的應急管理體系必須建立完善集中的綜合協(xié)調(diào)體制鐘開斌、薛瀾：《以理念現(xiàn)代化引領(lǐng)體系和能力現(xiàn)代化：對黨的十八大以來中國應急管理事業(yè)發(fā)展的一個理論闡釋》，《管理世界》，2022年第8期。，以便在系統(tǒng)性風險日益高發(fā)的背景下，能夠有效整合各方力量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)危機應對。成立于2017年11月的D縣W醫(yī)共體，整合了2家縣級醫(yī)院與8家基層衛(wèi)生院，在全力開展新冠患者救治的過程中，展現(xiàn)出了強有力的資源統(tǒng)籌能力。

（1）醫(yī)療準備：喚醒基層醫(yī)療功能

2022年以來，具備更強傳染性的新冠變異株奧密克戎席卷全國，在多地引發(fā)社會面感染。12月7日，“新十條”發(fā)布，兩年多以來常態(tài)化的疫情防控格局發(fā)生重大轉(zhuǎn)向。至此，醫(yī)療機構(gòu)的主要職能從防范預警轉(zhuǎn)向醫(yī)療救治。但基層衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生功能為主，醫(yī)療救治能力較弱，疫情應對的形勢極其嚴峻。

為應對感染高峰，W醫(yī)共體積極嘗試恢復基層的醫(yī)療功能。一方面，由總院向分院派出骨干醫(yī)生，以1名總院醫(yī)生聯(lián)合4-5名分院醫(yī)生的形式搭建醫(yī)療團隊，幫助分院擴充醫(yī)療床位、建立住院病區(qū)。同時，為分院配足指夾式脈搏血氧儀、氧氣袋等基礎(chǔ)耗材，統(tǒng)籌配備血氧監(jiān)測點、CT掃描儀等醫(yī)療設施。在人員與設備上給予分院強力支持，激發(fā)基層的醫(yī)療潛力；另一方面，由總院下沉的醫(yī)生統(tǒng)籌分院的醫(yī)護力量，組建了100余支包括醫(yī)生、康復師、護士在內(nèi)的“巡診小分隊”，依托社區(qū)網(wǎng)格為老人、孕婦等重點人群提供基礎(chǔ)診療、用藥指導等服務。W醫(yī)共體相關(guān)負責人在訪談時指出：

疫情對分院醫(yī)療能力的提升是一次機遇。大家都知道基層“重公衛(wèi)，輕醫(yī)療”的短板，但想要提升是一個漫長的過程，應對疫情的緊迫需求加速了這個進程。訪談記錄：20230216-W醫(yī)共體副院長。

（2）服務供給：推動同質(zhì)化管理

醫(yī)療需求非規(guī)律上升，導致醫(yī)療物資出現(xiàn)短缺是公共衛(wèi)生危機中的常見癥候。然而，局部的物資緊缺往往是馬太效應引發(fā)的資源錯配，資源渠道相對匱乏的基層才是重災區(qū)。在疫情高峰期，為保證各醫(yī)療機構(gòu)能夠提供相對均衡的基本醫(yī)療服務，W醫(yī)共體分兩個步驟推動新冠救治的同質(zhì)化管理進程。首先，通過統(tǒng)一平臺籌措、分配醫(yī)療物資，建立了新冠救治的藥物清單。中心藥房依據(jù)藥物清單向各單位配齊相關(guān)藥物，包括退燒藥、小分子治療藥物等，確保每一處機構(gòu)的診治資源動態(tài)均衡。其次，開展了多期醫(yī)療救治培訓，力求實現(xiàn)服務水平的同質(zhì)化。以醫(yī)共體為整體明確診療及用藥規(guī)范、患者的分類標準、轉(zhuǎn)診的醫(yī)學指標等。醫(yī)共體后勤部門負責人在訪談中表示：

醫(yī)療物資確實存在短缺，我們已經(jīng)絞盡腦汁了，請求防控辦、衛(wèi)健、經(jīng)信調(diào)撥，從市場上購買，甚至動用私人關(guān)系去搶購。如果由衛(wèi)生院自己去籌措，短缺的問題會更嚴重。訪談記錄：20230220-W醫(yī)共體后勤中心負責人。

（3）感染救治：以需求為中心動態(tài)調(diào)適

從2022年12月下旬開始，D縣進入感染高峰。W醫(yī)共體總院發(fā)熱門診的日均就診患者突破1000人，最多時接近2000人，醫(yī)療擠兌問題日趨嚴重。W醫(yī)共體直面醫(yī)療需求，果斷采取了兩項措施來緩解困局。一是實行分級診療，防止輕癥患者擠兌重癥急救資源。經(jīng)過前期醫(yī)療力量的強化與服務同質(zhì)化管理的建設，各分院都具備了一定的救治能力。W醫(yī)共體構(gòu)筑了三級醫(yī)療救治體系，將輕癥患者向各分院引流W醫(yī)共體的分院不僅有分布在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心），還包括兩家縣級中心分院。，總院集中收治所有的重癥患者，極少數(shù)危重癥患者若確實不具備救治條件，及時轉(zhuǎn)診至合作的省級三甲醫(yī)院。二是統(tǒng)籌醫(yī)療資源，以需求為中心調(diào)配醫(yī)務力量。自進入感染高峰期，總院暫停所有的外科擇期手術(shù)，動員在總院培訓的后備人員，召回出外進修的醫(yī)生，全力充實救治隊伍。并且，在醫(yī)共體內(nèi)打破科室限制，將內(nèi)科醫(yī)生集中到核心住院病區(qū)負責救治與指導，具備資質(zhì)的外科醫(yī)生交換到發(fā)熱門診，協(xié)助處理部分醫(yī)務流程。經(jīng)過一番調(diào)整，總院的發(fā)熱門診由2個診室擴容到5個，增設了2個住院病區(qū)，醫(yī)療床位從800張左右增加到了940余張。D縣平穩(wěn)度過感染峰值，除了少量轉(zhuǎn)向合作醫(yī)院的危重癥患者，累計近2000例的輕癥、重癥住院患者無一例外轉(zhuǎn)。隨著形勢逐步平穩(wěn)，醫(yī)共體開始依據(jù)需求動態(tài)收縮床位。2023年3月1日，W醫(yī)共體回到常態(tài)化狀態(tài)。

（4）案例小結(jié)：資源統(tǒng)籌機制提升醫(yī)療救治能力

回溯W醫(yī)共體在醫(yī)療救治中的出色績效，令人感觸最深的是其面對錯綜復雜的醫(yī)療需求時，展現(xiàn)出迅捷的行動能力與強大的動員能力。對此，醫(yī)共體總院負責急診救治的L主任深有感觸：

我在疫情中負責人員調(diào)配，可以從任何一家分院抽調(diào)人員不需要層層審批，你下午1點給我提需求，1點半我就可以完成團隊組建。訪談記錄：20230216-W醫(yī)共體總院急診醫(yī)學科主任。

這得益于縣域醫(yī)共體改革中整合構(gòu)建的資源統(tǒng)籌機制，它實現(xiàn)了機構(gòu)運行一體化、人員使用“一盤棋”、財物管理“一本賬”。具體而言，三個維度的改革舉措激活了這項關(guān)鍵機制。

一是以權(quán)力讓渡為核心的組織管理改革。D縣全面推行醫(yī)共體法人化改革，由牽頭醫(yī)院的院長擔任法人，切實掌握醫(yī)共體內(nèi)所有成員單位的經(jīng)營管理權(quán)限。同時，醫(yī)共體統(tǒng)籌使用人員編制，統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一調(diào)配，按需設崗，徹底打破身份限制。這一系列組織管理改革讓醫(yī)共體擁有了充分的自主決策權(quán)，是緊急狀態(tài)下能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)籌調(diào)度的制度基礎(chǔ)。當危機來臨時，醫(yī)共體可以打破常規(guī)的組織流程，依據(jù)不斷變化的需求動態(tài)調(diào)適，不必層層審批，大幅縮短了應急反應的鏈條。

二是以同質(zhì)化醫(yī)療為目標的服務供給改革。W醫(yī)共體成立之初，就在總院建設了培訓基地，配合專家輪崗、坐診等方式“傳幫帶”，不斷縮小基礎(chǔ)醫(yī)療服務能力的差距。同時，醫(yī)共體設立了“中心藥房”，日常管理中就實現(xiàn)了藥品、耗材的統(tǒng)一采購，均衡配給。由此推動的醫(yī)療服務均衡是危機狀態(tài)下緩解醫(yī)療擠兌的關(guān)鍵。追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務是患者的本能行為，對未知病毒的恐慌及資源稀缺的預期進一步強化了該心理。如果初級保健不具備供給服務的能力，新冠患者必然會涌向不堪重負的中心醫(yī)院Bali A. S.， Ramesh M.， “Governing Healthcare in India： A Policy Capacity Perspective”， ?International Review of Administrative Sciences， vol.87， no.2 （June 2021）， pp.275-293.，依靠行政手段強制分流將收效甚微。服務供給改革的本質(zhì)是要整合分散的醫(yī)療資源，通過整體性統(tǒng)籌使區(qū)域內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務趨向于同質(zhì)化。

三是以資金統(tǒng)籌引導績效評價改革。在改革前，基層衛(wèi)生院享受財政全額撥款，只需完成基本公共衛(wèi)生服務考核。W醫(yī)共體成立后，所有來源的資金統(tǒng)一撥付到了醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用。所有醫(yī)務人員的績效由醫(yī)共體核準，收入依據(jù)績效自主分配。由此，績效考核的指揮棒交到了醫(yī)共體手中。醫(yī)共體可以統(tǒng)籌規(guī)劃公衛(wèi)與醫(yī)療兩項職能，讓有條件的分院承接部分醫(yī)療任務，改善基層“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的局面。同時，醫(yī)務人員可以依據(jù)績效獲取期望薪酬，積極性被充分調(diào)動，為醫(yī)共體通過派駐等方式補充基層醫(yī)療力量配套了激勵手段?；鶎俞t(yī)療潛能的激發(fā)是緊急狀態(tài)下醫(yī)療人員動態(tài)調(diào)配與患者分級診療的前提保障，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對提供了堅實后盾。

通過政府權(quán)力讓渡、醫(yī)療服務均衡、績效評價激勵，W醫(yī)共體在改革中建立起了資源統(tǒng)籌機制，真正實現(xiàn)了縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的有機融合，揭示了醫(yī)共體在醫(yī)療救治維度的制度優(yōu)勢（見圖3）。本文的研究假設4得到驗證。

六、結(jié)論與討論

本文從整體性協(xié)同與組織重新整合兩個維度出發(fā)，構(gòu)建了縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的分析框架。采用混合研究設計，首先基于浙江省158家縣域醫(yī)共體的年度數(shù)據(jù)，實證分析了改革對于應對能力的影響，緊接著以Y區(qū)A醫(yī)共體和D縣W醫(yī)共體作為典型案例詮釋了改革的作用機制。本文的基本結(jié)論是，縣域醫(yī)共體改革能夠顯著提升基層應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，改革完成情況與應急管理前端的防范預警能力、后端的醫(yī)療救治能力均緊密相關(guān)，能力提升分別依靠多元主體協(xié)同聯(lián)動機制與需求驅(qū)動的資源統(tǒng)籌機制予以實現(xiàn)。

本文的學術(shù)貢獻可能在于：首先，拓展了縣域醫(yī)共體改革的理論解釋。已有研究幾乎都在討論縣域醫(yī)共體改革對于常態(tài)醫(yī)療能力的作用，尚未關(guān)注到公共衛(wèi)生危機這一重要變量。本文明確了公共衛(wèi)生危機應對能力是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的重要組成部分，并論證了縣域醫(yī)共體改革影響危機應對能力的具體機制。其次，一定程度上推進了應急管理尤其是公共衛(wèi)生危機領(lǐng)域的研究。本文跳出了從政府視角討論突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的思維慣性，嘗試解析醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)這一最貼近危機現(xiàn)場卻又高度復雜的場域。在充分考量公共衛(wèi)生危機的特征后，本文回應了應急管理領(lǐng)域中有關(guān)危機協(xié)同與權(quán)力集中化的一些普遍觀點，為具體分析突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了可借鑒的理論模型。

本文還可能具有一定的政策意義，為后續(xù)醫(yī)衛(wèi)體制改革的持續(xù)推進與公共衛(wèi)生危機治理發(fā)揮積極作用。黨的二十大報告提出，“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制，健全公共衛(wèi)生體系，提高重大疫情早發(fā)現(xiàn)能力，加強重大疫情防控救治體系和應急能力建設，有效遏制重大傳染性疾病傳播”。這對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設提出了新的更高要求。一方面，秉承“?；?、強基層、建機制”的戰(zhàn)略部署，改革應繼續(xù)聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升，以醫(yī)療服務供給的持續(xù)改善保障公共衛(wèi)生危機的有效治理。與此同時，作為一項囊括諸多利益主體在內(nèi)的系統(tǒng)工程，改革必然是“改政府”。持續(xù)深化縣域醫(yī)共體改革，必須跳出衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部改革的局限，將衛(wèi)健、疾控、人社、財政等一系列關(guān)聯(lián)政府部門納入改革范疇。例如縣域醫(yī)共體內(nèi)早已建成統(tǒng)一的人事管理制度，但醫(yī)務人員的編制身份卻始終受制于人社部門無法適時調(diào)整，一定程度上限制了改革實效的呈現(xiàn)。另一方面，實踐應對重大公共衛(wèi)生危機的過程中，浙江省的縣域醫(yī)共體展現(xiàn)出了驚人的治理效能，在全球衛(wèi)生系統(tǒng)極限承壓的狀況下交出了一份令人滿意的答卷，實屬不易。在后疫情時代，我們可以嘗試以縣域醫(yī)共體改革為案例接續(xù)開展應急管理體系建設，充分挖掘協(xié)同聯(lián)動機制與資源統(tǒng)籌機制發(fā)揮作用的制度土壤，將危機狀態(tài)下的探索轉(zhuǎn)化為長久之策。

當然，受制于疫情期間跨區(qū)域獲取資料的困難，本文選擇浙江省縣域醫(yī)共體改革作為研究對象。那么，縣域醫(yī)共體改革提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的機制是否存在地域差異？整合型醫(yī)療的其他類型改革是否具有相似的政策效應？此外，本文將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力劃分為常態(tài)能力與危機應對能力兩類，二者之間又存在怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？這些重要議題，有待今后開展研究。

（責任編輯：徐東濤）