蔡少康,李艷麗,蔡毅,樊永智 （華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430061）

帶狀皰疹性神經(jīng)痛多表現(xiàn)為持續(xù)性針刺樣、燒灼樣及刀割樣疼痛，大部分患者還伴有短暫爆發(fā)性疼痛[1]，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長而增加，目前仍不清楚其具體發(fā)病機(jī)制。研究顯示，帶狀皰疹性神經(jīng)痛可發(fā)生在身體的任何部位，其中面部三叉神經(jīng)眼支的發(fā)生率達(dá)8%[2-3]，臨床治療較為困難。目前三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療方法包括藥物和微創(chuàng)介入治療，抗驚厥藥和三環(huán)類抗抑郁藥為一線用藥，阿片類藥物為二線用藥[4]；介入治療包括脈沖射頻(pulsed radiofrequency，PRF)經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)治療以及局部神經(jīng)阻滯(nerve block，NB)療法，雖然可有效緩解患者疼痛程度，減少疼痛次數(shù)，但會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括角膜炎和角膜潰瘍等[3]，部分患者治療效果差、療程長，甚至遺留后遺神經(jīng)痛等。因此，尋找一種可有效治療三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛并防止其進(jìn)一步發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法非常重要。

國內(nèi)外研究顯示，短時(shí)程外周電刺激(temporary peripheral nerve stimulation，tPNS)治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效顯著[5]。但對于tPNS治療三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的效果目前尚不清楚。故本研究選取120例三叉神經(jīng)眼支神經(jīng)支配區(qū)域被帶狀皰疹病毒侵犯的患者，分別采用tPNS、PRF及NB進(jìn)行治療，探討tPNS治療三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年4月我院收治的120例三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，根據(jù)就診先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分為tPNS組、PRF組、NB組，每組40例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（WHZXKYL2019-021）并全程監(jiān)督，治療前向患者交代病情及治療方法，取得患者同意。3組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①左側(cè)或右側(cè)額部和/或前頭頂部（三叉神經(jīng)眼支）帶狀皰疹病變疼痛，符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有單側(cè)三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)帶狀皰疹病史，且病程≤90 d；③發(fā)病期間口服普瑞巴林（每次75 mg，每日3次）1個(gè)月疼痛緩解不明顯，視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出凝血功能異常；②精神疾病，不能正確和客觀地進(jìn)行疼痛評分；③不能定時(shí)隨訪或/和回訪，資料不全；④回訪過程中因疼痛加重而再次行其他治療；⑤伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心臟病、糖尿病、高血壓及肝腎功能不全。

1.2 方法

tPNS組：患者取仰臥位，暴露手術(shù)操作區(qū)域。使用0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺點(diǎn)為右顳部眼角上方，在C型臂透視引導(dǎo)下使用8觸點(diǎn)電極沿眉弓及眉骨方向進(jìn)行穿刺，將電極（美國Medtronic公司，型號：Medtron Pices-Quad 3487A-28）緩慢送入眶上神經(jīng)出口處，拔出穿刺針，將電極導(dǎo)絲與外部電刺激器連接，然后根據(jù)患者耐受情況及電極覆蓋區(qū)域調(diào)整刺激參數(shù)，一般刺激振幅5~10 V，脈寬200~500 ms，頻率25~70 Hz，刺激時(shí)間5~10 s，間歇時(shí)間8~15 s，刺激電流覆蓋到三叉神經(jīng)眼支神經(jīng)疼痛分布區(qū)域后，于右顳部眼角上方固定好電極，敷貼后行影像學(xué)檢查確認(rèn)電極位置（圖1），安返病房。治療期間根據(jù)患者疼痛情況、對電流耐受程度以及電流覆蓋疼痛皮膚范圍的變化來調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，1周后拔除電極。

圖1 tPNS術(shù)中操作

PRF組：患者取仰臥位，暴露手術(shù)操作區(qū)域。在C型臂透視引導(dǎo)下確定右側(cè)眶上孔，0.5%利多卡因局部麻醉后，在影像學(xué)引導(dǎo)下將一次性射頻熱凝套管針穿刺到右側(cè)眶上切跡處，連接射頻電極，測試電阻，以50 Hz電流進(jìn)行感覺刺激引出感覺后，使用0.5 V電壓復(fù)制出三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)麻木疼痛感，使用脈沖模式，電極針尖溫度為42 ℃，分別以2 Hz、60 s熱凝射頻治療2次；術(shù)中觀察患者的反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后返回病房，給予局部冰敷，并臥床休息。

NB組：患者取仰臥位，暴露手術(shù)操作區(qū)域。在彩色多普勒模式下確定右側(cè)眶上孔，定位為眶上中內(nèi)1/3處，向外上方進(jìn)針，在穿刺點(diǎn)下方用示指保護(hù)眼球，到達(dá)骨質(zhì)后，回抽未見血?jiǎng)t注射0.5%利多卡因+地塞米松棕櫚酸鈉1 mL，每次阻滯后檢測患者眶上疼痛區(qū)域感覺情況。1周注射3次。

3組患者術(shù)后絕對臥床休息2 h，tPNS組常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，其余2組無需抗感染治療，1周后評定療效。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前及治療后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用簡化MPQ疼痛詢問量表（SF-MPQ）[7]評估3組患者疼痛緩解情況，SF-MPQ包括疼痛分級指數(shù)(pain rating index，PRI）、VAS、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)。PRI包括感覺項(xiàng)評分(12項(xiàng))和情感項(xiàng)評分(4項(xiàng))，各項(xiàng)目按照疼痛等級無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)評價(jià)；VAS評分按照無痛至劇痛評為0～10分；PPI評分分為無痛(0分)、輕度不適(1分)、不適(2分)、難受(3分)、可怕的痛(4分)、極為痛苦(5分)，評分越高表明患者疼痛程度越劇烈。

比較3組患者治療前后疼痛改善率[8]，疼痛緩解率(%)=(治療前VAS評分-治療后3個(gè)月VAS評分)/治療前VAS評分×100%，VAS評分下降≥75%為優(yōu)，50%~<75%為良，25%～<50%為微，<25%為差，疼痛改善率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100%［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。本研究所有統(tǒng)計(jì)分析及圖表均使用Graphpad prism 9.0軟件和Microsoft Excel 2016軟件制作。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療后疼痛改善情況比較

tPNS組治療后疼痛改善率高于PRF組、NB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PRF組治療后疼痛改善率高于NB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 3組治療后疼痛改善情況比較[n=40，例（%）]

2.2 3組治療前后疼痛緩解情況

tPNS組和PRF組治療后1周及2周的鎮(zhèn)痛療效與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），NB組治療后1周及2周的鎮(zhèn)痛療效與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的鎮(zhèn)痛療效與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；tPNS與PRF組、NB組治療后鎮(zhèn)痛療效比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見圖2。

圖2 3組PRI、VAS、PPI評分比較

3 討論

帶狀皰疹性神經(jīng)痛是一種頑固性神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)均參與了該疼痛的發(fā)生和發(fā)展，脊髓背根神經(jīng)節(jié)被大量增殖的皰疹病毒感染，損傷多種感覺神經(jīng)纖維，破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo)功能，造成過量興奮性信號傳入中樞，引起交感傳出纖維激活外周感受器，使初級感受器的興奮性增高[9]，造成神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)的多種病理改變，出現(xiàn)沿神經(jīng)支配區(qū)域長期燒灼樣、刀割樣或者針刺樣疼痛，多伴隨爆發(fā)性神經(jīng)痛[10]。帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者以老年居多，50歲以上的發(fā)病率為40%，70歲以上的發(fā)病率高達(dá)75%[11]。

帶狀皰疹病毒累及三叉神經(jīng)眼支引起的疼痛多分布于上眼瞼、前額及頭頂區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹性神經(jīng)痛誘發(fā)的三叉神經(jīng)痛同原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)存在差異[12]。感染帶狀皰疹病毒后可引起眶上神經(jīng)胞體損傷，導(dǎo)致患者對痛覺極其敏感，疼痛難忍，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，臨床上常使用半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝或者眶上NB等傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療。

外周神經(jīng)電刺激療法可減輕患者疼痛程度，且安全性高。本研究通過6個(gè)月的治療對照，結(jié)果顯示，術(shù)后1周，各組SF-MPQ量表評分均下降；治療后2周至3個(gè)月，疼痛癥狀維持在相對穩(wěn)定水平，但是PRF組和NB組相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)率落后于tPNS組，可能與外周電刺激治療過程中對神經(jīng)的局部修復(fù)作用有關(guān)；治療后3~6個(gè)月，tPNS組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PRF、NB組，表明tPNS對三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的療效顯著。術(shù)后tPNS組眶上區(qū)域疼痛感緩解更明顯，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的各時(shí)間段的疼痛評分較術(shù)前均明顯降低，中遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果逐漸提高；而PRF組和NB組治療后短期內(nèi)雖然疼痛指標(biāo)有所下降，但隨著時(shí)間推移，仍有部分患者疼痛加重甚至復(fù)發(fā)，需要反復(fù)多次治療，中遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果欠佳?？梢?，與PRF和NB相比，tPNS治療三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的效果更顯著，且不良反應(yīng)小，其治療機(jī)制分析如下。

眼神經(jīng)作為三叉神經(jīng)第一支，發(fā)出于三叉神經(jīng)半月節(jié)后，分為額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。其中額神經(jīng)為眼神經(jīng)最大分支，在眶頂中部分出外側(cè)支—眶上神經(jīng)，眶上神經(jīng)感覺纖維分布于上眼瞼、前額及頭頂區(qū)，支配這些區(qū)域的感覺，帶狀皰疹病毒累及半月神經(jīng)節(jié)后，感染神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)會出現(xiàn)神經(jīng)元水腫、壞死、神經(jīng)內(nèi)出血，導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛[13]。而三叉神經(jīng)眼支誘發(fā)的帶狀皰疹性神經(jīng)痛的發(fā)生率最高，從而引發(fā)眼神經(jīng)支配區(qū)域的頑固性疼痛[14]。本研究將8觸點(diǎn)電極通過外周放置于患側(cè)眶上額部，不斷地對額神經(jīng)（眶上神經(jīng)）進(jìn)行電刺激，通過低閾值機(jī)械性刺激持續(xù)不斷地在神經(jīng)附近形成電流磁場，激活抑制性中間神經(jīng)元，改變神經(jīng)傳導(dǎo)的跨膜電位，引起突觸電位改變，阻斷或者抑制疼痛傳入信號，達(dá)到緩解疼痛的目的[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)低頻的電刺激可增加神經(jīng)施萬細(xì)胞活性，釋放更多的神經(jīng)生長因子，使受損的神經(jīng)軸突得以修復(fù)，促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)一步緩解疼痛[16]。治療過程中，由于患者對電極刺激所引起的麻木感和振動感強(qiáng)度不適應(yīng)，治療前2 d需要反復(fù)調(diào)整電極的頻率、脈寬、電壓數(shù)據(jù)，達(dá)到個(gè)體化定量刺激參數(shù)，此為治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在操作過程中，tPNS改進(jìn)了傳統(tǒng)主要調(diào)控刺激頻率讓患者產(chǎn)生局部區(qū)域酥麻感的手段[17]，通過同時(shí)調(diào)控頻率和脈寬，增加電脈沖刺激密度和刺激范圍，從而提高治療效果。

但本研究僅觀察了治療后6個(gè)月期間的療效，為單一治療中心的前瞻性研究，臨床樣本較少，且主要以電話、門診以及再次住院隨訪為主，部分結(jié)果可能存在誤差，需要在未來的研究中進(jìn)一步修正和完善。