程進(jìn)超,榮軍,李陳,李廷政,王其福 （. 宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 宣城 242000；2. 皖南醫(yī)學(xué)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心,安徽 蕪湖 24000；3. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蕪湖 24000；4. 馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 馬鞍山 243000）

顱頸交界區(qū)是腦膜瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，后顱窩手術(shù)已是神經(jīng)外科手術(shù)的重要組成部分。后顱窩空間狹小，腦部重要結(jié)構(gòu)多，對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的顯露要求更高[1]。隨著血管搭橋技術(shù)的飛速發(fā)展，枕動(dòng)脈作為供體血管材料被廣泛運(yùn)用于后循環(huán)腦血管疾病和部分顱底腫瘤的手術(shù)中[2-3]，所以現(xiàn)階段對(duì)枕動(dòng)脈的保護(hù)提出了更高的要求。但該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，包括由寰椎、樞椎、枕骨大孔、枕髁、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管和斜坡組成的骨性結(jié)構(gòu)[4-5]，以及經(jīng)常變異的枕動(dòng)脈、枕大神經(jīng)和復(fù)雜的枕部肌層[6]，所以在開(kāi)顱手術(shù)中有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，易造成血管及神經(jīng)損傷[7]。臨床醫(yī)師熟練掌握該區(qū)域的解剖學(xué)知識(shí)，可以更安全地進(jìn)行后顱窩開(kāi)顱手術(shù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但很多臨床醫(yī)師對(duì)枕部淺層的血管、神經(jīng)、肌肉的重要性認(rèn)識(shí)不足，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)常損傷這些部位。因此，我們對(duì)顱頸部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了逐層研究，以期為臨床醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)提供相關(guān)資料。

1 材料與方法

1.1 材料

由皖南醫(yī)學(xué)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心提供10例成年中國(guó)人尸頭標(biāo)本，經(jīng)福爾馬林溶液充分固定，性別、年齡不詳。分離出雙側(cè)頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈，反復(fù)沖洗血凝塊至洗凈。向動(dòng)、靜脈分別注入按比例配好的紅色和藍(lán)色硅膠溶液。器械和儀器由皖南醫(yī)學(xué)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心提供，包括：尸頭標(biāo)本架、神經(jīng)外科顯微器械、史賽克高速磨鉆、萊卡手術(shù)顯微鏡(M320F12)、游標(biāo)卡尺、尼康單反相機(jī)（JY670）等。

1.2 方法

將標(biāo)本固定于支架上，在頸枕部作跨越中線的馬蹄形切口，完全暴露整個(gè)顱頸交界區(qū)。切口從枕外隆突上方2 cm處開(kāi)始，上方平行于上項(xiàng)線，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外緣，下方終止于乳突尖下約5 cm處。切開(kāi)皮膚后，注意保護(hù)枕動(dòng)脈、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕長(zhǎng)神經(jīng)，逐層暴露、切除枕部肌肉，從上到下依次為斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌，頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構(gòu)成的枕下三角，以及最內(nèi)側(cè)的頭后小直肌，并暴露枕部靜脈叢及椎動(dòng)脈。對(duì)枕動(dòng)脈從頭最長(zhǎng)肌穿出點(diǎn)到乳突尖部的距離、枕動(dòng)脈進(jìn)入斜方肌處距中線和上項(xiàng)線的距離、枕動(dòng)脈距枕外隆突的距離、枕動(dòng)脈起點(diǎn)處直徑、枕動(dòng)脈溝出口處直徑、上項(xiàng)線處枕動(dòng)脈直徑、枕下段的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量并拍照記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 枕動(dòng)脈的觀測(cè)

切開(kāi)皮膚后暴露淺層的枕動(dòng)脈、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)。枕動(dòng)脈一般起源于二腹肌后腹的頸外動(dòng)脈處，進(jìn)入二腹肌后腹深面后穿過(guò)頭最長(zhǎng)肌，本研究中2例（20%）標(biāo)本從頭最長(zhǎng)肌淺面穿過(guò)（圖1），8例（80%）標(biāo)本從頭最長(zhǎng)肌深面穿過(guò)（圖2），在二腹肌溝內(nèi)側(cè)的枕動(dòng)脈溝向上向內(nèi)側(cè)橫行于頭夾肌和頭半棘肌之間，在上項(xiàng)線下方穿過(guò)斜方肌附著點(diǎn)，與枕大神經(jīng)相伴走行于頭皮下的淺筋膜內(nèi)（圖3）。枕動(dòng)脈的較大分支有枕下三角支（圖4）、胸鎖乳突肌支、中線支，可營(yíng)養(yǎng)枕部肌肉和神經(jīng)，部分分支和顱內(nèi)血管相通。枕動(dòng)脈從頭最長(zhǎng)肌穿出點(diǎn)到乳突尖部的距離為（23.70±2.84）mm，枕動(dòng)脈進(jìn)入斜方肌處距中線的距離為（20.12±4.78）mm，枕動(dòng)脈進(jìn)入斜方肌處距上項(xiàng)線的距離為（24.79±4.32）mm，枕動(dòng)脈距枕外隆突的距離為（28.17±2.87）mm。枕動(dòng)脈起點(diǎn)處直徑為（2.41±0.35）mm，枕動(dòng)脈溝出口處直徑為（2.17±0.31）mm，上項(xiàng)線處枕動(dòng)脈直徑為(1.74±0.28) mm，枕下段的長(zhǎng)度為（63.17±10.12）mm。

圖1 枕動(dòng)脈從頭最長(zhǎng)肌淺面穿過(guò)

圖2 枕動(dòng)脈從頭最長(zhǎng)肌深面穿過(guò)

圖3 頸部淺層肌肉

圖4 左側(cè)枕下三角

2.2 枕部肌肉的分層解剖觀測(cè)

頸部肌肉包含3個(gè)層面，即淺層、中層和深層。淺層包括胸鎖乳突肌和斜方肌，中層由頭夾肌、頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌構(gòu)成，深層由上斜肌和下斜肌以及頭后直肌的大直肌和小直肌組成。切開(kāi)皮膚后，先暴露出第一層的斜方肌、胸鎖乳突肌、耳后肌、頭夾?。▓D3）。斜方肌附著于枕外隆突下方及上項(xiàng)線；胸鎖乳突肌止于上項(xiàng)線外側(cè)及乳突前緣，乳突尖下（58.64±7.23）mm可見(jiàn)副神經(jīng)通過(guò)。耳后肌為耳廓后方、胸鎖乳突肌頂部的小塊薄層肌肉，起于乳突外側(cè)緣，止于耳后軟骨(圖3)。頭夾肌由胸鎖乳突肌和斜方肌覆蓋，枕小神經(jīng)在其表面穿行。枕大神經(jīng)穿入斜方肌下，隨后進(jìn)入頭夾肌下走行，最終穿過(guò)頭半棘肌從頭下斜肌深面進(jìn)入第二脊神經(jīng)節(jié)。進(jìn)一步去除斜方肌和胸鎖乳突肌可暴露頭夾肌、頸夾肌和頭最長(zhǎng)肌，并可見(jiàn)枕動(dòng)脈及枕大神經(jīng)進(jìn)入頭半棘肌處（圖5）。頭夾肌起于乳突后緣和上項(xiàng)線外側(cè)。頭最長(zhǎng)肌在頭夾肌外側(cè)、胸鎖乳突肌下方，起于枕骨及乳突后緣。頭最長(zhǎng)肌乳突附著處距乳突尖部的距離為（7.32±1.43）mm。切除頭夾肌可見(jiàn)頭半棘肌和二腹肌后腹。頭半棘肌平行于項(xiàng)韌帶，起于上項(xiàng)線下緣的枕骨處。二腹肌后腹位置較為恒定，起自乳突切跡。繼續(xù)切除頭半棘肌可見(jiàn)由頭后大直肌、上斜肌和下斜肌構(gòu)成的枕下三角（圖6）。上斜肌起自寰椎橫突上結(jié)節(jié)外側(cè)，止于下項(xiàng)線下部枕骨（圖6）。本研究測(cè)得上斜肌附著點(diǎn)內(nèi)緣距正中線的距離為（29.74±5.87）mm。下斜肌從樞椎棘突外側(cè)開(kāi)始，止于寰椎橫突下結(jié)節(jié)外側(cè)面。頭后大直肌起自樞椎棘突上部，止于上斜肌附著點(diǎn)下部。頭后小直肌位于頭后大直肌靠中線的深面，起自寰椎后結(jié)節(jié)，止于下項(xiàng)線下方的項(xiàng)平面。枕下三角處可見(jiàn)椎靜脈叢及椎動(dòng)脈（圖6）。

圖5 頸部中層肌肉

圖6 頸部肌肉深層

3 討論

在后顱窩開(kāi)顱手術(shù)中，大部分臨床醫(yī)師更為關(guān)注椎動(dòng)脈的保護(hù)，缺乏對(duì)枕動(dòng)脈重要性的認(rèn)識(shí)，但其實(shí)枕動(dòng)脈的保護(hù)也具有重要意義。隨著顱內(nèi)血管重建手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，國(guó)內(nèi)外臨床上已經(jīng)研發(fā)出多種血管重建方式，包括：枕動(dòng)脈—小腦后下動(dòng)脈、枕動(dòng)脈—小腦前下動(dòng)脈、枕動(dòng)脈—椎動(dòng)脈、枕動(dòng)脈—大腦后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈[8]。而在血管重建手術(shù)中，時(shí)常有因枕動(dòng)脈供體血管損傷而導(dǎo)致血管重建手術(shù)失敗的情況[9]。枕動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈是橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中常見(jiàn)的2條供血?jiǎng)用}。枕動(dòng)脈的分支可以通過(guò)顱孔為硬腦膜提供血供[10]。以往在橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的動(dòng)脈介入治療中，常通過(guò)腦膜中動(dòng)脈行介入治療。由于栓塞材料穿透性的問(wèn)題，通過(guò)枕動(dòng)脈介入治療的效果較差。但對(duì)于部分無(wú)腦膜中動(dòng)脈參與的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，枕動(dòng)脈的介入治療則是唯一選擇?，F(xiàn)在雙腔氣囊導(dǎo)管的應(yīng)用可以克服栓塞材料的弊端，可能會(huì)改變橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療策略，枕動(dòng)脈入路可能成為臨床上一種新的手術(shù)選擇[11]。

枕動(dòng)脈主要起自下頜角處的頸外動(dòng)脈，少部分變異的枕動(dòng)脈可起自頸內(nèi)動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈[12]。枕動(dòng)脈分為三段，第一段為頸升段（二腹肌段），即起點(diǎn)至枕動(dòng)脈溝之間；第二段為枕下段（水平段），即枕動(dòng)脈溝與上項(xiàng)線之間；第三段為枕升段（帽狀腱膜下段），即位于上項(xiàng)線以上部分。根據(jù)本研究測(cè)量數(shù)據(jù)，枕動(dòng)脈全段血管直徑變異不大。枕動(dòng)脈頸升段發(fā)出胸鎖乳突肌支，主要營(yíng)養(yǎng)胸鎖乳突肌。頸升段發(fā)出的枕下三角支穿過(guò)上斜肌，附近有多支枕靜脈，并與椎靜脈叢有吻合。在手術(shù)中此處出血常較洶涌，易被臨床醫(yī)師認(rèn)為是椎靜脈叢出血，甚至是椎動(dòng)脈出血。有研究顯示，頸升段跨過(guò)頭最長(zhǎng)肌時(shí)約有83.33%在下方穿行，約有16.67%在上方穿行[4]，本研究觀測(cè)數(shù)據(jù)與該結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然枕動(dòng)脈中枕動(dòng)脈頸升段直徑最粗（范圍1.98~3.05 mm，平均2.41 mm），但因?yàn)榇颂幷韯?dòng)脈走行復(fù)雜，周?chē)窠?jīng)及靜脈聯(lián)系緊密，暴露困難，并不適合作為血管吻合段[13]；而枕動(dòng)脈枕下段的平均長(zhǎng)度為63.17 mm（范圍50.34~88.21 mm），平均直徑為2.17 mm（范圍1.71~2.97 mm），其直徑和長(zhǎng)度更適宜進(jìn)行后循環(huán)的搭橋手術(shù)。這和其他專(zhuān)家學(xué)者的研究結(jié)果相一致[14-15]。枕下段枕動(dòng)脈向下方發(fā)出分支，分為淺降支和深降支，供應(yīng)枕部肌肉的血供。枕下段還會(huì)發(fā)出乳突動(dòng)脈，經(jīng)乳突孔入顱[16]。枕升段走行于上項(xiàng)線之上的枕肌表面，營(yíng)養(yǎng)枕肌和枕部頭皮，最終與顳淺動(dòng)脈的分支吻合。根據(jù)本研究的解剖數(shù)據(jù)，手術(shù)中在枕外隆突外側(cè)3.5 cm左右處較易分離出枕動(dòng)脈。

了解枕部肌肉的解剖結(jié)構(gòu)不僅可以減少肌肉損傷，還可以順應(yīng)枕部肌群的走行，有利于手術(shù)切口的牽拉，達(dá)到更好的暴露效果。武平華等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)中采用耳后曲線切口、馬蹄形切口、U形切口或者倒L形切口并將枕下肌群翻向下內(nèi)側(cè)，可最大程度符合枕部肌層的走行，從而達(dá)到最大范圍的手術(shù)暴露。枕部肌層二腹肌后腹位置較為恒定，起自乳突切跡。二腹肌后腹下的二腹肌溝為乙狀竇后入路的重要解剖標(biāo)志[18]，手術(shù)中需重點(diǎn)注意。頭半棘肌下的枕下三角為椎動(dòng)脈及椎靜脈叢的重要解剖標(biāo)志。椎動(dòng)脈損傷為后顱窩開(kāi)顱手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)中一定要注意椎動(dòng)脈的保護(hù)，觀察解剖標(biāo)志。枕下三角由頭后大直肌、上斜肌和下斜肌構(gòu)成。本研究測(cè)得上斜肌附著點(diǎn)內(nèi)緣距正中線的距離為（29.74±5.87）mm，其可作為后顱窩手術(shù)入路中確定下項(xiàng)線的解剖標(biāo)志。下斜肌從樞椎棘突外側(cè)開(kāi)始，止于寰椎橫突下結(jié)節(jié)外側(cè)面。頭后大直肌起自樞椎棘突上部，止于上斜肌附著點(diǎn)下部。枕下三角內(nèi)有椎靜脈叢、椎動(dòng)脈寰椎段以及頸1、頸2神經(jīng)根，此處脂肪及筋膜分布較多，血管豐富，且椎動(dòng)脈變異多，手術(shù)中需小心分離。頭外側(cè)直肌在術(shù)中容易被忽視，其起于寰椎橫突上部，向上止于頸靜脈孔后緣的枕骨頸靜脈突，也可作為術(shù)中尋找椎動(dòng)脈的解剖標(biāo)志[19]。

綜上所述，后顱窩開(kāi)顱手術(shù)較為復(fù)雜，重要的血管神經(jīng)較多，且后顱窩空間狹小，對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的顯露要求較高。后循環(huán)搭橋手術(shù)需要完好無(wú)損地游離出枕動(dòng)脈，所以熟悉顱頸交界區(qū)的解剖，對(duì)提高手術(shù)成功率及減少患者并發(fā)癥有十分積極的意義。