熊強(qiáng)

1 臨床資料

患者女性,12 歲,因自語、行為怪異、興奮躁動(dòng)加重半天,總病程4 d。于2022年4月13 日入我院。該患兒于4 d前無明顯誘因出現(xiàn)易怒、眠差,并逐漸出現(xiàn)行為異常,主要表現(xiàn)為胡言亂語,行為盲目,在家中不停行走,在床上打滾。既往史:既往體健,按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。個(gè)人史:患者足月順產(chǎn),否認(rèn)窒息、搶救史,無特殊飲食嗜好,生長發(fā)育無異常,適齡上學(xué),學(xué)習(xí)成績可。家族史:父母健康,非近親結(jié)婚,否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史。

入院體檢:體溫36.8℃,脈搏80次/min,呼吸22次/min,血壓130/80 mmHg。神志欠清,雙眼緊閉,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對(duì)光反射靈敏,頸軟無抵抗,雙肺呼吸音清,未聞及啰音,心率128次/min,律齊,腹部軟,壓之未見痛苦面貌,肝脾肋下未及,巴氏征陰性。入院輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖、頭顱CT(平掃)、肺部CT均未見明顯異常。

入院精神檢查:意識(shí)水平下降,閉眼狀態(tài),精神檢查不合作;常喃喃自語,偶有喊叫,內(nèi)容凌亂,無法理解;感知、思維、智能情況無法洞悉;情緒不穩(wěn),時(shí)而面帶微笑時(shí)而猙獰,猶如夢樣狀態(tài);患者常出現(xiàn)眨眼、張口伸舌、咂嘴、舔唇等不自主動(dòng)作,四肢常在床上不自主摩擦;自知力無。

診療經(jīng)過:入院后診斷精神科疾病待定,經(jīng)氟哌啶醇注射液治療3 d、富馬酸喹硫平治療7 d后精神癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭庾R(shí)障礙進(jìn)一步加重,嗜睡狀態(tài),出現(xiàn)呼吸頻率加快、四肢強(qiáng)直、口舌不自主運(yùn)動(dòng)。建議家屬轉(zhuǎn)外院治療?；颊哂?022年4月20出院。出院后患者在家休養(yǎng)4 d,于2022年4月24日入住上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。

進(jìn)一步檢查:(2022年4月25日)腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)抗體IgG陽性(1∶10);腦脊液Ig-G寡克隆區(qū)帶等電聚集電泳分析:陽性(Ⅱ:僅于CSF中見到OCB,且條帶數(shù)≥2條。)頭顱磁共振(MR):頭顱MR增強(qiáng)未見明顯異常。(2022年5月6日)腦電圖:背景彌漫性慢波。

診斷:自身免疫性腦病(抗NMDA受體腦炎),診療經(jīng)過:經(jīng)激素、丙球治療,患者于2022年5月25日好轉(zhuǎn)出院。

出院時(shí)狀態(tài):患者神志清,情緒穩(wěn)定,能攀扶行走,可吞咽固體食物和少量液體食物,可聽懂他人言語,并予以點(diǎn)頭、單詞及短句回答,但發(fā)音欠清晰。肌力約Ⅴ級(jí),肌張力正常。

隨訪:出院后 2 個(gè)月電話隨訪,患兒一般情況可,精神、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)如常。

2 討論

抗NMDA受體腦炎是自身免疫性腦炎中的一種。臨床特點(diǎn)為急性或亞急性起病的精神行為和(或)認(rèn)知障礙、記憶障礙、睡眠障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能紊亂和中樞性通氣不足等表現(xiàn)[1-3]。

患者出現(xiàn)精神行為異常,其機(jī)制可能與NMDA受體是一種興奮性谷氨酸受體,被激活后可使 Nah 和 Ca 通道激活,導(dǎo)致谷氨酸和甘氨酸結(jié)合到它們各自的位點(diǎn)有關(guān)[4]。有證據(jù)表明NMDA受體是由穿過血腦屏障的抗體產(chǎn)生細(xì)胞在 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生的,當(dāng)抗體與NMDA受體結(jié)合時(shí),會(huì)導(dǎo)致這些受體從細(xì)胞表面內(nèi)化,從而導(dǎo)致受體功能低下,機(jī)能減退的受體未能引起多巴胺能中腦邊緣途徑的強(qiáng)直抑制,導(dǎo)致精神癥狀[5-6]。

兒童抗 NMDA受體腦炎患者表現(xiàn)異于成人,精神行為異常是常見的首發(fā)癥狀,易被誤診精神心理疾病,故在臨床上發(fā)現(xiàn)兒童患者出現(xiàn)急性精神行為異常(主要是口面部和四肢的異常運(yùn)動(dòng))、癲癇、自主神經(jīng)功能紊亂時(shí)應(yīng)排除本病[7]。Vitaliani 等[8]于 2005 年首先報(bào)道了 4 例具有記憶障礙、精神異常伴畸胎瘤的女性患者,當(dāng)時(shí)認(rèn)為可能是一種新的副腫瘤綜合征,但隨著抗 NMDA 受體腦炎患病率的增加,該病逐步被認(rèn)識(shí),發(fā)病人群亦見于兒童,僅極少數(shù)合并腫瘤。且該病患者年齡越小,合并腫瘤發(fā)生率越低[9]。

該病的預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度和治療的及時(shí)性相關(guān),因此早診斷、早治療顯得尤為重要。研究表明,NMDA受體腦炎患者中有 75%的患者完全康復(fù)或有輕度后遺癥,而其他 25%的患者則患有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷或最終死亡。需要指出的是,該病有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),一生的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 12%～24%[10]。判斷抗NMDA受體腦炎是否復(fù)發(fā)主要依據(jù)臨床癥狀學(xué),復(fù)發(fā)定義為患者癥狀緩解或穩(wěn)定至少2個(gè)月后,出現(xiàn)其他原因不能解釋的神經(jīng)或精神癥狀,或癥狀的加重[11]。 據(jù)關(guān)鴻志等[12]觀察,緩解期任何癥狀的復(fù)發(fā)(如精神神經(jīng)癥狀或癲癇發(fā)作),都提示復(fù)發(fā)的可能。

抗NMDA受體腦炎因其精神癥狀突出,精神專科醫(yī)院常作為首診醫(yī)院之一。腦脊液中檢測出抗NMDA受體抗體是診斷本病的特異性指標(biāo),絕大多數(shù)精神專科醫(yī)院未能開展此檢測項(xiàng)目,無法確診此病。如精神?？漆t(yī)院首診遇到此類患者,需牢記其臨床特點(diǎn)[2-3],及時(shí)請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。此外該病例患兒在本院住院期間還有特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征,如四肢強(qiáng)直、口面部不自主運(yùn)動(dòng)(眨眼、張口伸舌、咂嘴等),有助于提示該病。抗NMDAR腦炎的鑒別診斷非常寬泛,兒童患者應(yīng)該主要與單純皰疹病毒性腦炎、其他自身免疫性腦炎鑒別,作為精神?？漆t(yī)院還需要與精神科藥物濫用、自閉癥、舞蹈病性腦病綜合征、原發(fā)性精神病等相鑒別。