李芳雅,葛 玲,趙文濤,梁娜娜,徐 勇

(1.山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院,山西 030001;2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,山西 030607;3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/第一臨床醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生科,山西 030001;4.北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院/太原市中心醫(yī)院精神衛(wèi)生科,山西 030009)

1 引言

幻覺是精神分裂癥患者常見的陽性癥狀,最常見的是幻聽,其中約70%為言語性幻聽(Upthegrove et al.,2016)?；寐犑窃跊]有現(xiàn)實(shí)刺激作用于聽覺器官的情況下出現(xiàn)的聽覺體驗(yàn)?；寐牭某掷m(xù)存在是患者痛苦的重要原因,易引發(fā)焦慮、抑郁,嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能。藥物治療是幻聽的主要治療方式,但藥物治療存在副作用,患者服藥依從性直接影響治療的效果(Lacro et al.,2002)。仍存在一部分人,并沒有從藥物治療中獲益,最終發(fā)展為難治性幻聽。目前心理治療在不斷完善、發(fā)展,在臨床實(shí)踐指南中,心理治療被廣泛推薦,特別是針對藥物難治性病人。研究顯示幻聽的病理性并不是由幻聽的位置、響度或復(fù)雜性決定的,而是由患者主觀體驗(yàn)到的痛苦和焦慮引起的(Baumeister et al.,2017)。而這恰恰是心理治療的重要目標(biāo)。通過心理治療看可以增加病人對疾病的理解,減輕癥狀反應(yīng)及主觀痛苦體驗(yàn),并且在提高服藥依從率、預(yù)防復(fù)發(fā)以及完善社會(huì)功能上發(fā)揮重要作用。因此有必要系統(tǒng)回顧針對幻聽的各種心理治療方法,分析不同心理治療方式的治療靶點(diǎn)及臨床療效,為臨床心理治療的選擇提供依據(jù)。

2 幻聽心理治療的發(fā)展演變

早期的研究主要采用基于行為主義理論的行為療法。具體措施包括放松訓(xùn)練、強(qiáng)化、分級暴露、厭惡療法,主要目的是減少聲音,并不關(guān)注對聲音的理解。20世紀(jì)90年代初,增強(qiáng)應(yīng)對策略(Coping strategy enhancement,CSE)將各種策略整合在一起,患者通過掌握大范圍的應(yīng)對策略來對抗幻聽(Shergill et al.,1998)。這也為認(rèn)知行為療法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

隨著認(rèn)知主義的發(fā)展,對于幻聽也提出新的見解,幻聽認(rèn)知模型提出對幻聽全能、力量和意圖的信念以及控制感可以預(yù)測患者的痛苦、抑郁以及不良應(yīng)對方式(Birchwood &Chadwick,1997)?；诖苏J(rèn)知療法或認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy,CBT)并不主要針對消除幻聽癥狀本身,而是通過改變患者對幻聽的信念,以消除和減少痛苦和功能失調(diào)行為。但是采用認(rèn)知療法(旨在通過改變患者的不合理信念增強(qiáng)對聲音的控制)進(jìn)行干預(yù)的臨床試驗(yàn)并沒有一致的報(bào)告:干預(yù)后,與聲音相關(guān)的痛苦有顯著的改善。這有可能是因?yàn)樵诨寐犘拍钆c痛苦的關(guān)系中,可能存在其他影響變量。由社會(huì)關(guān)系中的負(fù)面經(jīng)歷所建立的社會(huì)圖式,影響了對聲音信念的評估,認(rèn)為聲音是全能的,強(qiáng)大的,最終導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦和抑郁(Paulik,2012)。這暗示可以從社會(huì)以及人際關(guān)系角度治療幻聽。將治療集中于患者與聲音之間的關(guān)系,提高患者對關(guān)系的掌控力,并將其擴(kuò)展至更廣泛的人際關(guān)系之中。新型阿凡達(dá)療法是該理論的應(yīng)用。

另外,已有研究將第三代認(rèn)知行為療法即接納承諾療法(Acceptance and commitment therapy,ACT)應(yīng)用于精神分裂癥患者,旨在提高心理的彈性,而不是直接減輕癥狀。重要的是讓患者認(rèn)識到聲音的背后是自我的一部分,向自己傳遞愛與同情,接納自己的聲音(Lau et al.,2012)。

3 心理治療療效評估

3.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知療法是在精神病領(lǐng)域研究較多,應(yīng)用較廣泛的方法。Li等(2015)納入80例正在服用非典型抗精神病藥物的首發(fā)精神分裂癥患者,其陽性與陰性癥狀量表中妄想和幻覺癥狀得分大于等于4分。納入的患者被隨機(jī)分配至CBT和常規(guī)治療組,結(jié)果顯示,12月后,CBT組患者的陽性癥狀和社會(huì)功能明顯改善,復(fù)發(fā)率明顯降低。Liu等(2019)共納入192例精神分裂癥患者,納入的患者至少在過去4周內(nèi)服用了足量的抗精神病藥物且陽性與陰性癥狀量表評分總分大于等于60分。研究結(jié)果顯示,CBT在精神分裂癥患者的總體癥狀、陽性癥狀和社會(huì)功能方面的療效明顯優(yōu)于常規(guī)支持治療。此外,一項(xiàng)針對氯氮平耐藥的精神分裂癥患者的RCT研究(N=487)表明,與常規(guī)治療相比,CBT干預(yù)后幻聽癥狀和情緒痛苦有顯著改善,但相關(guān)改善在隨訪時(shí)消失。CBT可能更應(yīng)該在精神病病程的早期提供(Morrison et al.,2018)。

以上研究采用的指標(biāo)更多的是間接指標(biāo)—陽性癥狀的改善,而不是直接針對幻聽聲音的指標(biāo),而且大多數(shù)的研究探討CBT對幻覺和妄想的綜合療效,CBT針對的可能是更大的目標(biāo),而不僅僅是改善幻聽,這可能會(huì)縮小對幻聽療效的判斷。研究應(yīng)聚焦于針對幻聽的研究,降低樣本的異質(zhì)性,使結(jié)果更加可靠。

Birchwood等(2014)對命令性幻聽的有害依從性進(jìn)行了相關(guān)研究,共納入了197例有命令性幻聽癥狀的患者,將其隨機(jī)分配至CBT組和常規(guī)治療組,研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療相比,CBT干預(yù)后,患者對命令性幻聽的依從性、對聲音力量的感知顯著降低,從這一關(guān)鍵結(jié)果來看,該療法是成功的。但從治療的完全依從性與時(shí)間的交互作用來看,在治療9個(gè)月后,CBT治療的效果不顯著,而18個(gè)月時(shí),CBT對命令性幻聽的依從性顯著降低。這表明該療法可能有延遲效果。但此項(xiàng)研究依從性的評級為完全依從性,這可能會(huì)低估治療的效果。 Birchwood等(2018)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)聲音力量的差異是認(rèn)知療法干預(yù)命令性幻聽發(fā)生作用的中介因素。此外,一項(xiàng)專門針對言語性幻聽的CBT元分析表明,CBT對幻聽有效,效應(yīng)大小為0.31～0.49(van der et al.,2014),該元分析納入的樣本量少,需謹(jǐn)慎看待此結(jié)果。

總體上看:CBT對于幻聽癥狀的改善是有效的,但療效的大小并不統(tǒng)一,將CBT直接應(yīng)用于幻聽治療的研究較少,CBT對于幻聽的臨床療效還需進(jìn)行樣本量更大,設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

對于CBT對于大腦機(jī)制的影響,研究較少。Aguilar等(2018)采用情緒聽覺范式評估了CBT對幻聽患者腦功能的影響,共納入40例有持續(xù)性幻聽的精神分裂癥患者,正接受穩(wěn)定劑量的抗精神病藥物治療。與常規(guī)治療組相比,CBT組患者在聽到情緒性詞匯時(shí),左右杏仁核和左側(cè)顳中回的大腦激活程度明顯下降,并且在14個(gè)月的隨訪中,患者的杏仁核、左側(cè)顳上回和右側(cè)額上回的大腦激活都明顯減少。目前,大多數(shù)心理治療相關(guān)神經(jīng)影像學(xué)研究集中在強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥,缺乏針對幻聽的心理治療方法對大腦反應(yīng)的縱向研究。心理治療對幻聽療效的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)仍未完全理解,這限制了我們預(yù)測哪些類型的患者受益于何種治療方法,不利于治療的完善發(fā)展。

3.2 接納承諾療法

相對于CBT,ACT較少的關(guān)注對聲音信念的改變,更多的集中于對聲音的接納。Cramer等(2016)的元分析表明,正念干預(yù)或ACT能顯著改善患者陽性癥狀,促進(jìn)陰性癥狀、社會(huì)功能的改善。且正念干預(yù)可能在改善陰性癥狀上更加有利。除此之外,一項(xiàng)大型的隨機(jī)對照試驗(yàn)與以上研究結(jié)果一致,該研究共納入96例被診斷為精神分裂癥或情感分裂癥患者,患者持續(xù)存在幻覺或妄想,并伴有明顯的痛苦。 干預(yù)后,ACT組陽性癥狀(Cohen’sd=0.52)及幻聽的痛苦(Cohen’sd=0.65)顯著改善(Shawyer et al.,2017)。以上均顯示,ACT對于陽性癥狀改善發(fā)揮著積極作用。

然而,有研究結(jié)論與之相反,Louise S等(2018)的元分析發(fā)現(xiàn)ACT對陽性癥狀、幻聽痛苦以及社會(huì)功能均無顯著效果。但對抑郁癥狀、正念有中度顯著治療效果。近期的一項(xiàng)元分析結(jié)果與之相一致,ACT對陽性癥狀無顯著影響,陰性癥狀存在顯著小的影響(SMD=0.24),而對抑郁癥狀(SMD=0.47)、社會(huì)功能(SMD=0.43)、正念(SMD=0.51)存在中等顯著影響,接納中到大的影響(SMD=0.78)(Jansen et al.,2020)。

對于ACT對陽性癥狀的改善效果不能得到一致的結(jié)論,但對陰性癥狀、情感癥狀、正念、接納以及社會(huì)功能的影響是顯著的。可能是因?yàn)閺闹委煼桨赋霭l(fā),首先針對的是總體癥狀;其次與CBT不同,ACT的治療目標(biāo)在于促進(jìn)患者對癥狀本身和痛苦經(jīng)歷的接納,而不是努力減少或根除癥狀,這突破了原有治療要減少癥狀的狹隘觀念,更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能;最后不排除療效發(fā)生存在一個(gè)滯后效應(yīng),在通過正念接納改變患者與精神癥狀的關(guān)系中,癥狀會(huì)有所減少。Langlois等(2020)以接納承諾療法為基礎(chǔ)的團(tuán)體干預(yù)治療幻聽的研究共納入38例持續(xù)性幻聽的精神分裂癥患者,研究結(jié)果顯示,幻聽癥狀、焦慮、抑郁癥狀顯著減少,對幻聽的接受度明顯增加以及對聲音的惡意信念水平顯著下降。該方法利用了群體的獨(dú)特優(yōu)勢,緩解患者的孤獨(dú)感和對聲音的戲劇感,獲得更多的同伴支持,通過簡短的6次治療達(dá)到了很好的效果。

3.3 阿凡達(dá)療法

阿凡達(dá)療法是通過使用計(jì)算機(jī)構(gòu)建幻聽的化身,治療師操縱化身與患者直接進(jìn)行對話,在對話中化身逐步退讓,患者在治療師的鼓勵(lì)下自信的回?fù)舨⒅饾u掌握與聲音關(guān)系的主動(dòng)權(quán)。與其他心理療法不同,阿凡達(dá)療法直接針對于言語性幻聽,并采用直接針對聲音的指標(biāo)來評估其療效,主要的評估指標(biāo)為:精神癥狀評定量表幻聽分量表(Psychotic symptom rating scales-Auditory hallucinations,PSYRATS-AH),PSYRATS-AH總分越高,患者的幻聽癥狀越嚴(yán)重?；寐犗嚓P(guān)信念量表(Beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R)用于評估患者對幻聽的信念。幻聽影響力差異量表(The voice power differential scale,VPD)用于評估幻聽的力量。

從絕對療效來看,du Sert等(2018)(N=19)和Stefaniak等(2019)(N=23)研究結(jié)果均顯示出阿凡達(dá)療法對于幻聽癥狀改善、對聲音的信念以及抑郁癥狀的明顯改善,并且在隨訪中繼續(xù)保持。Craig等(2018)開展了更大規(guī)模的單盲、隨機(jī)對照試驗(yàn),該試驗(yàn)共納入了150例言語性幻聽患者,參與者被隨機(jī)分配接受阿凡達(dá)治療(n=75)或支持性咨詢(n=75)。研究結(jié)果顯示,與支持性咨詢組相比,12周的治療結(jié)束后,阿凡達(dá)治療組幻聽嚴(yán)重程度、對聲音的信念以及對聲音的接納程度顯著改善。但24周隨訪時(shí)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這并不意味著效果的消失,可能與支持性咨詢方案的改善有關(guān)。

從相對療效來看,Dellazizzo等(2021)研究共納入74人,被診斷患有精神分裂癥或分裂情感性障礙并伴有持續(xù)性言語性幻聽,并對兩種或兩種以上的抗精神藥沒有反應(yīng)。短期研究結(jié)果表明,兩種干預(yù)措施都能顯著改善幻聽癥狀嚴(yán)重程度和抑郁癥狀。但VRT在幻聽總分、情感癥狀、迫害信念以及生活質(zhì)量的改善上確實(shí)有更大的效果,并且一年隨訪后該結(jié)果仍然保持。VRT療法對幻聽的治療可能有更大的治療效果。Dellazizzo等(2020)繼續(xù)探討了CBT聯(lián)合VRT對幻聽的臨床療效,結(jié)果表明:聯(lián)合干預(yù)相較于單獨(dú)干預(yù)效果更佳,對抑郁癥狀以及精神癥狀的影響更大。國內(nèi)也有學(xué)者開展了類似的研究,共納入80 例頑固性言語性幻聽患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與干預(yù)前相比,阿凡達(dá)治療組患者的PANSS幻聽得分、幻聽頻率和患者痛苦的程度明顯降低(徐初琛等,2018)。但該臨床研究沒有進(jìn)行隨訪來探討該治療的長期治療效果,也未采用盲法。關(guān)于阿凡達(dá)療法的積極發(fā)現(xiàn)令人鼓舞,該療法有廣泛的應(yīng)用前景,值得我們期待。目前現(xiàn)有關(guān)于阿凡達(dá)治療幻聽的研究數(shù)量還是太少,對于以上結(jié)果,保持謹(jǐn)慎態(tài)度,其療效需要更多大型的、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

盡管新的療法已經(jīng)顯示出良好的效果,但是對于阿凡達(dá)治療的過程仍然模糊。Rus-Calafell等(2020)首次探討了在阿凡達(dá)治療過程中幻聽聲音存在感對阿凡達(dá)治療結(jié)果的貢獻(xiàn)。結(jié)果顯示:幻聽聲音存在感與對化身焦慮減輕的交互作用與PSYRATS-AH總分及幻聽聲音頻率的改善明確相關(guān)。 在治療的過程中,增強(qiáng)聲音的存在感,治療師通過鼓勵(lì)支持的方式降低患者的焦慮可能會(huì)提高治療的效果。 Beaudoin 等(2021)選取了18例難治性精神分裂癥患者125份,總計(jì)1419分鐘的治療記錄,對阿凡達(dá)治療過程進(jìn)行了定性分析,分析了患者與化身互動(dòng)的變化,最終分別在虛擬化身和患者上確定了治療的關(guān)鍵主題。虛擬化身包括對抗性技術(shù)和積極技術(shù)兩個(gè)主題?；颊咄ㄟ^應(yīng)對機(jī)制、表達(dá)情緒、信念、自我認(rèn)知以及愿望來對化身的話做出回應(yīng)。治療開始時(shí),化身通過頻繁使用對抗技術(shù)重現(xiàn)患者的幻覺體驗(yàn),隨著治療的進(jìn)行,逐漸多采用積極技術(shù),患者也會(huì)變得更加自信、自我肯定,也有更多的應(yīng)對策略,對聲音全能和惡意的信念也有所降低,而這些變化多發(fā)生在對積極技術(shù)的反應(yīng)中。 遺憾的是,并沒有探索每個(gè)主題與治療結(jié)果之間的關(guān)系,這是我們未來研究需要繼續(xù)進(jìn)行探討的。

阿凡達(dá)療法的獨(dú)特優(yōu)勢在于,可以使患者與聲音建立一種有形的、情感上的關(guān)系,在與聲音的互動(dòng)中,改善與聲音的關(guān)系。而傳統(tǒng)的心理治療嚴(yán)重依賴于改變對聲音的認(rèn)知或信念。目前為止,阿凡達(dá)療法的研究集中在難治性幻聽的患者,對于沒有固定和詳細(xì)的人格化特征的聲音來說可能并不適用。

3.4 其他治療

競爭記憶訓(xùn)練(Competitive memory training,COMET)多應(yīng)用于驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙,應(yīng)用于幻聽的研究很少?；驹硎峭ㄟ^意向進(jìn)行演練,強(qiáng)化支持積極自我形象的記憶,與批評的聲音競爭,改變原有的負(fù)性圖式。

van der等(2012)納入持續(xù)性幻聽患者77例,研究結(jié)果顯示,與常規(guī)治療組相比,COMET組患者認(rèn)為聲音的力量更小,更多的接受聲音,社會(huì)等級量表上也顯示較少的順從。除此之外,抑郁和自尊也有所改善,但精神癥狀評定量表幻聽分量表總分并沒有顯著的降低。同情心訓(xùn)練技術(shù)通過自我同情和對他人同情的練習(xí),激活自我安慰的大腦系統(tǒng),調(diào)整聽到威脅聲音時(shí)所激發(fā)的威脅系統(tǒng)。以上療法研究很少,針對幻聽的療效還需要進(jìn)行更多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。

4 總結(jié)與展望

研究系統(tǒng)回顧了針對幻聽的各種心理治療方法的臨床療效及治療特點(diǎn),為臨床心理治療的選擇提供參考依據(jù)。與傳統(tǒng)的心理治療方式認(rèn)知行為療法、接納承諾療法等相比,基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的新型阿凡達(dá)療法的相關(guān)研究更多,且試驗(yàn)精良,相關(guān)結(jié)果均顯示對于言語性幻聽有相對較好的臨床療效。此外對阿凡達(dá)療法的相關(guān)心理治療過程的研究也較為深入。未來阿凡達(dá)療法的本土化研究具有重要價(jià)值,也將為言語性幻聽的治療提供新的選擇。

現(xiàn)如今,隨著對幻聽的研究更加深入,心理治療的目標(biāo)更多的集中在:改善與聲音相關(guān)的痛苦與抑郁、幫助患者尋找新的社會(huì)聯(lián)系,改善社會(huì)功能等,而不是單純的癥狀發(fā)生的減少(Craig et al.,2016)。但是目前對于言語性幻聽的心理干預(yù),國內(nèi)外研究相對較少。更多的干預(yù)方式的治療目標(biāo)集中于陽性癥狀或精神病性癥狀,而并非言語性幻聽,未來需要開展更多針對幻聽的、樣本量更大,設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)。此外,不同個(gè)體幻聽是不一樣的,對有命令性或威脅性幻聽的人來說重點(diǎn)在于增加患者對幻聽的控制。對于幻聽內(nèi)容主要是貶損、辱罵的人來說,重點(diǎn)在于改善患者消極的自我圖式(Thomas et al.,2014)。未來研究可以進(jìn)一步探討不同幻聽類型的針對性治療方式。當(dāng)前心理治療的研究對象主要集中于精神分裂癥患者,而幻聽在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的患病率為40%～50%,雙相情感障礙37%,邊緣人格障礙30%,重度抑郁癥10%～23%;強(qiáng)迫癥14%(Thomas et al.,2014)。心理治療的療效能否擴(kuò)大至其它精神障礙的患者還有待驗(yàn)證。