劉希洋，莊 超

（中國海洋大學(xué)中國社會史研究所，青島 266100）

明清時(shí)期，醫(yī)書不斷增多，傳播日益廣泛，人們在日常生活中借閱醫(yī)書、購買醫(yī)書、抄錄醫(yī)書、施送醫(yī)書、討論醫(yī)書及其相關(guān)問題的現(xiàn)象已司空見慣①參見劉希洋《清代醫(yī)書的非商業(yè)性出版和傳播探賾》（《中國出版史研究》2017 年第2 期，第98-113 頁）。。醫(yī)書的廣泛傳播對醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會文化變遷都產(chǎn)生了持續(xù)而深刻的影響②這方面較有代表性的研究成果主要有梁其姿《明清中國的醫(yī)學(xué)入門與普及化》（見梁其姿：《面對疾?。簜鹘y(tǒng)中國社會的醫(yī)療觀念與組織》，北京：中國人民大學(xué)出版社，2012 年，第29-47 頁）、馮玉榮《醫(yī)學(xué)的正典化與大眾化：明清之際的儒醫(yī)與“醫(yī)宗”》（《學(xué)術(shù)月刊》，2015 年第4 期，第141-153 頁）、周煥卿《莊一夔〈福幼遂生編〉的刊刻、流播及其對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)》（見程章燦主編《古典文獻(xiàn)研究》第十八輯，南京：鳳凰出版社，2015 年，第81-100 頁）。。近年來，隨著書籍史、閱讀史、醫(yī)療社會史的勃興和相互借鑒，歷史上的醫(yī)書閱讀行為也受到學(xué)界關(guān)注，出現(xiàn)了一些新穎的研究成果③參見張仲民《晚清出版的生理衛(wèi)生書籍及其讀者》（《史林》，2008 年第4 期，第20-36 頁）；張仲民《出版與文化政治：清末出版的生殖醫(yī)學(xué)書籍及其讀者》（《學(xué)術(shù)月刊》，2009 年第1 期，第128-142 頁）；張笑川《〈慎宜軒日記〉所見清末民初士人的心性修養(yǎng)與健康維護(hù)》（《歷史教學(xué)（下半月刊）》，2012 年第11 期，第12-18 頁）；張瑞《晚清日記中的病患體 驗(yàn)與醫(yī)患互動——以病患為中心的研究》（《歷史教學(xué)（下半月刊）》，2012 年第11 期，第25-31 頁）。，讓我們得以從一種新的視角，更加立體、客觀、深入地認(rèn)識歷史上不同人群的生活、心態(tài)及其背后關(guān)涉的世態(tài)，揭示更多醫(yī)學(xué)、社會和文化相互交融的多元?dú)v史面貌。不過，閱讀活動是“物質(zhì)性文本載體（如書本）與抽象性的思想文化之間的橋梁”[1]，清代士人閱讀醫(yī)書的活動究竟是在什么樣的情境中發(fā)生的？醫(yī)書閱讀給人們的醫(yī)療實(shí)踐帶來了哪些影響？不同的閱讀目的和方式究竟如何形塑讀者的觀念與行為選擇？目前學(xué)界對這些問題的探討并不深入和清晰。

本文試從清代士人的醫(yī)療實(shí)踐出發(fā)，重點(diǎn)探究方論類醫(yī)書④方論類醫(yī)書，主要是指專門收載、論述各類病證及其對應(yīng)醫(yī)方的著作，在各類醫(yī)籍中數(shù)量最多，其中以“××方”命名的醫(yī)書最具代表性。此類醫(yī)書從宋元時(shí)期開始大量出現(xiàn)，在明清時(shí)期日益進(jìn)入社會大眾的日常生活中，多因簡明、通俗、實(shí)用而廣受人們歡迎。參見嚴(yán)世蕓主編《中國醫(yī)籍通考》第二、三、四卷（上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1991—1993 年，第2423-4924 頁）；薛清錄主編《中國中醫(yī)古籍總目》（上海：上海辭書出版社，2007 年，第259-373 頁）；閻瑞雪《宋代醫(yī)學(xué)知識的擴(kuò)散》（《自然科學(xué)史研究》，2009 年第4 期，第476-491 頁）；張慧芳《方書源流述略》（《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》，1999 年第10 期，第56-59 頁）。在人們?nèi)粘Ｉ钪械拈喿x應(yīng)用實(shí)態(tài)，以期從讀者閱讀和接受的視角理解醫(yī)書、醫(yī)學(xué)知識的廣泛傳播對患者、醫(yī)者、醫(yī)療市場以及醫(yī)療實(shí)踐的影響。關(guān)于清代士人醫(yī)療實(shí)踐的記載，日記、年譜、筆記、詩文集等史料無疑最為豐富，不少成果都是利用這些史料從患者的視角研究醫(yī)學(xué)與日常生活、社會變遷的關(guān)系⑤國外較有代表性的著作如[英]羅伊·波特（Roy Porter）與多蘿西·波特（Dorothy Porter）合著的In Sickness and in Health:The British Experience, London: Fourth Estate LtD, 1988.國內(nèi)較有代表性的論著如蔣竹山：《晚明江南祁彪佳家族的日常生活史——以醫(yī)病關(guān)系為例的探討》，見孫遜、楊劍龍主編《都市、帝國與先知》（上海：三聯(lián)書店，2006 年，第181-212 頁）；邱仲麟《醫(yī)生與病人——明代的醫(yī)病關(guān)系與醫(yī)療風(fēng)習(xí)》（見李建民主編《從醫(yī)療看中國史》，臺北：聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)有限公司，2008 年，第253-296 頁）；涂豐恩《擇醫(yī)與擇病——明清醫(yī)病間的權(quán)力、責(zé)任與信任》（見常建華主編《中國社會歷史評論》第十一卷，天津：天津古籍出版社，2010 年，第149-169 頁）；張笑川《〈慎宜軒日記〉所見清末民初士人的心性修養(yǎng)與健康維護(hù)》（《歷史教學(xué)（下半月刊）》，2012 年第11 期，第12-18 頁）；張瑞《晚清日記中的病患體驗(yàn)與醫(yī)患互動——以病患為中心的研究》（歷史教學(xué)（下半月刊）》，2012 年第11 期，第25-31 頁）。。這些研究充分表明，“自下而上”地思考古代與生命、健康相關(guān)的議題，能夠讓我們更加立體、冷靜、客觀地分析中國醫(yī)學(xué)的延續(xù)和變革問題以及特定歷史情境中不同群體的心態(tài)，從而更好地呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)、社會和文化相互交融的多元?dú)v史面貌。本文綜合利用方論類醫(yī)書和上述幾類史料，就清代士人在哪些情境下閱讀醫(yī)書、如何閱讀利用醫(yī)書及其對醫(yī)療實(shí)踐的影響等問題展開論述。

一、士人閱讀醫(yī)書的基本模式及其特征

閱讀是較為私人化、個性化的一項(xiàng)實(shí)踐活動，每個人所擁有的醫(yī)書、能夠接觸到的醫(yī)書、對醫(yī)書的認(rèn)知以及如何利用醫(yī)書等都不盡一致，相關(guān)史料也很繁復(fù)，難以一概而論。從清代士人的日常生活看，他們對醫(yī)學(xué)熟悉程度的不同，是影響他們看待醫(yī)書的態(tài)度、閱讀醫(yī)書的模式的關(guān)鍵因素之一。因此，兩類群體（即不知醫(yī)士人和知醫(yī)士人）閱讀醫(yī)書的實(shí)踐構(gòu)成了清代士人閱讀醫(yī)書活動的基本面相，而在具體的閱讀情境與方式方面，二者既有相同之處，又各具特色。

（一）以工具性閱讀為主：不知醫(yī)士人的醫(yī)書閱讀活動

不知醫(yī)士人通常沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，在遇到醫(yī)療問題時(shí)基本不能給出具有針對性的建議，更難以提出適用的應(yīng)對方案。他們閱讀方論類醫(yī)書，大多以工具性閱讀為主，即主要是為了獲取治療疾病的有效方法，往往因讀者自己或其親友患病而發(fā)生，隨著患者痊愈而停止，救護(hù)患者是讀者閱讀醫(yī)書最重要的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，療效是讀者閱讀醫(yī)書最主要的期待。這種閱讀模式大致包括三類常見的情形：為應(yīng)對緊急情況而臨時(shí)檢閱醫(yī)書的臨時(shí)性閱讀，經(jīng)常通過檢閱醫(yī)書應(yīng)對疾病的習(xí)慣性閱讀，因醫(yī)藥短缺、生活貧困等被迫依靠醫(yī)書滿足醫(yī)療需求的被動性閱讀。

在日常生活中，人們身體突發(fā)不適的情況很多，臨時(shí)在醫(yī)書中尋找相應(yīng)的治療方法已是清代士人生活中的普遍現(xiàn)象。清初，金陵孟氏中醫(yī)兒科傳人孟河繼承父業(yè)，擅于治療嬰幼兒疾病，深受人們好評。官員方亨咸經(jīng)常讓孟氏為子孫輩診治疾病，稱贊孟氏編寫的《（新刻）幼科百效》為“保赤良書”。康熙十七年（1678），方亨咸患了痧癥，此病是嬰幼兒常見病，他想到了孟河的幼科醫(yī)書，“因讀是書，纖微悉驗(yàn)，服之如神”[2]4133，按照書中的醫(yī)方服藥，取得了很好的效果。同治十一年（1872），官員林肇元的朋友萬石卿從桂林帶回一本新近刊行的《小兒臍風(fēng)驚風(fēng)合編》，林氏看后，計(jì)劃將其在貴州地區(qū)重新刊印。過了半年左右，林氏按照該書中的醫(yī)方治好了一例新生兒的疾?。骸肮镉舷?，適余六侄生，越日，小兒若昏迷，予之乳，不嚼而哭，令室人按是編臍風(fēng)類視之，見兒口中起白點(diǎn)，臍下起青筋，已直至心坎下，如法治之，立愈。”[3]因此，林氏更加信任此書，隨即將其出版。更常見的一種情形是，很多人在醫(yī)治無效時(shí)紛紛通過查閱醫(yī)書來尋找應(yīng)對之策。雖然求醫(yī)是人們應(yīng)對疾病、維護(hù)健康的基本途徑，但醫(yī)生診治無效的情況時(shí)有發(fā)生。面對這種困境，人們通常會通過各種渠道求助于其他擁有醫(yī)療知識或技藝的人，從醫(yī)書中尋求應(yīng)對之策便是其中一種重要的選擇。比如，乾隆四十四年（1779），河南太守施誠刊刻了《軒轅逸典》一書，主要收錄小兒痘疹方面的治療方法。揚(yáng)州人劉耀奎的叔父從書肆中買到了該書的抄本，讀完之后非常珍視它。不久，劉氏家里一個仆人的兩個嬰兒患了痘疹，“一時(shí)業(yè)是科而名藉甚者皆弗治”，此時(shí)，劉耀奎的叔父“為之按證求方，依方施治”[4]，最終治愈了他們。

臨時(shí)查檢醫(yī)書難免具有隨機(jī)性、盲目性。事實(shí)上，通過查閱醫(yī)書為自己或親友救治疾病已是很多士人的一種習(xí)慣。這方面的典型事例當(dāng)屬官員李棠階。道光至同治年間，李棠階在家人患病后都會參閱至少一種醫(yī)書來確定疾病、觀察病情、尋找最佳治療或養(yǎng)護(hù)方案。道光二十三年（1843），李棠階的妻子即將生產(chǎn)，他“檢《傅青主女科》及《達(dá)生編》”[5]101-102，產(chǎn)后第二天和第三天，他接連檢閱醫(yī)書中的產(chǎn)后醫(yī)方，以便護(hù)理妻兒。道光二十六年（1846），李棠階的侄孫嘔吐腹痛，他們請來一位劉姓醫(yī)生診治，不到三天，侄孫的病便好了。過了五天，疾病復(fù)發(fā)，他們又請來劉醫(yī)生治療，沒想到這次非但沒有治好，還使病情發(fā)展成為慢脾風(fēng)。于是，李氏家人又請來一位姓原的醫(yī)生，但效果仍差強(qiáng)人意。到了20 日，他們又請來一位醫(yī)生，這位醫(yī)生準(zhǔn)備按照《福幼編》中的醫(yī)方讓患者服藥，還沒等服藥，侄孫的病大作，李氏家人急忙讓醫(yī)生按照《福幼編》中鎮(zhèn)驚的醫(yī)方進(jìn)行治療，但最終未能挽救他的性命。過了兩天，李棠階又查閱了《幼幼集成》中關(guān)于驚風(fēng)的治療方法，這才明白是誤用寒涼之藥導(dǎo)致的[5]335-344。

在醫(yī)生短缺、藥價(jià)昂貴或生活困窘的條件下，醫(yī)書往往是一些人僅可依賴的醫(yī)療資源。比如，光緒十八年（1892），江蘇無錫士子周鎮(zhèn)從別人那里抄錄了一本常州孟河醫(yī)派名家馬培之撰寫的《外科傳薪集》，將其珍藏起來。過了五年，周鎮(zhèn)的母親腰背部長了膿瘡，周鎮(zhèn)“因家境艱難，未延專科治”，只能參照《外科傳薪集》中的外敷方法，慢慢治愈了母親的疾病，“自外敷出毒收口止，均將此書檢方用藥，化重為輕，幸而獲痊”[6]。清末民初，著名學(xué)者梁漱溟的母親連續(xù)多年患病，梁漱溟的父親梁濟(jì)多方求醫(yī)問藥，又要解決兩個兒子的學(xué)費(fèi)問題，家里十分困頓，無力延醫(yī)。據(jù)梁漱溟和其哥哥回憶，在母親病重期間，父親梁濟(jì)很多時(shí)候都是“自檢方書制藥劑”[7]，只能參照方書自主制作一些藥劑為母親治病。

從以上諸種具體的生活情境可知，將醫(yī)書視為有形的工具，在遇到疾病時(shí)從中尋找應(yīng)對方法，在清代士人的醫(yī)書閱讀史中占有重要地位。這種閱讀通常在緊張的氣氛中進(jìn)行，幾乎不會摻入讀者的主觀意見和意愿，其最直接的目的在于致用——幫助患者或其親友擺脫病痛的困擾和折磨，從而決定了士人常常會以快捷化、片段式的方法和節(jié)奏閱讀醫(yī)書。盡管通過參閱醫(yī)書救護(hù)患者既有許多成功經(jīng)驗(yàn)，也不乏失敗的案例，但是當(dāng)醫(yī)書的工具性閱讀行為成為一種普遍的習(xí)慣性選擇之后，也就逐漸習(xí)俗化，人們并不會因?yàn)槟潮緯械哪承┋煼]有效果而直接完全否定該書，更不會否定這種方式對滿足醫(yī)療需求的價(jià)值。

（二）工具性閱讀與學(xué)習(xí)性閱讀兼?zhèn)洌褐t(yī)士人的醫(yī)書閱讀活動

眾所周知，傳統(tǒng)社會的許多文人士大夫在讀書、做官、寫作過程中會不同程度地涉獵醫(yī)書，注意積累醫(yī)藥知識。與不知醫(yī)者相比，他們具備一定的醫(yī)學(xué)修養(yǎng)，常常能夠有針對性地提出意見建議，甚或擬訂出具體的救療方案。知醫(yī)士人閱讀醫(yī)書，在工具性閱讀之外，更為突出的是學(xué)習(xí)性閱讀——圍繞書中的理論、經(jīng)驗(yàn)、信息、觀點(diǎn)、方法等進(jìn)行閱讀理解、消化吸收、糾錯、抄錄、改造等，其直接目的并非應(yīng)對一時(shí)一地的疾病，而是答疑解惑、增進(jìn)認(rèn)識、預(yù)防保健、整合和擴(kuò)散知識等。

在醫(yī)書的工具性閱讀方面，知醫(yī)士人一般不會盲目地檢閱醫(yī)書，而是注重參考名人名著。比如，晚清時(shí)期長期在地方上擔(dān)任儒學(xué)教授的陸以湉因家人遭到醫(yī)生誤治死亡而鉆研醫(yī)術(shù)。一次，他的親戚李氏患了噎癥，且“醫(yī)告技窮，奄奄待斃”。無奈之下，陸以湉檢閱了清初歙縣著名儒醫(yī)程國彭撰寫的《醫(yī)學(xué)心悟》，其中載有專門治療噎阻的“啟膈散”，李氏服用了四劑便可進(jìn)食，又經(jīng)過改方調(diào)理，不久就痊愈了。官員惲毓鼎平時(shí)留意醫(yī)學(xué)，光緒二十三年（1897），他的妻子胎產(chǎn)發(fā)動，腹痛不止，但胎兒一直未出生。他認(rèn)為這種情況“只可守《達(dá)生編》之說，靜以待之”[8]?！哆_(dá)生編》自1715 年刊行后，成為清代最流行的胎產(chǎn)方書之一，主張生產(chǎn)要順應(yīng)自然規(guī)律，不可妄加干預(yù)①參見俞蓮實(shí)《清代產(chǎn)科醫(yī)書和女性的生育：以〈達(dá)生編〉為中心的考察》（見唐力行主編《江南社會歷史評論》第十四卷，北京：商務(wù)印書館，2019 年，第209-237 頁）。。惲毓鼎正是遵照此書的意見，靜靜等待。不久，他的妻子順利產(chǎn)下一名男嬰，惲氏家人深感欣慰。

在醫(yī)書的學(xué)習(xí)性閱讀方面，三類閱讀活動在知醫(yī)士人群體中最為普遍和頗具特色。其一，通過閱讀醫(yī)書來解答心中的疑惑，增進(jìn)對疾病、身體等方面的認(rèn)識，在知醫(yī)士人中頗為流行。比如，嘉道時(shí)期，士大夫梁章鉅常常涉獵醫(yī)學(xué)，在與他人交往或閱讀其他類型的書籍時(shí)也關(guān)注各類醫(yī)藥知識，每當(dāng)有疑惑時(shí)，他都會從專門的醫(yī)書中尋找確切答案。一次，有人問梁章鉅屠蘇酒的涵義，梁章鉅以《廣雅》和《集韻》對“屠蘇”二字的解釋予以回應(yīng)，認(rèn)為民間將屠蘇酒方與孫思邈辟疫之藥聯(lián)系起來，能夠起到“屠絕鬼氣，蘇醒人魂”作用的說法十分可笑。他還以南宋醫(yī)家陳言所著《三因方》中關(guān)于此方的記載作為佐證：“嘗憶得《三因方》上有此藥酒，用大黃配以椒桂。蓋孫思邈出庵中之藥，與人作酒，因遂名為屠蘇酒耳。”[9]之后，梁氏在筆記中詳細(xì)記下此方的配料、制作流程和使用方法。

其二，積累醫(yī)療保健知識也是知醫(yī)士人閱讀方論類醫(yī)書的重要目標(biāo)之一。對此，清代眾多知醫(yī)士人留下的筆記作品都輯錄有諸多醫(yī)療保健知識，特別是各類實(shí)用的醫(yī)方知識。在這方面，梁章鉅的事例也頗具典型性。梁氏注重“攝生”“養(yǎng)生”事宜，在其筆記中專辟“攝生”類目，從不少醫(yī)書和其他書籍中搜集、抄錄了諸多醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識。梁氏因眼睛經(jīng)?；疾?，所以平時(shí)特別注意輯錄各類治療眼睛疾病的醫(yī)藥知識。他曾記下宋代醫(yī)書《蘇沈良方》中治療目疾的特效方法，并敘說了兩個使用此方很有效果的事例[10]。當(dāng)讀到歙縣醫(yī)生程國彭所著《醫(yī)學(xué)心悟》時(shí)，他特意抄下關(guān)于目疾虛證和實(shí)證的論述。還有一次，在朋友提供的洗眼方法與自己常用的方法不一致時(shí)，他專門查閱《良方集錄》一書，“乃知皮硝（六錢，揀凈）、桑白皮（二兩，洗凈，生者更佳）二味本系洗眼仙方”，并將詳細(xì)制作步驟和使用方法摘錄下來，以備日后使用[11]。

其三，通過閱讀方論類醫(yī)書，為編撰簡易醫(yī)書、傳播醫(yī)學(xué)知識提供素材，在清代知醫(yī)士人中也是常見的閱讀活動之一。乾隆年間，安徽休寧人方允淳在游歷南方數(shù)省時(shí)看到很多偏遠(yuǎn)山村的民眾“產(chǎn)育而自接生，遇疑難輒母子兩傷，或斫喪靔元，抱恙不覺，致宗祧斬絕，或強(qiáng)種神痘，而殀喪其子”，于是他閱讀了不少醫(yī)書，但發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)書或?qū)ｉT性不足而難以檢閱，或闕而不全。最終，他決定“搜羅古今秘旨，細(xì)心詳選，善者錄，疑者刪，積匯成書”，編成《廣嗣篇》一書，刊印行世，希望“使窮鄉(xiāng)僻壤無顛連待斃之民”[12]。嘉慶年間，江西萍鄉(xiāng)士子文晟在求學(xué)期間常?；疾?，他“每查取古人成方，試之輒效”。后來，在做官期間，他搜采多種醫(yī)書，先后編寫了內(nèi)科、外科、婦科、兒科方面的方書[2]3365。從中可見，知醫(yī)士人的社會地位、學(xué)識、見解以及社會責(zé)任感，促使他們積極傳播醫(yī)學(xué)知識，而其最基本的途徑，便是從各種醫(yī)書中輯錄出相關(guān)內(nèi)容，這一過程無疑伴隨著士人對醫(yī)學(xué)知識的理解、加工乃至再造。

上述三類醫(yī)書閱讀實(shí)踐在清代知醫(yī)士人群體的日常生活中扮演著重要角色，構(gòu)成了學(xué)習(xí)性閱讀的基本內(nèi)容。由前述眾多事例可知，學(xué)習(xí)性閱讀重在以醫(yī)書中的知識為基本參照，開展多種具有邏輯性、思想性、整體性、連貫性特征的活動，在理解、吸收和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)知識的同時(shí)，得到理解或作用于現(xiàn)實(shí)的力量，可謂醫(yī)學(xué)知識再生產(chǎn)的重要機(jī)制之一。因此，其閱讀節(jié)奏是相對緩慢和循序漸進(jìn)的。而從醫(yī)學(xué)知識的建構(gòu)與傳播來看，士人群體在學(xué)習(xí)性閱讀過程中對醫(yī)書的查閱、截取、重整、抄寫、編輯和對醫(yī)學(xué)知識的理解、消化、評價(jià)、反饋、轉(zhuǎn)化等，正是醫(yī)學(xué)知識影響士人生活方式、知識結(jié)構(gòu)、思想觀念、行為選擇的過程。

二、醫(yī)書閱讀對士人日常醫(yī)療實(shí)踐的影響

從上述兩類人群閱讀醫(yī)書的各類活動可知，許多醫(yī)書已深入人們的日常生活，成為一種重要的醫(yī)療消費(fèi)品，為人們提供關(guān)于疾病、身體、醫(yī)藥等方面的知識，幫助人們方便快捷地解決一些醫(yī)療問題。從醫(yī)書編寫、出版、流通、傳播、閱讀、利用的整個體系來看，隨著人們?nèi)諠u頻繁地接觸、了解和利用這些醫(yī)書，疾病、身體、藥物、藥物性質(zhì)和功效、方劑配伍、醫(yī)方主治等知識便會擴(kuò)散開來，進(jìn)而潛移默化地轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊摺⒆x者知識儲備中的一部分，這無疑有利于從整體上提升人們應(yīng)對疾病和維護(hù)健康的水平。而從日常生活層面來看，醫(yī)書閱讀活動對清代士人的醫(yī)療觀念、行為、思維具有多重影響。

（一）增加士人獲取醫(yī)療資源、應(yīng)對疾病的渠道，提升病患一方的話語權(quán)

求醫(yī)是最普遍的解決醫(yī)療問題的方式，但清代在醫(yī)療衛(wèi)生方面的建樹有限，醫(yī)療市場的管理十分松散，庸醫(yī)劣藥充斥其間，有醫(yī)療需求的病患及其親友往往為擇醫(yī)問題費(fèi)盡周折和心思，醫(yī)患關(guān)系不佳①參見馬金生《明清時(shí)期的醫(yī)病糾紛探略》（《史林》，2012 年第1 期，第71-79 頁）；張?zhí)锷肚宕尼t(yī)病矛盾與醫(yī)家應(yīng)對》（《福建師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版），2015 年第6 期，第144-153 頁）等。。在這種醫(yī)療衛(wèi)生條件下，求醫(yī)未必是最佳選擇，而醫(yī)書是醫(yī)藥知識的載體，相對中立、客觀，患病后查閱醫(yī)書，可以讓患者及其親友省去諸多麻煩，減少了醫(yī)患之間的直接接觸和互動，不必卷入紛繁復(fù)雜的人際關(guān)系網(wǎng)中。因此，閱讀醫(yī)書給人們提供了另外一種擺脫苦痛、維護(hù)健康、拯救生命的渠道。

更為重要的是，醫(yī)書閱讀活動對醫(yī)療場域權(quán)力的分配和相互制衡具有實(shí)質(zhì)性影響，其突出表現(xiàn)是，病患常常通過閱讀醫(yī)書掌握醫(yī)藥知識，以此來提升自身的醫(yī)療話語權(quán)。在文本面前，醫(yī)者利用專業(yè)知識役使患者的機(jī)會隨之減少，而病患的主動性相對增強(qiáng)，病患學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)學(xué)知識，在醫(yī)療場域與醫(yī)者對話的可能性，以及選擇、決定醫(yī)療方案的話語權(quán)也會隨之上升，這在客觀上無疑形成了一種制衡醫(yī)者專業(yè)權(quán)威的力量。這種權(quán)力機(jī)制在清代士人家庭生活中可以發(fā)揮減少醫(yī)者誤診誤治、過度醫(yī)療的作用。比如，嘉慶元年（1796），江蘇陽湖秀才陸繼輅的母親得了溫病，醫(yī)者用太陽經(jīng)表劑，本應(yīng)出汗，但是過了幾日也并未發(fā)汗。陸繼輅記述：“年來太孺人以不孝多病，留意方藥，詰醫(yī)者邪在少陽，何以服羌活，不服柴胡？醫(yī)大悟，易方投之，即夕壯熱盡退?！盵13]陸繼輅近來多病，他的母親留意方藥，知道一些藥物的功效和方劑配伍方面的知識，因而在醫(yī)者沒有用柴胡而用了羌活的時(shí)候，能夠直接指出問題所在，成功避免了一次醫(yī)療事故。

不少士人把閱讀醫(yī)書所得醫(yī)藥知識應(yīng)用于日常醫(yī)療實(shí)踐，不會輕易屈從醫(yī)生的診斷，甚至以此質(zhì)疑醫(yī)生的臨床診療方案。這方面的典型事例當(dāng)屬晚清著名政治家翁同龢。翁氏學(xué)識淵博，在為官期間常常閱覽醫(yī)書，醫(yī)學(xué)修養(yǎng)頗厚，還能不時(shí)為親友開方用藥。同治元年（1862），翁同龢家里的仆人王升染了疫病，并且越來越重，翁同龢記述：“醫(yī)者以木瓜等及清暑之劑投之，了無效驗(yàn)，惡癥均見，余既深知此病非姜附不治，又昨日燈下檢近人所刻《四圣心源》，中論霍亂轉(zhuǎn)筋必用附子，遂處一方，以附子、干姜、生姜治之，適有人持治時(shí)疫方用姜附重劑者，遂決意照方更投一劑，雖略轉(zhuǎn)，而神氣甚敗，且視其命何如耳。數(shù)日內(nèi)時(shí)癥益多，藥方亦甚亂，余意總以陽癥宜清解，陰癥宜溫中。”[14]215由此可知，在翁同龢看來，醫(yī)生所開的清暑類醫(yī)方是藥不對癥，為驗(yàn)證自己的想法，他專門查閱了清初儒醫(yī)黃元御所著《四圣心源》，并且自擬一方來醫(yī)治王升，這個醫(yī)方正好與其他人治療時(shí)疫所用藥物相似。不過，效果似乎不是太好，翁同龢感覺自己遵循的陰陽之理受到了挑戰(zhàn)。第二天早上，王氏說病好了，到了下午，病情又反復(fù)起來，無奈之下，翁同龢請來兩位醫(yī)生為其診治，都說所服藥物是正確的，未能治愈可能是因?yàn)椴∏樘亓?。同治七年?868），翁同龢的母親患感冒，咳嗽厲害，且筋骨酸疼，翁氏將經(jīng)常延請的顧肯堂醫(yī)生請到家里為母親診治。然而，過了三天，“慈親今日轉(zhuǎn)比昨日不爽，未申間即臥，發(fā)熱喘促，脈右寸關(guān)洪數(shù)，似外感未清”，在此情形下，翁同龢分析了母親的癥狀、脈象，認(rèn)為“顧君之藥專治氣分，未免過輕”，用藥分量不夠，于是，他“照《李氏刊方》第一方服之（連翹等味）”[14]586，按照一本方書中的醫(yī)方為母親治病。

當(dāng)然，上述行為只是一種較為普遍的傾向，并非所有士人都會付諸實(shí)踐，而且隨著患者病情、主治醫(yī)生、醫(yī)療環(huán)境等方面的變化，人們也會改變慣有的方式，并不會完全依據(jù)醫(yī)書而置他人的主張于不顧。

（二）促使自主診療疾病之風(fēng)在士人群體中盛行

醫(yī)書的廣泛傳播，以及士人群體閱讀醫(yī)書活動的廣泛存在，在很大程度上使得自主診療疾病成為清代士人面對疾病時(shí)的一種重要實(shí)踐傾向— —不管是官員、學(xué)者，還是普通士子；不管是常見疾病，還是大病、急病。比如，明末清初，文士范祥的父親在習(xí)醫(yī)過程中偶然于家中發(fā)現(xiàn)了一本《痘疹發(fā)微》，經(jīng)過詳細(xì)閱讀，他認(rèn)為此書價(jià)值較高。不過，他并未將該書立即公之于世，而是先在家人身上試驗(yàn)書中的療法：“先據(jù)其首卷稀痘一篇，驗(yàn)之于予及二弟，而予弟兄竟以是輒效。又十年，以是驗(yàn)之于予二子，而小子又以是得效?！盵2]4306經(jīng)過多次試驗(yàn)，范祥的父親才“信乎是書之剖精析奧，無微不發(fā)，為大有功于人也”，并讓范祥和其兄弟校正此書，最終在康熙二年（1663）將其出版。咸豐十一年（1861），官員邵燦準(zhǔn)備從上海北上，暫時(shí)居住在朋友馮澤夫的住處，兩人交談期間，邵氏將自己三年前在淮安做官時(shí)刊刻的《難產(chǎn)第一神驗(yàn)良方》贈送給了馮氏，此方是邵氏在北京得到的。不久，馮氏在妻子臨盆之際，讓妻子按照這一藥方服藥，結(jié)果“平安無恙，得一子，且產(chǎn)后產(chǎn)婦甚為健旺”[2]4000。馮氏非常高興，由衷稱贊該方神驗(yàn)。由此可知，盡管醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展往往使人逐漸形成“疾病、健康問題只能交給醫(yī)學(xué)專業(yè)人士處理”的思維和習(xí)慣，但從前文所述的歷史經(jīng)驗(yàn)可知，正是醫(yī)書的廣泛傳播和工具性閱讀行為的廣泛存在，塑造了清代士人醫(yī)療實(shí)踐的另一面：依靠文本而非專門機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)技術(shù)人員來應(yīng)對疾病、維護(hù)健康。兩種歷史面相其實(shí)沒有明確的界限和不可逾越的壁壘，可能隨時(shí)轉(zhuǎn)換，也可能并行不悖，因?yàn)樗鼈兌际菄@一個共同的宗旨展開——擺脫苦痛，維護(hù)健康，延續(xù)生命，恢復(fù)有序、穩(wěn)定的日常生活節(jié)奏與秩序。

自主診療疾病風(fēng)氣的盛行，對病患一方而言是一把雙刃劍。一方面，如前所述，患者及其親友依靠醫(yī)書而非專業(yè)人員治療疾病，實(shí)際上強(qiáng)化了自身在醫(yī)療場域的主動權(quán)、自主權(quán)、選擇權(quán)，不必受醫(yī)療市場中許多規(guī)則或權(quán)力關(guān)系的束縛，遭遇庸醫(yī)劣藥的幾率降低。如果必須求醫(yī)，那么患者及其親友通過閱讀醫(yī)書掌握的醫(yī)藥知識也會讓他們提升自身話語權(quán)而非一味盲從醫(yī)生，這在客觀上有利于減少醫(yī)者利用專業(yè)權(quán)威役使病患的機(jī)會。另一方面，依靠閱讀醫(yī)書自主診療疾病，往往需要讀者根據(jù)患者的病因、病情選擇合適的診療方案，而從實(shí)際情況來看，并非人人都能做到這一點(diǎn)，所以會出現(xiàn)參閱醫(yī)書猶疑不決、無效甚至誤治的情況。比如，光緒三十三年（1907），官員許寶蘅的妻子生下男嬰，三天后，小孩面紅喘急，大哭無聲，也不食奶，許氏“查《達(dá)生編》，名嘬口癥，頗危險(xiǎn)，急以犀角磨沖與服，又以西牛黃與服”[15]，但并沒有起作用，孩子最終夭折了。

（三）一定程度上強(qiáng)化了士人“唯書本是論”的思維與行為傾向

當(dāng)閱讀醫(yī)書成為諸多士人解答心中疑惑、增進(jìn)自己認(rèn)識的習(xí)慣性行為之后，書本中的觀點(diǎn)、信息等會潛移默化地滲入士人的內(nèi)心，且如果一旦在生活中遇到難以理解的醫(yī)療現(xiàn)象時(shí)，翻檢醫(yī)書便成為士人的重要選擇。

乾隆五十八年（1793），京師發(fā)生瘟疫，人們用晚明醫(yī)學(xué)家張景岳和吳又可的方法治療染疫患者，但效果并不好。而安徽桐城籍醫(yī)生用重劑石膏將官員馮應(yīng)榴的小妾治好了，消息傳開，很多人都開始用此療法，效果很好。大家對此都很不解，大學(xué)士紀(jì)昀也十分驚訝：“雖劉守真之《原病式》，張子和之《儒門事親》，專用寒涼，亦未敢至是，實(shí)自古所未聞矣。考喜用石膏，莫過于明繆仲淳（名希雍，天崇間人，與張景岳同時(shí)，而所傳各別），本非中道，故王懋竑《白田集》有《石膏論》一篇，力辯其非，不知何以取效如此。此亦五運(yùn)六氣，適值是年，未可執(zhí)為定例也?！盵16]顯然，紀(jì)昀對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識基本源于正統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系中的各類名醫(yī)名著，對這些名醫(yī)很少使用、名著中也很少出現(xiàn)的有效醫(yī)療知識表現(xiàn)出詫異、困惑、不解甚至懷疑的態(tài)度，只好“姑妄聽之”，最終還是以五運(yùn)六氣這種在精英文化圈較為流行的理論暫時(shí)平息了內(nèi)心的緊張。除了一般性的解惑之外，士人閱讀醫(yī)書也會深入更為專業(yè)的領(lǐng)域，對某些醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、現(xiàn)象、理論等加以理解、引用、分析或領(lǐng)悟。比如，社會上流傳著張仲景、劉完素、李東垣、朱丹溪為“醫(yī)宗四大家”的說法，陸以湉讀書遇到此問題時(shí)，專門抄下新安醫(yī)生羅浩所著《醫(yī)經(jīng)余論》中的觀點(diǎn)予以批駁，并稱贊羅氏所論“足以正數(shù)百年相傳之訛”[17]。

文本知識與口述知識常?；閬碓?、文本知識的相對固定和醫(yī)生臨床診療的靈活多變、醫(yī)書的“無聲”和醫(yī)生的“有聲”等諸多矛盾情形也時(shí)刻影響著人們的決策，使讀者在選擇相信醫(yī)書還是選擇相信人之間常常表現(xiàn)出猶疑、搖擺甚至自相矛盾的狀態(tài)。比如，道光二十九年（1849），江蘇鎮(zhèn)江文士趙彥偁患了風(fēng)熱病，耳輪紅腫，其讓一位姓景的醫(yī)生診治，景醫(yī)生告訴他不用敷藥，只要服用荊防敗毒飲即可。趙彥偁有些不解，回到家后，他查閱了《外科正宗》一書，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所言與書中所載基本一致，這才放下心來。不過，當(dāng)讀到“時(shí)毒門”中“時(shí)毒亦有輕重有吉兇，兇者亦可致命”一句時(shí)，他又忐忑起來。第二天，他仍然頭暈、發(fā)寒熱，以為自己所患為兇證，急忙延請另一位醫(yī)生來診治。沒想到，這位醫(yī)生和景醫(yī)生的觀點(diǎn)一致。醫(yī)生的輕描淡寫和趙彥偁內(nèi)心的強(qiáng)烈擔(dān)憂形成強(qiáng)烈反差，使他開始懷疑醫(yī)生，甚至擴(kuò)大開來，批評內(nèi)科醫(yī)生不會外治、外科醫(yī)生不懂醫(yī)理，批評很多醫(yī)生唯利是圖、草菅人命等等[18]。不過，事實(shí)證明，他的擔(dān)心是多余的，沒過多久，他就痊愈了。

由此可見，方論類醫(yī)書并非以濟(jì)世惠民的單一面貌進(jìn)入人們?nèi)粘Ｉ?，而是像其他文本一樣形成了一種作用于士人日常醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)訓(xùn)力量，為士人提供了一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、中立化的知識鑒別工具。清代士人在參閱這些醫(yī)書時(shí)，會不同程度地出現(xiàn)“唯書本是論”的思維與行為傾向，一方面對醫(yī)書特別是名人名著中沒有記載或不主張使用的療法大多持懷疑、批評的態(tài)度，并以它們?yōu)樵u判標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)并檢視其他知識形式，如各類所謂“奇異”“罕見”“異端”的民間療法、口耳相傳的經(jīng)驗(yàn)知識，另一方面則以它們?yōu)橐罁?jù)來質(zhì)疑醫(yī)生的診斷、療法等。

三、士人閱讀利用醫(yī)書的基本困境及其原因

面對包括方論類醫(yī)書在內(nèi)的眾多醫(yī)學(xué)文本成為廣大非專業(yè)人士的閱讀對象，有的人高奏凱歌，認(rèn)為這是社會的福音。比如，康熙年間，官員錢朝鼎在評價(jià)江蘇常熟士人朱鴻雪所編《方便書》時(shí)說：“凡有疾者，不必求醫(yī)，不必市藥，信手拈來，立可奏效，且一覽了然。賢愚共曉，家藏一冊，則人可為醫(yī)，調(diào)之方便，洵不誣矣。昔陸羽著《茶經(jīng)》，王積著《酒經(jīng)》，俱足不朽，然未若是編之有益于民生也。”[19]而有的人則滿懷憂慮，認(rèn)為醫(yī)書增多，特別是通俗醫(yī)書的流行非但難以幫助人們應(yīng)對疾病，反而有可能帶來更多風(fēng)險(xiǎn)。晚清儒醫(yī)馬冠群曾評論說：“獨(dú)取《本草備要》《（本草）從新》《醫(yī)方集解》《瀕湖脈訣》《醫(yī)宗必讀》諸書以為授受秘笈，外此一切罷去，不復(fù)過問。此數(shù)書者，其顯近簡約，誠便于記誦，無有《靈樞》《素問》之艱苦，然其言不皆是也，且局于成法，不能通變，以盡善自信為是，不能虛衷以求益，私一尊而薄眾說，既憚于兼收博采，沿訛襲訛之言亦混同收入，不復(fù)訂正，最為誤己誤人之大錯?！盵20]這些不同的聲音滲透在日常生活中，時(shí)刻影響著士人群體的選擇。一次，葉昌熾長了瘡瘍，他檢閱晚清名醫(yī)王維德所著《外科全生集》，看到其中有名為平安餅的醫(yī)方，可以除去毒根。于是，他照方帖敷，沒想到帖上去之后疼痛更加劇烈，徹夜難眠。他在日記中憤而寫到：“甚矣！盡信書不如無書也?！盵21]從中可知，幾乎所有醫(yī)書都以濟(jì)世救人為價(jià)值引領(lǐng)，但“盡信書不如無書”或許才是現(xiàn)實(shí)生活世界中很多讀者真實(shí)的心聲。他們既樂于見到醫(yī)書為人所用、幫助民眾維護(hù)生命與健康，又不敢完全信賴和依靠醫(yī)書，總體上表現(xiàn)出愛恨交織、遲疑不決的心態(tài)。那么，究竟哪些因素阻礙著士人群體方便快捷有效地閱讀和利用醫(yī)書呢？

其一，醫(yī)書種類繁多且質(zhì)量參差不齊，讀者選購醫(yī)書較為盲目。從雕版印刷術(shù)日漸普及的宋代開始，大量方論類醫(yī)書的出版和傳播就受到詬病。在醫(yī)學(xué)濟(jì)世的美好理想引導(dǎo)下，由政府和士大夫群體主導(dǎo)的醫(yī)書編撰、出版和推廣運(yùn)動，力圖讓普通百姓也能夠了解、學(xué)習(xí)和運(yùn)用醫(yī)藥知識。這種理念及其實(shí)踐帶來的負(fù)面效應(yīng)之一，即不少醫(yī)書越來越趨于簡單化、通俗化。特別是晚明以降，在社會需求日益增強(qiáng)、市民消費(fèi)文化興盛的背景下，各類旨在滿足非專業(yè)人群醫(yī)療保健需求的醫(yī)書廣泛流傳于世，成為一種大眾化的消費(fèi)品。在此潮流中，醫(yī)書因襲陳方、詳略不當(dāng)、互有歧見的情況十分普遍。明末清初，士人吳國翰前后養(yǎng)育的10 余個子女中有六七個都死于痘疹。痛定思痛，他遍覽古今醫(yī)書，參互考訂，發(fā)現(xiàn)很多可以應(yīng)對痘疹的良方，他終于意識到問題所在：“然學(xué)者往往悉舉成書，口誦心維，歷歲月而淹熟者無慮數(shù)輩，及用藥而先后倒施，溫涼誤用，虛實(shí)舛觀，致有庸醫(yī)殺人之咎。讀書之效，茫如捕風(fēng)，何也？豈書之誤人哉？要以繁冗者不芟截當(dāng)，參駁者未能簡汰故爾。”[2]4318乾隆十五年（1750），在書院工作的文士方允淳完成了《廣嗣篇》的編輯工作，他之所以編寫此書，是因?yàn)樗谟螝v過江浙楚閩等地方時(shí)，發(fā)現(xiàn)許多民眾都有產(chǎn)育方面的困難，然而“坊間保產(chǎn)、保嬰諸書，非散而無紀(jì)，即略而不詳”[2]3915，很難切實(shí)指導(dǎo)人們解決實(shí)際問題?？梢哉f，醫(yī)書的數(shù)量雖多，但真正令廣大士人滿意的醫(yī)書并不多。

此外，晚明以來，坊刻醫(yī)書在市場上占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)書的商品化程度高，市場競爭激烈，書坊、書商為賺取更多利潤而常常對醫(yī)書進(jìn)行包裝或名不副實(shí)的廣告宣傳，這無疑會對讀者選購和利用方書產(chǎn)生負(fù)面影響。比如，嘉慶三年（1798），福建四堡鄒氏書坊刊刻了《醫(yī)宗寶鏡》一書，據(jù)作序者鄒璞園說，該書是龍虎山張真人家藏秘本，張真人將此書傳給了好朋友鄧復(fù)旦，鄧復(fù)旦為了濟(jì)世利人而將此書公布于世。在書名頁，有“醫(yī)林第一書”的題字，還有“藥性精詳，醫(yī)方明備，及論癥論脈無不極其窮微探奧，抉摘無遺，誠足為杏林中之全璧，醫(yī)學(xué)內(nèi)之捷徑也”的廣告詞。而據(jù)學(xué)者考證，該書基本上屬于抄襲之作，將清代汪昂的《本草備要》和《湯頭歌訣》、金代李東垣的《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》和《脾胃論》、金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》、宋代楊士瀛的《仁齋直指方論》、明代皇甫中的《明醫(yī)指掌》等醫(yī)書略作改動后組合而成[22]。由此可見，所謂“龍虎山張真人家藏秘本”完全是書商為了吸引人眼球而炮制出來的噱頭，書中醫(yī)方是否有效并沒有經(jīng)過驗(yàn)證。由于道教神仙信仰在民間非常盛行，而“龍虎山張真人”指的正是道教第一代天師張道陵，他具有降妖伏魔的超凡能力，因此，以他的名號售賣醫(yī)書，無疑能夠以大眾熟悉的文化符號增加該書的權(quán)威性和銷量。據(jù)美國學(xué)者包筠雅的田野考察，四堡書坊曾刊印過大量簡易方書，很多方書其實(shí)都像此書一樣，經(jīng)過簡單加工就可以輸送到外地市場上進(jìn)行售賣[23]。

與上述情況對應(yīng)的是，很多士人購買、抄錄、閱讀、利用方論類醫(yī)書時(shí)往往帶有一定的盲目性。不少人選購醫(yī)書時(shí)很看重其口碑，而醫(yī)書口碑的好壞很多時(shí)候又取決于其市場反響。例如，晚清時(shí)期，鮑相璈編撰的《驗(yàn)方新編》一書很受歡迎，許多士人都收藏、參閱此書。而它之所以能夠從廣西武宣這一偏僻之地風(fēng)靡南北，其實(shí)與廣州十三行富商潘仕成、晚清著名軍事家和政治家丁日昌、洋務(wù)派代表人物梅啟照、李鴻章的妹夫張紹棠等重刊和傳播此書密切相關(guān)[24]。經(jīng)過“名人效應(yīng)”的加持，《驗(yàn)方新編》的權(quán)威性大大增加，更為世人看重。然而，在人們實(shí)際閱讀利用該書的過程中，出現(xiàn)不少無效甚至被該書誤導(dǎo)的現(xiàn)象。晚清紹興世醫(yī)何廉臣曾指出，《驗(yàn)方新編》中有很多醫(yī)方都無效：“《驗(yàn)方新編》一書，世俗最為通行……然其中效者固有之，不效者亦不少，窮鄉(xiāng)僻壤以助醫(yī)藥之不及則可，而謂可恃此以全生，則亦未敢遽信……其中無不龐雜，間有峻厲之方，意編書者似于醫(yī)事未嘗有精詣也?！盵25]綜合這些話語可知，一方面，《驗(yàn)方新編》十分流行，幾乎家置一編；另一方面，人們在日常生活中參閱此書開展醫(yī)療活動時(shí)又可能會出現(xiàn)意外情況。如此糾結(jié)的現(xiàn)實(shí)情境難免給人帶來迷惘和困惑，使人不敢完全信任醫(yī)書。

其二，疾病、身體、醫(yī)藥等所具有的專門性、復(fù)雜性，是士人將閱讀所得轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實(shí)踐的一道門檻。不管醫(yī)書通俗化程度如何，它們始終是專業(yè)性的文本和知識。雖然大多數(shù)醫(yī)書會告訴讀者關(guān)于疾病、癥狀、藥物及其用法用量、療法及其使用規(guī)范等方面的知識，但讀者要將這些信息準(zhǔn)確地與患者所患疾病及其身體狀況對應(yīng)起來，即使對于醫(yī)學(xué)修養(yǎng)較好的知醫(yī)士人來說也并不容易做到。同治七年（1868），翁同龢的侄子翁曾源羊角風(fēng)發(fā)作，其家人暫時(shí)沒有找到合適的醫(yī)生，翁同龢“讀黃元御書，以為當(dāng)用姜附，而不敢獨(dú)斷也”[14]599，雖然從黃元御的醫(yī)書中找到了對應(yīng)的醫(yī)方，但并不敢直接使用。同治十年（1871），翁同龢的母親患病，他先后請來很多醫(yī)生為母親診治，不少醫(yī)生所開藥方都不盡一致。有一位名叫趙朗甫的醫(yī)生認(rèn)為其母親胸中陽氣不舒，脾氣也逐漸困澀，因而開了溫通之藥，包括半夏、茯苓、生姜、黑梔、炙草、厚樸。而這個醫(yī)方與《溫病條辨》治療熱病的原則有背離之處。面對這種窘境，翁同龢感慨：“伊熟于黃氏之書，故持論如此，若以前治法而論，則如此等藥皆每服所必用，而今日拘于《溫病條辨》一書，則又畏之如虎。人子不知醫(yī)，真無從措手耳?！盵14]897-898也即，對于同一病證，不同醫(yī)書中的治療方法也可能存在較大差異，黃元御和吳瑭都是名醫(yī)，到底該如何用藥，翁同龢非常疑惑，盡管讀了很多醫(yī)書，但他還是感到束手無策。

此外，文本知識的相對固定性和有限性，與疾病、患者、病情的復(fù)雜性和多變性之間存在矛盾。醫(yī)書一旦編輯出版后一般無法輕易變動內(nèi)容，而處境不同的患者及其親友閱讀利用這些醫(yī)書時(shí)，面臨的不確定性因素很多，需要根據(jù)具體情況變通，但很多人無法做到這一點(diǎn)。而所謂具體情況，主要涉及氣運(yùn)、風(fēng)土、個人稟賦等、患者病情多變等問題。比如，乾嘉之際，官至戶部尚書的安徽歙縣人曹文植曾指出：“夫《靈》《素》經(jīng)書，千古不易，而天地氣化，人生稟賦，隨時(shí)為厚薄，且南北異宜，山川間隔，一郡一鄉(xiāng)，氣感各別，即一鄉(xiāng)之中，又隨世變轉(zhuǎn)，而寒熱、水旱之不齊錯出乎其中。吾見今之疾不必同古之疾也，又況藥物之產(chǎn)隨地氣變遷，或同一名而古今迥殊，或猶是一物而前人審驗(yàn)未真，久而益辨者，而謂第執(zhí)成言，遂可自足也哉？”[26]顯然，曹氏的醫(yī)學(xué)演進(jìn)觀念具有濃郁的自然主義色彩，自然界的氣運(yùn)變化、地理差異、氣候變遷深刻聯(lián)系著人們的身體和疾病，因此，盡管醫(yī)書已經(jīng)汗牛充棟，但在不同的時(shí)空中治療每個人的疾病時(shí)不可固守成言。所謂“方宜有不同，老壯之非一，山居與城市異治，膏粱與藜藿分途……運(yùn)用在一心，臨證如臨敵，選藥如選將，求其至當(dāng)而后已”[27]，更是士人群體倡導(dǎo)因時(shí)因地制宜和隨機(jī)應(yīng)變的寫照。

綜合來看，這種自然主義的醫(yī)療理念所秉持的核心治療主張是：一切成方、成法要因地制宜、因時(shí)而異、因人而變。顯然，要在如此多樣、復(fù)雜的情況中閱讀利用醫(yī)書，即使是專業(yè)人士也會面臨不小的挑戰(zhàn)。

本文探討了清代士人閱讀醫(yī)書的一般模式及其基本特征，闡述了醫(yī)書閱讀活動對清代士人醫(yī)療實(shí)踐的積極和消極影響，考察了清代士人在閱讀利用醫(yī)書過程中遇到的阻礙及其基本原因。當(dāng)然，閱讀活動具有很強(qiáng)的私人性、個體性，本文只是對清代士人醫(yī)書閱讀史的初步研究，相關(guān)論述難免掛一漏萬。

在日常生活中，清代士人閱讀醫(yī)書時(shí)基本以工具性閱讀和學(xué)習(xí)性閱讀為主，不知醫(yī)士人群體傾向于前者，而知醫(yī)士人群體則兼具二者。醫(yī)書的工具性閱讀，通常在緊張的氣氛中進(jìn)行，幾乎不會摻入士人的主觀意見，其最直接的目的在于致用——幫助患者或其親友擺脫病痛的困擾和折磨，從而基本決定了士人閱讀醫(yī)書的方式和節(jié)奏——快捷化、片段式。醫(yī)書的學(xué)習(xí)性閱讀，則重在以醫(yī)書中的知識為基本參照，開展多種具有邏輯性、思想性、連貫性特征的活動，在理解、吸收和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)知識的同時(shí)，得到理解或作用于現(xiàn)實(shí)的力量，可謂醫(yī)學(xué)知識再生產(chǎn)的重要機(jī)制之一。

醫(yī)書在人們的日常醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮作用，對醫(yī)療場域權(quán)力分布具有實(shí)質(zhì)性影響。醫(yī)書進(jìn)入社會大眾的生活之后，醫(yī)學(xué)知識的中立性、客觀性大大凸顯。在文本面前，醫(yī)者利用自身專業(yè)優(yōu)勢役使患者的機(jī)會便隨之減少，而病患的主動性相對增強(qiáng)，病患學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)學(xué)知識，在醫(yī)療場域的話語權(quán)也會隨之上升，客觀上形成一種制衡力量。當(dāng)然，醫(yī)書并非以濟(jì)世惠民的單一面貌進(jìn)入人們?nèi)粘Ｉ睿鼈兺瑯訕?gòu)成一種規(guī)訓(xùn)力量，常常被當(dāng)作“真理的載體”，清代士人往往以它們?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)評判其他類型的文本或知識，或質(zhì)疑醫(yī)生的診療。盡管閱讀醫(yī)書已成為清代眾多士人的生活習(xí)慣之一，但總體看，愛恨交織、遲疑不決才是士人實(shí)際利用醫(yī)書時(shí)的真實(shí)狀態(tài)。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)既受到醫(yī)書繁多且質(zhì)量參差不齊、讀者選購醫(yī)書具有盲目性等外部因素的影響，又與醫(yī)藥知識的專門性、疾病的多變性、診療的變通性等醫(yī)學(xué)內(nèi)在原因密切相關(guān)。從社會經(jīng)濟(jì)的角度看，士人閱讀利用醫(yī)書在很大程度上能夠反映醫(yī)書在“需求”層面的基本狀況，不管是何種醫(yī)書，擁有通俗的語言、簡易實(shí)用的知識和廣泛的流傳度，并不等于它們必然在日常生活中得到普遍閱讀和使用，所謂明清以來“醫(yī)學(xué)普及化”，在很大程度上只是各類醫(yī)學(xué)文本和知識變得容易獲取、便于閱讀，并不完全適用于醫(yī)療實(shí)踐層面。