李小梅 劉素華 賈磊 房娟娟 李麗 歐陽(yáng)霞

皮肌炎（DM）是一類以皮膚和肌肉受累為典型表現(xiàn)的自身免疫性疾病，常常合并其他內(nèi)臟器官受累［1］，其中抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（MDA5）抗體與肺間質(zhì)病變（ILD）尤其是急進(jìn)性肺間質(zhì)病變高度相關(guān)［2］?；颊叱Ｒ蚣眲∵M(jìn)展的ILD 出現(xiàn)呼吸衰竭，從而導(dǎo)致死亡［3］。自發(fā)性腹膜后出血是DM 罕見且可致命的一種并發(fā)癥［4］。2023 年7月我科收治1 例抗MDA5 抗體陽(yáng)性皮肌炎合并自發(fā)性腹膜后出血的患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例介紹患者青年女性，急性病程，因“進(jìn)行性肌無(wú)力伴關(guān)節(jié)痛1 月余，全身多發(fā)皮疹2 周”于2023 年7 月15 日由我院急診科車床轉(zhuǎn)入我科，查體：雙上眼瞼、眶周紫紅斑，伴水腫，四肢肌力3 級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)；肌炎抗體譜提示抗MDA5 抗體強(qiáng)陽(yáng)性，胸部CT 提示間質(zhì)性肺炎?；颊呷肟频? 天SpO2在90%-93%，血?dú)夥治觯簆H 值為7.516、PaCO23.48 kPa，予經(jīng)鼻高流量濕化氧療、抗感染等對(duì)癥支持治療，入科第10 天改為鼻導(dǎo)管吸氧。入科第13天患者訴腹痛，查體右下腹壓痛、反跳痛，右腰部叩擊痛，出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，行CT 檢查示右側(cè)腹膜后右腎下方巨大血腫并活動(dòng)性出血，立即予抗休克等治療，送介入室行腰1、2 動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好；入科第15 天出現(xiàn)吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)4 級(jí)，予留置胃管，實(shí)施吞咽功能鍛煉及個(gè)性化護(hù)理后拔除胃管，可安全進(jìn)食；入科第46 天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）聯(lián)合呼吸功能鍛煉改善低氧血癥 HFNC 是一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，在COPD、間質(zhì)性肺疾病等患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［5］?；颊呷肟频?天始予High Flow 高流量吸氧。具體措施如下：①取半坐臥位或頭高位，床頭抬高30-40°；②在連接病人前，氧濃度、溫度及流量已設(shè)置完成并啟動(dòng)送氣；③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則預(yù)防感染；④鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰；⑤每班評(píng)估鼻子情況，調(diào)整鼻塞固定帶，予美皮康保護(hù)皮膚；⑥將濕度保持在94%-100%，溫度保持在37℃；⑦嚴(yán)密觀察病人的病情變化。研究表明，在HFNC 治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)治療是患者住院、出院后維持病情穩(wěn)定、提升活動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量的重要舉措［6］。由護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸，每天3-4 次，每次約10 min，循序漸進(jìn)，具體方法為：囑病人屏氣2-3 s 后，唇部以口哨狀緩慢呼氣4-6 s，同時(shí)將上腹部收縮，呼吸比例以2∶1 為宜，以不感到疲勞為主。

1.2.2 開展?jié)u進(jìn)式早期康復(fù)鍛煉 穩(wěn)定期的皮肌炎患者可在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行適量功能鍛煉和康復(fù)理療［7］?；颊呷肟茣r(shí)四肢肌力為3 級(jí)，入科后為患者制定個(gè)體化抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，鍛煉四肢肌肉及關(guān)節(jié)以mMRC 呼吸困難量表和VAS 疼痛評(píng)分評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉：①上下肌群的運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行上下肢關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后予肌肉按摩，每次10-15 min，每日2-4 次；②床上運(yùn)動(dòng)：直抬腿練習(xí)和伸膝、屈膝運(yùn)動(dòng)，輔以四肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，每日3-6 組，每組10次。③抗阻運(yùn)動(dòng)：使用彈力帶完成四肢肢體攜帶肌的肌力訓(xùn)練，每次10-15 min，每日2-4 次。入科第15 天出現(xiàn)吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)4 級(jí)，予留置胃管，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽肌功能鍛煉，練口腔操，每天2-4 次，每次10-15 分鐘，包括下頜練習(xí)、腮部練習(xí)、唇部練習(xí)、舌肌練習(xí)、咀嚼練習(xí)。出院前1周予拔除胃管，可安全進(jìn)食。

1.2.3 自發(fā)性腹膜后出血的護(hù)理 自發(fā)性腹膜后出血臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，且易發(fā)生出血性休克，死亡率可達(dá)35%-42%［8］，在護(hù)理上我們要加以重視。7 月28 日患者行CT 檢查提示右側(cè)腹膜后右腎下方巨大血腫并活動(dòng)性出血，護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄病情，立予輸液、輸血等抗休克治療。7月29 日送介入室行腰1、2 動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)程順利。醫(yī)生分析患者出血可能與抗凝藥物使用有關(guān)。術(shù)后對(duì)患者行醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合查房，制訂個(gè)體化護(hù)理措施：①嚴(yán)格臥床休息，術(shù)后右下肢制動(dòng)6 小時(shí)，彈性繃帶加壓固定，24 小時(shí)后可適當(dāng)予抬高床頭，半坐臥位，以減輕疼痛；②密切觀察患者生命體征；③準(zhǔn)確記錄出入量；④觀察患者疼痛的情況，有無(wú)腹脹、腹痛等血腫壓迫癥狀；⑤觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。

1.2.4 落實(shí)個(gè)體化心理護(hù)理 患者因肌力下降、腹膜后出血，疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后等原因過(guò)度焦慮，護(hù)士給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)了解患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者講述自身感受，分享功能訓(xùn)練后的感悟，指導(dǎo)患者情緒管理方法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解其焦慮、緊張的情緒。

經(jīng)過(guò)46 天的治療與護(hù)理，患者氣促、胸悶、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛明顯好轉(zhuǎn)，四肢肌力5 級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)1 級(jí)，復(fù)查胸部CT 提示肺炎較前好轉(zhuǎn)，B 超提示右側(cè)腹膜后血腫未見進(jìn)行性增大，腹腔活動(dòng)性出血得到控制，血紅蛋白100 g/L，順利出院。

2 討 論

由于抗MDA5 抗體陽(yáng)性皮肌炎合并自發(fā)性腹膜后出血患者，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，需緊急糾正低氧血癥，控制腹腔出血，護(hù)士應(yīng)注重患者呼吸系統(tǒng)、出血情況的觀察，按醫(yī)囑予相應(yīng)的治療，有效及時(shí)地采取相應(yīng)的護(hù)理措施。HFNC 聯(lián)合呼吸功能鍛煉可以改善低氧血癥，上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說(shuō)明治療目的，取得患者配合，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，并進(jìn)行呼吸功能鍛煉，能有效改善患者低氧血癥?；颊叽嬖谕萄使δ苷系K和肌力下降，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉四肢肌肉及關(guān)節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的吞咽障礙健康教育，提高患者肌力水平和運(yùn)動(dòng)耐力，改善吞咽困難。自發(fā)性腹膜后出血患者體表外觀無(wú)明顯變化，但查體有明顯的癥狀和體征，護(hù)士要重視患者主訴，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，結(jié)合檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察血腫大小、腹腔內(nèi)出血情況，做好自發(fā)性腹膜后出血的護(hù)理防止繼續(xù)出血。實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，向患者強(qiáng)調(diào)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽功能鍛煉等的長(zhǎng)期性和重要性，做好自我情緒管理，可以緩解患者的負(fù)性情緒，積極主動(dòng)進(jìn)行自我康復(fù)護(hù)理，提高患者的自我管理能力，提升患者的生活質(zhì)量。