鄧春妮 戴惠華

慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。慢性病是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類(lèi)疾病，已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。

慢性病具有發(fā)病期長(zhǎng)、治療期長(zhǎng)、療效不顯著的特點(diǎn)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理模式已經(jīng)難以有效滿(mǎn)足眾多患者的護(hù)理需求。此外，隨著社會(huì)家庭逐漸向小家庭發(fā)展，慢性病護(hù)理的個(gè)性化高質(zhì)化服務(wù)需求突顯。因此，慢性病居家護(hù)理的新服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生［2］。 居家護(hù)理作為綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分，是針對(duì)患者及家庭在其住所提供的一種健康服務(wù)，目的在于維護(hù)和促進(jìn)康復(fù)，減少因疾病所致的后遺癥或殘障［3］。

1 慢性病患者居家護(hù)理的利弊

1.1 居家護(hù)理的優(yōu)勢(shì)（1）環(huán)境熟悉舒適輕松，可以減少病人焦慮患者可以留在家中，避免環(huán)境頓變帶來(lái)的不便干擾，維持患者熟悉的習(xí)慣和節(jié)奏，可以避免因環(huán)境突變，住院心理暗示等帶來(lái)的負(fù)性心理。（2）疏解醫(yī)療床位壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置 目前我國(guó)醫(yī)療床位總體呈現(xiàn)緊張的局面，大醫(yī)院等床位更是供不應(yīng)求。慢性病患者的治療周期普遍很長(zhǎng)，如果大量的慢性病患者選擇住院治療的情況，將會(huì)進(jìn)一步擠壓原本緊張的醫(yī)療床位。（3）顯著降低護(hù)理成本，有效縮減護(hù)理時(shí)間 擁有更適當(dāng)更有針對(duì)性的康復(fù)醫(yī)療設(shè)備，避免承擔(dān)了完全沒(méi)必要的服務(wù)和賬單。此外居家護(hù)理大大降低了親屬探望的路時(shí)間和費(fèi)用。（4）提供個(gè)性化護(hù)理，建立信任私人關(guān)系居家護(hù)理人員上門(mén)提供一對(duì)一護(hù)理，可以幫助他們建立互相信任的私人關(guān)系，使護(hù)理人員對(duì)患者的喜好、厭惡和興趣、護(hù)理需要有更深入全面的掌控，以便提供更適合更有個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。（5）保持個(gè)人護(hù)理空間，提高安全健康等級(jí) 可以保持著個(gè)人獨(dú)有的護(hù)理空間，可以減少患者與其他患者、護(hù)理人員和工作人員的接觸，從而減少他們患上嚴(yán)重疾病、傳染病的機(jī)會(huì)。

1.2 慢性病患者居家護(hù)理的弊端（1）慢性病患者居家護(hù)理的治療依從性較低慢性病患者的居家護(hù)理會(huì)大幅降低患者依從性，主要包括以下幾個(gè)方面：①大部分患者年齡較大、身體機(jī)能和記憶力已經(jīng)衰退，再者長(zhǎng)期護(hù)理下存在逆反心理，在缺少護(hù)理人員提醒和監(jiān)督情況下，他們很容易忘記吃藥和其他手術(shù)；②慢性病意味著擁有較長(zhǎng)的治療和康復(fù)周期，短時(shí)間內(nèi)治療效果往往不顯著。如果患者對(duì)治療周期的預(yù)估不準(zhǔn)，過(guò)于看重短期療效，他們的治療信心就會(huì)受到打擊。（2）慢性病患者居家護(hù)理人力資源問(wèn)題 由于我國(guó)未真正建立起居家護(hù)理體系，未有規(guī)范高質(zhì)的居家護(hù)理行業(yè)，仍未形成成熟的居家護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈。因此持證上崗的、技術(shù)過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)居家護(hù)理人員嚴(yán)重不足。目前運(yùn)行模式，護(hù)士在完成繁瑣的醫(yī)院內(nèi)工作和學(xué)習(xí)后，利用業(yè)余時(shí)間參加“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”，護(hù)士參與意愿程度不高；同時(shí)存在擔(dān)憂(yōu)上門(mén)服務(wù)存在安全隱患、個(gè)人權(quán)益得不到保障，導(dǎo)致真正愿意上門(mén)服務(wù)的護(hù)士少［4］。（3）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病患者居家護(hù)理模式 目前國(guó)內(nèi)居家護(hù)理模式較為單一，主要集中在對(duì)慢性病患者的具有針對(duì)性疾病的醫(yī)療護(hù)理，如提供對(duì)患者的心率、血壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，提供注射服務(wù)、用藥指導(dǎo)等單一的居家護(hù)理模式。這種模式雖然簡(jiǎn)單，高效，實(shí)用，但因?yàn)槿狈?duì)慢性病患者的全面評(píng)估和對(duì)潛在問(wèn)題的關(guān)注，使得居家護(hù)理的品質(zhì)效果受損。同時(shí)居家護(hù)理往往側(cè)重疾病護(hù)理，基本忽略心理護(hù)理。（4）慢性病患者居家護(hù)理體系有待完善 主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：①組織結(jié)構(gòu)并不完善，這主要因?yàn)閲?guó)內(nèi)慢性病患者居家護(hù)理模式起步相對(duì)較晚，目前中國(guó)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)基本由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，獨(dú)立專(zhuān)業(yè)的居家護(hù)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)重匱乏。②居家護(hù)理缺乏完善的規(guī)則、法規(guī)和流程。伴隨居家護(hù)理服務(wù)的規(guī)范制度性建設(shè)的欠缺，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失和行業(yè)監(jiān)管的也會(huì)存在角色缺失，居家護(hù)理服務(wù)過(guò)程所帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法有效把控。

2 慢性病居家護(hù)理的優(yōu)化對(duì)策

2.1 著力提升慢性病患者居家護(hù)理的依從性當(dāng)患者不依從的時(shí)候，我們總傾向于認(rèn)為是患者意識(shí)不到位，沒(méi)有理解到治療的價(jià)值和意義。但是事實(shí)上很多時(shí)候并不是，是治療過(guò)程中遇見(jiàn)的種種問(wèn)題阻礙了患者繼續(xù)接受治療，而這些問(wèn)題沒(méi)有人關(guān)注，也沒(méi)有人幫助他們解決。他們只是被反復(fù)告知繼續(xù)治療的重要性，堅(jiān)定信念，克服困難。因此，在長(zhǎng)程慢病管理中，如何精準(zhǔn)掌握患者全程治療數(shù)據(jù)是提升患者治療效果的基礎(chǔ)。同時(shí)面對(duì)患者各方面的因素都可以導(dǎo)致患者治療質(zhì)量的下降，如何有效地對(duì)居家患者進(jìn)行培訓(xùn)、宣教、關(guān)懷、紓解心理焦慮，并通過(guò)適合的營(yíng)養(yǎng)飲食運(yùn)動(dòng)建議，改善患者的不良作息習(xí)慣，都是患者管理上尤為緊迫的問(wèn)題。只有在這些方面建立有效的體系化管理，才能提升患者居家護(hù)理的體驗(yàn)，增加患者的黏性。

2.2 強(qiáng)化慢性病居家護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)培養(yǎng)（1）擴(kuò)展居家護(hù)理隊(duì)伍 著力提高居家護(hù)理人員的從業(yè)比例、待遇、地位等，以引導(dǎo)足夠數(shù)量的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員從事居家護(hù)理。此外，我們應(yīng)該更加重視社區(qū)衛(wèi)生保健，以便保障就近的醫(yī)療人員設(shè)備等。（2）強(qiáng)化居家護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)程度 引導(dǎo)成立專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，充分聯(lián)合大型醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)護(hù)院校教師等作為師資力量，對(duì)慢性病患者的護(hù)理需求進(jìn)行深入調(diào)研，分類(lèi)打造專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化護(hù)理教材，采取針對(duì)性的培訓(xùn)，深入理論講解和實(shí)操考核并重，著力打造出護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平過(guò)硬，掌控病患心理和服務(wù)技術(shù)的專(zhuān)業(yè)居家護(hù)理人才隊(duì)伍。

2.3 借鑒國(guó)際優(yōu)秀案例，探索居家護(hù)理新模式為進(jìn)一步有力提升慢性病患者居家護(hù)理的品質(zhì)問(wèn)題，避免目前居家護(hù)理模式單一性帶來(lái)的問(wèn)題，應(yīng)充分借鑒國(guó)際社會(huì)先進(jìn)有效的居家護(hù)理新模式。如4C 延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，以美國(guó)的奧馬哈系統(tǒng)（omaha system）為理論框架，其內(nèi)容涉及一系列具有全面性（comprehensiveness）、合 作 性（collaboration）、協(xié) 調(diào) 性（coordination）及 延續(xù)性（continuity）的護(hù)理活動(dòng)。該模式區(qū)別于傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，彌補(bǔ)了既往護(hù)理模式忽視患者心理狀態(tài)的缺陷，注重全身心護(hù)理，已在慢性疾病、惡性腫瘤、婦產(chǎn)科等患者中得以應(yīng)用［5］。

2.4 多管齊下建立健全居家護(hù)理體系不斷完善居家護(hù)理行業(yè)規(guī)范，提升服務(wù)品質(zhì)，需要國(guó)家層面為主導(dǎo)，全方位建立健全居家護(hù)理體系。一是建立居家醫(yī)療企業(yè)、人員的準(zhǔn)入機(jī)制，建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)審核把關(guān)。二是建立居家護(hù)理監(jiān)管機(jī)制，對(duì)居家護(hù)理企業(yè)、人員的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，投訴處理，責(zé)任劃分，定期考核，進(jìn)行有效的監(jiān)管。三是考慮部分居家護(hù)理納入國(guó)內(nèi)醫(yī)保體系，對(duì)因慢性病治療需求的居家護(hù)理，應(yīng)考慮給予醫(yī)保的支持。四是建立醫(yī)療分級(jí)居家護(hù)理服務(wù)體系，對(duì)出院患者，進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，利用定期回訪(fǎng)，遠(yuǎn)程看診，醫(yī)護(hù)指導(dǎo)等提供延續(xù)性的護(hù)理。五是進(jìn)一步完善與居家護(hù)理相適應(yīng)的法律法規(guī)，真正讓從業(yè)機(jī)構(gòu)、人員、患者都做到有法可依，培育出誠(chéng)信可靠的高品質(zhì)居家護(hù)理行業(yè)。

為了有效提高居家護(hù)理的質(zhì)量和效果，需要各方探索，從理論到實(shí)踐到發(fā)展，需要整個(gè)行業(yè)的參與者持續(xù)實(shí)踐及不斷反饋優(yōu)化，借鑒國(guó)際優(yōu)秀居家護(hù)理模式的情況，真正探索出一條適應(yīng)于國(guó)內(nèi)實(shí)際情況的居家護(hù)理新模式。優(yōu)秀的居家護(hù)理模式，將會(huì)使更多的慢性病患者得到便利、經(jīng)濟(jì)、高效的健康管理服務(wù)。