鐘喬欣 余娜

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種典型的自身免疫結(jié)締組織病，可先后或同時(shí)累及全身多器官系統(tǒng)。臨床上該病常損害胃腸道，多表現(xiàn)為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、腸系膜血管炎、胰腺炎及蛋白丟失性腸病。腸系膜血管炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常累及小腸和結(jié)腸，并發(fā)假性腸梗阻（pseudocileus，IPO），表現(xiàn)為腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，如腸內(nèi)容物通過遲緩、腸腔擴(kuò)張、腹脹、腹痛、便秘或腹瀉等［1］。目前認(rèn)為IPO 也與泌尿系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)，兩者存在共同的發(fā)病機(jī)制。免疫復(fù)合物在腸道及膀胱的血管壁沉積，并引起腸道及膀胱輸尿管平滑肌病變，膀胱輸尿管返流和膀胱輸尿管連接點(diǎn)慢性纖維化［2］。SLE 并發(fā)IPO 時(shí)極易合并腎盂輸尿管積水，會(huì)掩蓋全身的癥狀，極易誤診，延誤治療。早期的診斷和治療可避免不必要的手術(shù)干預(yù)和延緩疾病進(jìn)程。嚴(yán)密的病情觀察提高護(hù)理預(yù)見性，能使患者得到及時(shí)有效的救治，為患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。我科于2020 年7 月收治了1 例SLE并發(fā)IPO 及腎盂輸尿管積水患者，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行了個(gè)性化護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例資料

患者女，48 歲，因確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡7 年余，反復(fù)尿頻1 年，曾輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院治療病情未見好轉(zhuǎn)。患者為求進(jìn)一步治療于我院急診就診，2020 年7 月15 日被收治急診重癥監(jiān)護(hù)室?；颊呱裰厩宄?，慢性病容；體溫36℃，心率80次/分，呼吸18 次/分，血壓123/78 mmHg（去甲腎上腺素0.2 μg/kg/min 靜脈泵注維持血壓）。腹部平片示：小腸低位不全腸梗阻，行腸鏡未見明顯異常，已于外院留置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，引流出大量胃腸內(nèi)容物。CT 結(jié)果示小腸梗阻，雙肺散在多發(fā)粟粒樣及磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管積水。診斷為：1.膿毒性休克；2.低位性腸梗阻；3.泌尿系感染；4.雙側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)展；5.肺部感染；6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：倫審臨［2023］379 號(hào)）。

患者實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)結(jié)果示革蘭陽性球菌生長及屎腸球菌生長；尿培養(yǎng)結(jié)果示屎腸球菌+白念珠菌+白色假絲酵母菌生長。相繼予美羅培南、替考拉寧及醋酸卡泊芬凈抗感染治療。7 月15 日患者出現(xiàn)膿毒性休克，用去甲腎上腺素靜脈泵注維持血壓及擴(kuò)充有效循環(huán)血容量，西地蘭強(qiáng)心治療。禁食狀態(tài)下，予醋酸奧曲肽注射液及艾司奧美拉唑鈉抑酸抑酶，經(jīng)鼻型腸根阻導(dǎo)管持續(xù)胃腸減壓、灌腸、測(cè)腹圍及間接測(cè)腹腔內(nèi)壓力。7 月15 日測(cè)得腹圍為69.5 cm，間接測(cè)腹腔內(nèi)壓力27 cmH2O?；颊吣I盂輸尿管積水并發(fā)急性腎功能不全，無尿，實(shí)驗(yàn)室檢查示血肌酐600 mmol/L，行床邊連續(xù)性腎臟替代治療及雙腎造瘺引流術(shù)，留置雙側(cè)腎造瘺引流管引出血性液體?；颊呃钳徧幱诨顒?dòng)狀態(tài)，高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞WBC 1×109/L，予甲潑尼龍琥珀酸鈉、人免疫球蛋白注射液及升白細(xì)胞對(duì)癥治療。經(jīng)上述治療，停用去甲腎上腺素，患者生命體征平穩(wěn)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，感染指標(biāo)較前下降，7 月18 日腹圍仍為69 cm，間接測(cè)腹腔內(nèi)壓力降至25 cmH2O，訴腹脹較前減輕，于2020 年7 月18 日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 搶救生命，提高護(hù)理預(yù)見性患者轉(zhuǎn)入我科時(shí)使用去甲腎上腺素維持血壓。護(hù)士在過床前觀察患者的生命體征，固定頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管及輸液管，過床后用“以泵換泵”的方法更換注射泵，以免血壓波動(dòng)幅度大。每班確認(rèn)深靜脈管路是否在血管內(nèi)，預(yù)防去甲腎上腺素外滲。觀察穿刺口周圍皮膚有無紅腫，及時(shí)更換敷料，預(yù)防新的感染灶發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)IPO 及腎盂輸尿管積水癥狀已久，引起泌尿系感染，出現(xiàn)高熱、血壓低、心率和呼吸增快、尿量減少等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕患者是否發(fā)生膿毒性休克。因此，護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)測(cè)量中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)循環(huán)容量變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。液體精細(xì)化管理，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)作出相應(yīng)治療措施，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，挽救寶貴的生命。

2.2 觀察癥狀，協(xié)助病情診斷患者持續(xù)腹痛，以鈍痛為主，疼痛呈彌漫性，無固定壓痛點(diǎn)，數(shù)字疼痛評(píng)分為4 分，無腸鳴音，于外院留置胃管及經(jīng)鼻型腸梗阻管道接負(fù)壓引流瓶行胃腸減壓并引流大量胃腸內(nèi)容物，但腹脹未緩解，轉(zhuǎn)我科后此管未見引流液引出，已有四天無排大便。護(hù)士將以上情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生作出病情診斷并盡早完善免疫學(xué)檢查以明確診斷?；颊咭騍LE 累及胃腸道，頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，護(hù)士在對(duì)癥治療的同時(shí)將胃管固定穩(wěn)妥，保持負(fù)壓持續(xù)吸引，以免引起嘔吐物誤吸致肺部感染加重或窒息。護(hù)士每班詢問患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，觸診腹壁是否緊張、壓痛、有無排氣及排便，聽診腹部有無腸鳴音，觀察腹痛腹脹的緩解及腹圍縮小情況，保持經(jīng)鼻型腸梗阻管道通暢并及時(shí)記錄引流液的性質(zhì)、量和顏色?；颊咴谕晟葡嚓P(guān)檢查后，最終確診為SLE 并發(fā)IPO。SLE 并發(fā)IPO 致患者腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此予磷酸鈉鹽灌腸液133 ml 灌腸。磷酸鈉鹽灌腸液能使下部腸道膨脹而刺激排便反射，同時(shí)通過增加大便含水量促進(jìn)大便排泄。在灌腸前，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，右膝彎曲；藥液在直腸內(nèi)保留5 分鐘，囑患者有便意時(shí)張口呼吸?；颊咦≡浩陂g共灌腸兩次，解黃色水樣便，量約360 ml。灌腸前后，患者腹圍變化不大，但間接測(cè)腹腔內(nèi)壓力可下降2 cmH2O，訴腹痛腹脹較前減輕，數(shù)字疼痛評(píng)分降為3 分。

2.3 緩解積水，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定患者并發(fā)IPO 的同時(shí)出現(xiàn)與體位無關(guān)的腰背部疼痛加劇，入院時(shí)已留置尿管，無法觀察患者是否會(huì)出現(xiàn)因泌尿系統(tǒng)疾病引起頻繁的尿頻、尿急、尿失禁等表現(xiàn)。精確地記錄患者的尿量變化、性質(zhì)和顏色，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)出入量情況，協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)腎盂輸尿管積水，最終為患者行雙腎造瘺引流術(shù)，保證有效的尿路引流，緩解腎盂輸尿管積水癥狀。患者右側(cè)腎盂造瘺管引流出鮮紅血性引流液，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，保持管道通暢，血性液體順利引流并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物，定時(shí)復(fù)查患者血紅蛋白數(shù)值變化，密切監(jiān)測(cè)生命體征?；颊吣I盂輸尿管積水并發(fā)急性腎功能不全，出現(xiàn)無尿癥狀，在并發(fā)急性腎功能不全時(shí)，及時(shí)開展床邊連續(xù)性腎臟替代治療，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)穩(wěn)定。

2.4 用藥護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生患者出現(xiàn)頻繁惡心干嘔，護(hù)士遵醫(yī)囑予小劑量靜脈甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療并觀察患者血壓、血糖變化?；颊咧讣庋遣▌?dòng)在4.6 mmol/L-12.7 mmol/L 之間。把患者置于單間隔離室進(jìn)行保護(hù)性隔離并嚴(yán)格執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)室消毒管理制度。護(hù)士觀察患者胃腸減壓引流液的性質(zhì)及患者情緒變化，并向患者講解不良反應(yīng)?；颊咴诖_診IPO 后予禁食，同時(shí)胃管引流液由大量褐色胃內(nèi)容物變?yōu)榇罅靠Х壬竷?nèi)容物，即予醋酸奧曲肽和艾司奧美拉唑鈉抑制胃酸及胰酶分泌等對(duì)癥治療［3］。住院2 天后胃管引流液轉(zhuǎn)為少量黃色液體。用藥的重點(diǎn)在于保證靜脈通路通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確、持續(xù)、勻速給藥，維持醋酸奧曲肽和艾司奧美拉唑鈉恒定有效的血藥濃度。用藥期間，觀察有無眩暈、耳鳴、臉紅、低血糖等不良反應(yīng)。患者在治療期間未出現(xiàn)低血糖癥狀。

2.5 心理護(hù)理，提高臨床依從性SLE 患者病情控制不佳易產(chǎn)生并發(fā)癥，其精神、軀體、經(jīng)濟(jì)方面有較大的負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生恐懼或絕望的心理［4］；且身處急診重癥監(jiān)護(hù)室，無家屬陪伴，持續(xù)禁食及胃腸減壓，易感到痛苦及焦慮。針對(duì)此特殊心理，護(hù)士應(yīng)給予相應(yīng)的人文關(guān)懷，在護(hù)理治療操作前向患者耐心地解釋，調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，取得患者的信任與配合。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生機(jī)制及其可自愈性，同時(shí)介紹治療成功的病例，增強(qiáng)了患者的信心，提高治療依從性。

3 討 論

SLE 患者在臨床上出現(xiàn)不明原因的消化系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)警惕患者為SLE 并發(fā)IPO 的可能［5］；此時(shí)護(hù)士對(duì)腹部及消化道癥狀的觀察能幫助患者盡早完善免疫學(xué)檢查，以明確診斷［6］。SLE 并發(fā)IPO 時(shí)更要謹(jǐn)防伴發(fā)腎盂輸尿管積水。護(hù)士對(duì)患者的液體管理及尿量觀察，為患者出現(xiàn)腎盂輸尿管積水時(shí)的得到及時(shí)的治療到重要作用。患者的負(fù)面心理對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。本案例對(duì)SLE 并發(fā)腸梗阻、腎盂輸尿管積水患者進(jìn)行整體護(hù)理，從患者的病情觀察及搶救措施、管道護(hù)理、液體管理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理等方面護(hù)理，幫助其渡過艱難的治療期，值得在臨床推廣應(yīng)用。