丘雪梅 陳桂蓮 王毅麗 劉楠 向宇

脊髓損傷是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結構、功能損害，從而導致?lián)p傷平面以下運動、感覺、排尿排便及自主神經功能的障礙［1］。隨著世界各國經濟水平的提高，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。脊髓損傷患者損傷程度越嚴重，醫(yī)療費用越高，付出的社會成本巨大，還包含有大量的間接成本，如工資損失和社會生產價值［2］。脊髓損傷后伴隨著各種并發(fā)癥，是我國脊髓損傷患者再入院及死亡的主要原因，壓瘡具有高發(fā)、易復發(fā)、難治愈、花費高、負面影響深遠等特點［3］。

隨著醫(yī)療技術水平的提高，脊髓損傷患者的存活率增加，絕大多數(shù)的脊髓損傷患者在病情穩(wěn)定出院后返家居住。然而，脊髓損傷的康復過程復雜、周期長［4］。我國社區(qū)衛(wèi)生機構的技術力量相對較弱，社區(qū)衛(wèi)生服務人員難以滿足其長期護理需求，以及傳統(tǒng)的隨訪受限于時間和空間等［5］。通過各種通信技術，包括電話、視頻或應用程序等對患者進行遠距離診斷以及治療，即遠程醫(yī)療，為社區(qū)脊髓損傷患者提供了另外一種醫(yī)療服務方式［6］。本文對遠程醫(yī)療在社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡防治中的應用的相關研究進行分析和總結，旨在為遠程醫(yī)療在社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡中的應用提供依據和參考。

1 遠程醫(yī)療的概況和重要意義

WHO 對于遠程醫(yī)療的定義是：在遠距離前提下，醫(yī)學專業(yè)人員利用信息通訊技術傳遞醫(yī)學服務、預防、診斷、治療、評估及教育的信息，以提高個體和社區(qū)人群的健康水平［6］。在全球信息化的背景下，遠程醫(yī)療可以為患者提供更加便捷有效的醫(yī)療服務的優(yōu)勢日益明顯。脊髓損傷的康復過程復雜、周期長，患者出院后仍需要在康復訓練、預防并發(fā)癥、心理等方面得到持續(xù)、全面的干預護理［4］。我國社區(qū)衛(wèi)生機構的技術力量相對較弱，社區(qū)衛(wèi)生服務人員很難滿足脊髓損傷患者的長期護理需求?；颊哌M行門診隨訪時需考慮陪護人員、交通費用和路程、經濟、疾病情況等情況［5］。以及受距離和醫(yī)療保險等因素護理人員及醫(yī)療團隊難以對所有社區(qū)脊髓損傷患者進行家庭訪視。因此，遠程醫(yī)療為脊髓損傷患者提供了另外一種有效、方便的醫(yī)療服務方式［6］。

2 遠程醫(yī)療防治社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡的應用形式及效果

通信技術的進步使脊髓損傷患者能夠通過遠程醫(yī)療獲得居家護理時遇到問題的解決方法，避免從醫(yī)院到家庭過渡過程中出現(xiàn)脫節(jié)。國內外已有一些學者在社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡方面進行遠程醫(yī)療的研究，常見的遠程醫(yī)療形式包括電話、遠程視頻、移動應用程序和社交媒體軟件。

2.1 電話隨訪電話隨訪是我國目前最主要的隨訪方式。陳玉梅等人［5］研究，電話干預12 個月后結果顯示可在一定程度上提高患者的生活質量和降低尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生。一項印度和孟加拉國的研究［7］對120 名社區(qū)脊髓損傷患者進行12 周的健康教育，每周由護士和理療師通過電話提供給患者及其照顧者關于如何緩解壓力、飲食、營養(yǎng)情況和傷口敷料的知識。結果顯示差異無統(tǒng)計學意義，但壓瘡的大小、患者的滿意度、抑郁得分及生活質量有所改善。新英格蘭地區(qū)脊髓損傷中心開發(fā)了一個低成本自動化的電話系統(tǒng)（CareCall）［8］。通過對脊髓損傷患者進行為期6 個月的Carecall 隨訪，參與者可以隨時呼叫且Carecall 系統(tǒng)定期自動電話護理干預，提供抑郁、皮膚護理等相關的教育內容。研究結果均顯示通過Carecall 系統(tǒng)隨訪可以降低壓瘡的發(fā)生率，降低抑郁的嚴重程度。

2.2 遠程視頻美國退伍軍人健康管理局發(fā)明臨床遠程醫(yī)療視頻，一種通過視頻會議技術實現(xiàn)患者和醫(yī)護人員之間實時交互的醫(yī)療保健服務系統(tǒng)。Dallolio 等人的研究中［9］，醫(yī)生、護士、物理治療師等通過每周或每兩周一次遠程視頻會議進行“面對面”知識教育、康復技能指導、評估和收集患者病情信息，每次會議持續(xù)約45 分鐘，結果顯示尿路感染和壓瘡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但能夠降低其他并發(fā)癥的發(fā)生并提高功能水平且差異有統(tǒng)計學意義。Vesmarovich 等人［10］進行每周一次遠程視頻評估患者的壓瘡、提供壓瘡知識教育，結果顯示8 名患者中有7 名患者的壓瘡被治愈。

2.3 移動應用程序和社交媒體軟件隨訪目前國內外僅有少數(shù)國家開發(fā)了專門應用于脊髓損傷患者的移動應用程序。Kryger 等人的研究［11］中，干預組脊髓損傷患者用具有癥狀監(jiān)測、藥物管理提醒、情緒跟蹤、信息交流等作用的移動健康系統(tǒng)。社交媒體軟件隨訪是一種方便、經濟的隨訪途經，醫(yī)護人員可以利用網絡向患者提供知識。目前，微信是我國使用最為廣泛社交平臺，主要以文字、語音、圖片、視頻等方式進行交流。在代選慧［12］、李翠翠［13］等人研究中，均采用建立一個微信群為醫(yī)生、護士與患者及家屬的溝通平臺，微信醫(yī)療小組成員每天在微信群中發(fā)送相關專業(yè)知識，包括疾病、治療和預后康復等內容，形式多樣，包含文字、圖片、語音或視頻等。結果顯示［12，13］患者生活質量、滿意度均有改善。在并發(fā)癥方面，李翠翠的研究［13］顯示壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，代選慧的研究［12］顯示尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥總的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。

3 遠程醫(yī)療防治居家脊髓損傷患者壓瘡應用的優(yōu)缺點

我國廣闊的土地和龐大的人口基數(shù)顯示遠程醫(yī)療在我國具有良好的應用前景。雖然我國也發(fā)表了一些脊髓損傷的相關數(shù)據，但是發(fā)展研究過程中也存在了一些限制和問題。

電話隨訪模式為目前最常見的隨訪模式之一。電話支持可以提供一種低成本的方式，幫助社區(qū)脊髓損傷患者在家中管理壓瘡。電話隨訪加強了與患者的溝通，促進和維護病人的健康的額同時，節(jié)省了時間、人力、物力和財力?，F(xiàn)階段大部分老年人無法有效的使用微信等網絡平臺，電話隨訪模式更為老年患者所接受。但電話隨訪模式也存在一定的局限性［5］：電話隨訪時，患者無法被實際的觀察到，可能會造成一些信息失真。另外，難以在電話中系統(tǒng)、全面地進行宣教，患者的遵醫(yī)行為也得不到保證，其溝通效果也難以驗證。

視頻技術的主要特點是使患者在治療過程中能夠早期、頻繁地與醫(yī)護人員、專家之間“面對面”地接觸。但是硬件設備、安裝、維護等費用高昂，對各方面技術的要求也很高［14］。同時，醫(yī)院之間無法共享患者的醫(yī)療信息，以及如何保證信息的保密性和隱私性也是一大問題。

微信交流平臺可以拉近患者及家屬與醫(yī)護人員的距離，改善醫(yī)患關系和提高患者的滿意度。亦有學者指出基于社交媒體軟件的隨訪護理存在以下不足［15］：首先，難以對每個患者進行個體化宣教。其次，難以做到立即答疑。平臺設計、開發(fā)及上市缺少相關部門進行監(jiān)管，沒有理論框架進行指導，其真實性和可靠性有待考證。

隨著技術的不斷進步，遠程醫(yī)療在社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡防治中的應用，使護理服務的延續(xù)性得到提升，能夠幫助患者解決在居家護理時遇到的問題，避免從醫(yī)院到家庭過渡過程中出現(xiàn)脫節(jié)。為社區(qū)衛(wèi)生資源匱乏、地理位置偏遠、交通不便的患者提供及時、個體化的護理服務，提高患者對壓瘡的認知，指導患者的壓瘡技能，降低壓瘡發(fā)生率和嚴重程度，提高患者的生活質量和滿意度。雖然現(xiàn)階段的遠程醫(yī)療服務還存在一些問題，但其在社區(qū)脊髓損傷患者壓瘡的預防和治療方面具有巨大的潛力和較好的發(fā)展前景。