夏春娟 王凌云 趙倩娜 楊娜

Keywords? ? shared decision-making； situational cognition； primipara； fear of childbirth； delivery outcome； nursing

摘要? 目的：探討基于護患共同決策模式的情景認知干預(yù)在初產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月在山西省某三級甲等醫(yī)院定期產(chǎn)檢的233名孕婦作為研究對象。采用計算機生成的隨機數(shù)字表將孕婦分為兩組。對照組參與常規(guī)孕婦學(xué)校課程，試驗組接受護患共同決策模式下的情景認知干預(yù)。對孕婦分娩恐懼量表評分、分娩結(jié)局進行比較。結(jié)果：試驗組剔除2名中途未按時產(chǎn)檢孕婦，對照組剔除2名轉(zhuǎn)院分娩孕婦，最終試驗組納入115名孕婦，對照組納入114名孕婦。干預(yù)后試驗組孕婦分娩恐懼量表評分低于對照組及干預(yù)前；陰道分娩率為78.26%，高于對照組（64.91%）；陰道分娩中會陰側(cè)切率為20.00%，低于對照組（50.00%）；總產(chǎn)程時間短于對照組，產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：護患共同決策模式下的情景認知干預(yù)有利于減輕孕婦的分娩恐懼，改善分娩結(jié)局。

關(guān)鍵詞? 共同決策模式；情景認知；初產(chǎn)婦；分娩恐懼；分娩結(jié)局；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.032

妊娠分娩使女性處于生理、心理應(yīng)激變化的特殊階段，尤其對于初產(chǎn)婦，分娩存在諸多不確定性，給孕婦帶來極大的心理壓力和恐懼情緒[1]，分娩恐懼情緒會增加剖宮產(chǎn)率[2]，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[3]。而孕婦的分娩恐懼情緒來源于缺乏分娩知識和分娩經(jīng)驗、懼怕分娩產(chǎn)生的宮縮痛和對分娩環(huán)境的陌生感[4]。幫助孕婦樹立正確的分娩認知，在分娩實際情景中進行模擬指導(dǎo)，有利于減輕孕婦的分娩恐懼情緒。情景認知理論認為，知識是具有情景性的，學(xué)習(xí)只有被放在運用該知識的情景中時，有意義的學(xué)習(xí)才會發(fā)生[5]。目前，該理論已被用于改善兒童眼科手術(shù)術(shù)前焦慮情緒管理[6]，但探討以情景認知理論為框架的干預(yù)對初產(chǎn)婦分娩恐懼及分娩結(jié)局影響的研究較少。共同決策模式是一種鼓勵醫(yī)護人員與病人共同參與的新興決策模式[1]，本研究探討護患雙方共同決策視角下的情景認知干預(yù)對改善初產(chǎn)婦分娩恐懼情緒及分娩結(jié)局的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月在山西省某三級甲等醫(yī)院定期產(chǎn)檢的233名孕婦作為研究對象。納入標準：①初次、單胎妊娠；②年齡20～35歲；③孕28～37周；④內(nèi)診骨盆正常，具備陰道分娩條件；⑤知情同意且自愿參與本研究。排除標準：①未定期產(chǎn)檢；②轉(zhuǎn)院分娩；③有重大精神疾病無法配合；④存在某些妊娠合并癥及并發(fā)癥。采用計算機生成的隨機數(shù)字表將孕婦分為兩組，試驗組117人，對照組116人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 參與常規(guī)孕婦學(xué)校課程。由經(jīng)過培訓(xùn)的助產(chǎn)士為孕婦講解常規(guī)孕期保健知識及產(chǎn)后護理知識，內(nèi)容主要包括孕晚期營養(yǎng)知識、分娩準備、分娩過程、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后護理、新生兒護理，課程開設(shè)地點為我院孕婦學(xué)校，共干預(yù)7次。

1.2.2 試驗組 接受護患共同決策模式下的情景認知干預(yù)。

1.2.2.1 組建研究團隊 包括2名副主任護師和5名助產(chǎn)士，副主任護師負責團隊成員的培訓(xùn)、干預(yù)方案的制定及質(zhì)量控制，助產(chǎn)士負責孕婦各階段的分娩認知干預(yù)及指導(dǎo)。

1.2.2.2 實施分娩情景認知干預(yù) ①決策制定階段：從孕28周開始，孕婦入院產(chǎn)檢可通過產(chǎn)科門診護士進行預(yù)約， 確定每次參加干預(yù)的時間，告知孕婦每次持續(xù)時間，允許孕婦家人與其一同參加。②溝通與傾聽階段：護患溝通方面，孕婦預(yù)約時助產(chǎn)士與其進行一對一交流，詢問孕婦是否了解分娩過程及陰道分娩的益處等并對孕婦提出的疑問給予解答，同時根據(jù)孕婦孕期產(chǎn)檢記錄，提供針對性健康宣教；同伴教育方面，鼓勵孕婦間建立聯(lián)系，互相傾聽、訴說孕期的情感體驗，幫助緩解孕期孤獨、無助與恐懼心理。在分娩恐懼的女性中建立同伴支持小組，可以使其在恐懼經(jīng)驗交流中獲得自我認同感， 緩解內(nèi)疚和孤獨感，在分享中學(xué)習(xí)克服分娩恐懼的方法，在鼓勵與支持中增強分娩勇氣。③建議階段：助產(chǎn)士根據(jù)孕婦及其配偶意愿，共同討論制定分娩計劃書，內(nèi)容包括分娩方式的選擇、藥物鎮(zhèn)痛分娩意愿、母乳喂養(yǎng)意愿等。④決策實施階段：根據(jù)分娩計劃書有針對性地實施分娩情景認知干預(yù)，分3個模塊，其中，情景導(dǎo)入模塊即制作主題為“孕媽媽的煩心事”案例視頻，包括孕早期、孕中期、孕晚期3個時期，每個時期包含3個孕期常見心理困擾案例視頻；認知啟發(fā)與教育模塊即通過案例視頻中的情景映射，喚醒孕婦內(nèi)心深處的分娩恐懼，助產(chǎn)士幫助孕婦轉(zhuǎn)變思維方式，學(xué)會用恰當?shù)那榫w表達方法積極應(yīng)對即將到來的分娩；情景模擬與角色扮演模塊即助產(chǎn)士向孕婦講解分娩各階段主要事項，由孕婦自由組合進行角色扮演和模擬演練。具體內(nèi)容、形式及時長見表1。⑤決策優(yōu)化與鞏固階段：根據(jù)實施情況討論、分析干預(yù)中存在的問題，對分娩情景認知干預(yù)進行優(yōu)化，干預(yù)7次后，助產(chǎn)士通過微信群提醒學(xué)習(xí)不到位的孕婦加強分娩模擬內(nèi)容訓(xùn)練，直至孕婦臨產(chǎn)，確保每位孕婦熟知分娩過程。

1.3 評價指標 ①分娩恐懼：采用由危娟等[7]漢化的分娩恐懼量表評價，量表共分為4個維度，共16個條目，每個條目按1～4分計分，總分為16～64分，得分越高說明分娩恐懼程度越嚴重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.910，內(nèi)容效度為0.924[7]，分別在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后進行測評。②分娩結(jié)局：包括分娩方式、會陰側(cè)切、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒出生后1 min及5 min的Apgar評分。Apgar評分主要用于評估新生兒窒息程度，包括皮膚顏色、心率、反射、肌張力、呼吸5項內(nèi)容，每項0～2分，總分0～10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 研究期間試驗組2名孕婦中途未按時產(chǎn)檢，對照組2名孕婦轉(zhuǎn)院分娩，最終試驗組納入115名孕婦，對照組納入114名孕婦。試驗組：年齡22～34（28.0±1.2）歲；孕周（29.0±0.5）周；初中及以下8人，高中或中專38人，?？?9人，本科21人，碩士及以上19人。對照組：年齡21～34（28.0±0.7）歲；孕周（29.0±0.5）周；初中及以下7人，高中或中專36人，?？?0人，本科30人，碩士及以上11人。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組孕婦分娩恐懼量表評分比較（見表2）

2.3 兩組孕婦分娩方式比較（見表3）

2.4 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切情況比較（見表4）

2.5 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較（見表5）

3? 討論

3.1 護患共同決策模式下的情境認知教育有利于緩解孕婦分娩恐懼 護患共同決策模式下的情境認知教育充分考慮孕婦分娩意愿、偏好，醫(yī)務(wù)人員能針對孕婦分娩認知與其有效溝通，有利于護患雙方共同制定分娩情景教育的決策計劃，孕婦選擇適合自身需求的教育方案，有利于提高干預(yù)過程中的依從性，避免盲目恐慌及不必要的焦慮、抑郁情緒[9]。本研究結(jié)果顯示，護患共同決策模式下的情境認知教育可緩解孕婦分娩恐懼，與韓瑛婷等[10?11]研究結(jié)果基本一致。初產(chǎn)婦對分娩過程充滿未知，常規(guī)健康教育多為口頭宣教， 缺乏實際分娩情景再現(xiàn)，導(dǎo)致孕婦難以理解分娩過程，可能加重焦慮、恐懼等不良情緒[12]。情景認知教育通過引導(dǎo)孕婦識別分娩恐懼情緒及危害，幫助孕婦用新的認知代替以往負性認知，并通過利用各種情緒表達方法幫助孕婦緩解壓力，樹立分娩信心；情景模擬教育通過為孕婦模擬分娩待產(chǎn)環(huán)境，采用各種模型、情景模擬訓(xùn)練與角色扮演等方法使孕婦充分了解分娩過程，可有效提升正性分娩體驗，減少分娩不確定感，緩解分娩恐懼[13]；干預(yù)過程中詳細介紹了分娩球、分娩車、分娩操、拉瑪澤呼吸法、分散注意力法等減痛方法，有利于孕婦掌握應(yīng)對分娩痛的減痛措施，增強對分娩痛的耐受力，減輕分娩恐懼[14]。此外，助產(chǎn)士與孕婦及家屬共同決策制定分娩計劃，助產(chǎn)士積極向孕婦介紹分娩環(huán)境及助產(chǎn)人員，可以促進護患間的有效溝通，在生產(chǎn)過程中彼此建立互助關(guān)系，增強對助產(chǎn)士的信任，從而緩解分娩恐懼[15]。

3.2 護患共同決策模式下的情景認知干預(yù)有利于改善分娩結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，試驗組剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率低于對照組（P<0.05），與Fruscalzo等[16]研究結(jié)果基本一致，表明分娩情景認知教育有利于降低剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切率。試驗組總產(chǎn)程時間短于對照組（P<0.05），產(chǎn)后2 h出血量少于對照組（P<0.05），新生兒出生后1 min及5 min的Apgar評分高于對照組（P<0.05），與桂影等[17?18]的研究結(jié)果有所差異，但與王莉等[19]的研究結(jié)果相似。分娩情境認知教育課的設(shè)計涵蓋分娩基礎(chǔ)知識介紹以及分娩前準備階段、臨產(chǎn)后4個產(chǎn)程的相關(guān)知識內(nèi)容，系統(tǒng)向孕婦介紹了各階段需經(jīng)歷的項目，并向孕婦提供了各種減痛措施，使其在第二產(chǎn)程中能夠與助產(chǎn)士很好地配合，提高對宮縮痛的耐受力，減少因心理因素導(dǎo)致的產(chǎn)程延長或停滯，同時可以讓孕婦正確認識分娩全過程，孕婦對分娩知識和技能的掌握減少了其對分娩的恐懼，促進了良好的分娩結(jié)局[20]。另外本研究考慮了孕婦自身及家屬意愿后由護患雙方共同制定分娩計劃，有利于提高孕婦對情境認知教育的積極性，增加孕婦對助產(chǎn)人員的信任，提高其對決策的滿意度[21]。在干預(yù)結(jié)束后對孕婦進行督促學(xué)習(xí)，有利于保證孕婦對知識的掌握，改善分娩結(jié)局。

4? 小結(jié)

情境認知干預(yù)有利于減輕孕婦的分娩恐懼，改善分娩結(jié)局。但本研究干預(yù)內(nèi)容并不完善，今后研究中可將分娩情景認知教學(xué)與虛擬現(xiàn)實技術(shù)、多媒體技術(shù)深度結(jié)合[22]，創(chuàng)設(shè)生動的故事情境，提高教學(xué)趣味性和孕婦參與積極性；同時也可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺建立線上線下相結(jié)合的健康宣教模式，節(jié)約教育成本，提升教育效果；此外，還可以對孕婦的干預(yù)效果進行動態(tài)追蹤，擴大健康宣教影響力。

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（收稿日期：2022-04-18；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）