趙俊英 劉晶 林姿含 李靜

Keywords? ? advanced practice nurse； specialist nurses； ophthalmology department； train； nursing； review

摘要? 闡述國外眼科高級實(shí)踐護(hù)士的來源及發(fā)展，介紹其資格認(rèn)證、準(zhǔn)入條件、角色定位、崗位職責(zé)以及培養(yǎng)模式等，結(jié)合我國眼科專科護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題提出建議，以期為我國眼科專科護(hù)理人才的培養(yǎng)提供參考。

關(guān)鍵詞? 高級實(shí)踐護(hù)士；?？谱o(hù)士；眼科；培訓(xùn)；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.023

隨著人口老齡化趨勢及電子產(chǎn)品的過度使用，眼科疾病發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。我國作為人口大國，亟需更為專業(yè)的眼科專科護(hù)士為我國人民群眾的眼健康提供護(hù)理服務(wù)[1]。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會先后頒布《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2021—2025年》[2]與《“十四五”全國眼健康規(guī)劃（2021—2025 年）》[3]，提出建立?？谱o(hù)理制度，發(fā)展?？谱o(hù)理隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平。目前，高級實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）已成為護(hù)理學(xué)界最為推崇的新模式[4?5]，指能夠直接勝任高級臨床實(shí)踐、專家指導(dǎo)、倫理決策、科研教育等多項(xiàng)工作任務(wù)的專業(yè)人員[6]。美國是開展APN最早的國家，而英國是眼科APN的起源地[7]，當(dāng)前，歐美國家已廣泛開展眼科APN相關(guān)教育，初步具備成熟、完整的眼科?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系。本研究對國外眼科APN發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)合我國眼科?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題提出建議，以期為我國眼科APN的發(fā)展提供參考。

1? 國外眼科APN發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 產(chǎn)生背景 1965年，為解決醫(yī)療行業(yè)資源短缺問題，美國首創(chuàng)APN培養(yǎng)項(xiàng)目[7]。1986年，英國南安普敦眼科醫(yī)院護(hù)士獨(dú)立接診[8]，曼徹斯特皇家醫(yī)院的急診部啟動首個(gè)眼科APN培養(yǎng)項(xiàng)目[9]，此后，由于白內(nèi)障日間手術(shù)的大規(guī)模開展，眼科APN逐漸發(fā)展[10]。英國皇家護(hù)理協(xié)會依據(jù)眼科護(hù)士的專業(yè)能力，從低到高將其分為V、W、X、Y、Z共5個(gè)等級[11?12]，各等級均有嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求[13?14]，等級越高的護(hù)士基礎(chǔ)知識、臨床技能和工作范疇要求越高。而APN的管理體系由美國執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會（The American Academy of Nurse Practitioners，AANP）率先建立，以此保障APN執(zhí)業(yè)的合法化和規(guī)范化[15]。隨后，美國政府批準(zhǔn)APN擁有獨(dú)立診斷、治療、轉(zhuǎn)介、管理、開具處方的權(quán)利[16]。經(jīng)過多年的實(shí)踐與發(fā)展，APN培養(yǎng)已成為護(hù)理?？苹逃闹髁鱗17]。

1.2 資格認(rèn)證與準(zhǔn)入條件 目前，各國針對APN的資格認(rèn)證有不同的規(guī)定。美國APN由各州所屬的護(hù)理委員會及美國執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會國家認(rèn)證委員會（The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board，AANPCB）進(jìn)行資格認(rèn)證[18]，要求申請者具有碩士及以上學(xué)歷[19]，擁有美國有效注冊執(zhí)照[20]且3年及以上執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)?？荚嚭细癫⒎险J(rèn)證要求的護(hù)士，即可頒發(fā)APN證書[21]。重新認(rèn)證須符合擁有有效的APN執(zhí)照，且在過去5年內(nèi)有100 h的繼續(xù)教育和1 500 h的護(hù)理實(shí)踐[22]。英國的APN由國家護(hù)理委員會及就業(yè)單位共同授權(quán)和批準(zhǔn)，需具備8年的學(xué)習(xí)和臨床診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[23]。日本的APN需要接受福利部、勞工部和衛(wèi)生部的共同認(rèn)證和監(jiān)督，要求申請者具備學(xué)士及以上學(xué)歷，并具備5年以上的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[24]。

1.3 角色定位和崗位職責(zé) 國外APN采用個(gè)人預(yù)約制的工作方式，為眼病病人提供醫(yī)療診斷、醫(yī)療轉(zhuǎn)介、開具處方、咨詢、提升護(hù)理質(zhì)量和領(lǐng)導(dǎo)決策等服務(wù)[25]。APN的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)包括醫(yī)院、私人診所、社區(qū)、老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等，其不僅可以為眼病病人及其家庭提供臨床支持治療，還可以為病人及其家庭提供延續(xù)性護(hù)理[26]，如眼科常規(guī)檢查、常見疾病診斷與處理、術(shù)前評估、術(shù)后檢查、術(shù)后照護(hù)及隨訪等。APN的具體崗位職責(zé)包括：承擔(dān)醫(yī)療首診工作，獨(dú)立對眼科疾病進(jìn)行醫(yī)療診斷；根據(jù)全面評估（活動能力、全身情況、對側(cè)眼視力等）結(jié)果，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療轉(zhuǎn)介；開具藥物和非藥物干預(yù)措施和處方；提供正確的解釋診斷和檢查結(jié)果、健康促進(jìn)、疾病管理和就醫(yī)引導(dǎo)等咨詢服務(wù)；參與多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，積極提升照護(hù)質(zhì)量；領(lǐng)導(dǎo)臨床問題研究和護(hù)理質(zhì)量改革，參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)和衛(wèi)生政策制定。隨著眼科亞專科逐步細(xì)化，APN服務(wù)于白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等多個(gè)亞專科領(lǐng)域，工作內(nèi)容根據(jù)亞?？铺攸c(diǎn)有所差別，如在急診眼科負(fù)責(zé)病情全面評估、初步醫(yī)療診斷、正確治療處理、定向轉(zhuǎn)診分流等[8]；在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查門診負(fù)責(zé)全面采集病史及進(jìn)行視力、眼底、視野檢查，對病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級等[27]；在青光眼評估門診負(fù)責(zé)為疑似青光眼的病人明確診斷、指導(dǎo)正確用藥、妥善護(hù)理等[28]。

1.4 培養(yǎng)模式 APN的教育框架以高級實(shí)踐注冊護(hù)士（advanced practice registered nurse， APRN）共識模型為參考依據(jù)[29]。教育、評審、認(rèn)證和注冊是APRN共識模型的四要素，取得注冊護(hù)士證后有1年以上護(hù)理經(jīng)歷才可以申請考試[30]，碩士學(xué)歷也是申請的基本條件之一[31?32]。APN培養(yǎng)項(xiàng)目具有明確的申請標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目指南、培訓(xùn)時(shí)長和考核標(biāo)準(zhǔn)。美國執(zhí)業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟（The National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF）強(qiáng)調(diào)，培訓(xùn)課程以核心勝任力為指導(dǎo)，圍繞質(zhì)量改進(jìn)、循證實(shí)踐和系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)力等進(jìn)行設(shè)置[33]。APN的培訓(xùn)模式為理論授課和臨床實(shí)踐相結(jié)合，具體培養(yǎng)內(nèi)容為APN專業(yè)課程、高級護(hù)理實(shí)踐核心課程和基礎(chǔ)核心課程三合一的課程群[34]。師資方面，APN教育對培訓(xùn)師資格要求嚴(yán)格，培訓(xùn)師需具備APN執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有眼科臨床高級實(shí)踐技能，能夠保證勝任臨床高級實(shí)踐教學(xué)工作任務(wù)，并與其他護(hù)士、醫(yī)生或衛(wèi)生保健人員協(xié)同完成教師工作任務(wù)[26]，使APN培訓(xùn)更具全面性。

2? 我國眼科?？谱o(hù)士的發(fā)展概況

2.1 產(chǎn)生背景 我國眼科專科護(hù)士最早的發(fā)展角色是臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）[35]，之后?？谱o(hù)士逐漸替代CNS，各級衛(wèi)生健康委員會和護(hù)理學(xué)會紛紛開始進(jìn)行眼科專科護(hù)士培養(yǎng)，接收學(xué)員，舉辦培訓(xùn)班[36]，為我國眼科護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

2.2 資格認(rèn)證與準(zhǔn)入條件 當(dāng)前我國眼科?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證發(fā)展相對緩慢。眼科?？谱o(hù)士由各級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和各省市護(hù)理學(xué)會進(jìn)行資格認(rèn)證[37]，其在學(xué)歷、職稱、工作能力、工作年限、考核標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異，缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件[1]，也缺乏相對權(quán)威、統(tǒng)一的眼科?？谱o(hù)理認(rèn)證機(jī)構(gòu)。

2.3 角色定位和崗位職責(zé) 我國眼科?？谱o(hù)士的職業(yè)范圍包括臨床專科護(hù)理、教學(xué)、科研和管理4個(gè)方面。臨床?？谱o(hù)理方面，主要從事眼科圍術(shù)期護(hù)理、個(gè)體個(gè)案護(hù)理、危重癥病人護(hù)理、制定隨訪計(jì)劃；教學(xué)方面，主要承擔(dān)眼科教學(xué)任務(wù)，定期召開?？谱o(hù)理知識講座，進(jìn)行眼科護(hù)理的新技術(shù)推廣；科研方面，進(jìn)行最新前沿眼科?？谱o(hù)理領(lǐng)域研究以及參加國內(nèi)、國際學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)和傳播最新研究成果；管理方面，制定眼科專科護(hù)理操作規(guī)范、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。我國眼科?？谱o(hù)士主要開展初級護(hù)理實(shí)踐工作，較少開展高級護(hù)理實(shí)踐工作[38]。而崗位職責(zé)方面尚缺乏明確范圍，未體現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷等亞?？谱o(hù)理特色。

2.4 培養(yǎng)模式 我國眼科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)主要以在職培訓(xùn)為主，由眼科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地完成培養(yǎng)。培養(yǎng)模式主要為醫(yī)院或院校聯(lián)合，對?？谱o(hù)士的學(xué)歷未作要求。我國眼科?？谱o(hù)士學(xué)歷以?？茖W(xué)歷為主，擁有碩士學(xué)歷且具有優(yōu)秀的決策能力、專家知識廣度和臨床實(shí)踐能力的眼科專科護(hù)士較少[39]。培養(yǎng)基地地理位置疏散且數(shù)量不多，對培訓(xùn)基地的考核依托于各級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或各省市護(hù)理學(xué)會，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)教材、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)課程和考核標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)基地缺乏統(tǒng)一管理，質(zhì)量和要求不一致，導(dǎo)致眼科?？谱o(hù)士質(zhì)量參差不齊。師資方面，我國眼科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)師資均為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事眼科臨床護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)較豐富的臨床護(hù)理骨干。教師的選拔由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各省市護(hù)理學(xué)會要求進(jìn)行，各地區(qū)培訓(xùn)師資水平高低不等[40]。

3? 國外眼科APN模式的優(yōu)勢

國外眼科APN培養(yǎng)起步較早，培養(yǎng)體系健全，具有以下優(yōu)勢：①具有醫(yī)療診斷、醫(yī)療轉(zhuǎn)介和處方權(quán)。APN獨(dú)立診斷和開具處方，可簡化病人就診流程，縮短病人就診時(shí)間[41]，為病人提供更便捷的護(hù)理服務(wù)。②擴(kuò)大初級衛(wèi)生保健服務(wù)范圍。APN執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多樣化，可在不同地點(diǎn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)，能夠處理個(gè)體、家庭、社區(qū)實(shí)際或潛在的各種復(fù)雜問題，改善病人及家庭的生活質(zhì)量。③減輕醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)壓力。APN具有明確的角色定位，在眼科初級保健服務(wù)中承擔(dān)著眼病病人首診工作，獨(dú)立制定臨床決策管理急慢性疾病，可替代醫(yī)生角色獨(dú)立診治疾病[42]。④提升醫(yī)療整體服務(wù)質(zhì)量。APN擁有診治和治療的專家技能，可分流初級醫(yī)療保健壓力，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，使醫(yī)生有更多時(shí)間及時(shí)診治危重病人，合理分配有限的醫(yī)療資源，提高病人滿意度[43]。⑤具備高水平的護(hù)理綜合能力。APN具有碩士及以上學(xué)歷，逐漸趨于博士學(xué)位培養(yǎng)[44]，學(xué)歷提升使得APN能力進(jìn)一步提高，可進(jìn)行全面的健康評估，保證高水平的護(hù)理實(shí)踐。

4? 國外眼科APN培養(yǎng)模式對我國眼科?？谱o(hù)士培養(yǎng)的啟示

4.1 制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入制度和資格認(rèn)證審查標(biāo)準(zhǔn) 國外眼科APN的準(zhǔn)入要求、考核標(biāo)準(zhǔn)和資格認(rèn)證形成了較成熟的體系，而我國眼科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)體系尚不健全，均由各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各省市護(hù)理學(xué)會自行擬定準(zhǔn)入要求、考核標(biāo)準(zhǔn)，自行頒發(fā)資格證書，導(dǎo)致我國眼科?？谱o(hù)士的核心勝任力差別較大。建議由國家相關(guān)部門認(rèn)定我國唯一的?？谱o(hù)士管理機(jī)構(gòu)，并根據(jù)我國國情，建立眼科?？谱o(hù)士培養(yǎng)制度，兼顧眼科護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限和臨床經(jīng)驗(yàn)，制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入要求、考核標(biāo)準(zhǔn)和資格認(rèn)證方法。考核合格后頒發(fā)統(tǒng)一、權(quán)威的眼科?？谱o(hù)士資格證書，培養(yǎng)同質(zhì)化的高級眼科專科護(hù)士，提升眼科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 明確我國眼科專科護(hù)士的角色范圍和崗位職責(zé) 我國眼科?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，護(hù)士角色范圍和崗位職責(zé)由其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定，護(hù)士完成眼科?？谱o(hù)士培訓(xùn)后仍會回到原工作崗位，其角色范圍和崗位職責(zé)與普通護(hù)士差別不大，未充分發(fā)揮眼科專科護(hù)士的堡壘作用。建議國家相關(guān)部門制定長遠(yuǎn)規(guī)劃，編制崗位說明書，出臺相關(guān)文件，設(shè)立眼科?？谱o(hù)士崗位，明確其角色定位、崗位職責(zé)和實(shí)踐范疇，嘗試設(shè)立眼科專科護(hù)士門診，逐步擴(kuò)大其職責(zé)范圍，嘗試開具非藥物治療處方，如中醫(yī)適宜技術(shù)和護(hù)理措施處方，充分發(fā)揮眼科?？谱o(hù)士價(jià)值，促進(jìn)我國眼科護(hù)理質(zhì)量提升。4.3 完善我國眼科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)體系

4.3.1 提升護(hù)理學(xué)歷教育 我國開設(shè)高等護(hù)理教育較晚，現(xiàn)有眼科護(hù)士學(xué)歷以中專、?？茷橹?。相關(guān)研究顯示，本科及以上學(xué)歷的眼科護(hù)士僅占28.12%，碩士以上學(xué)歷人才較少[45]。目前，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院開始培養(yǎng)國內(nèi)首批“慢性病管理?？谱o(hù)士”專業(yè)學(xué)位碩士研究生，這是?？谱o(hù)士學(xué)歷教育的開端。建議相關(guān)部門加強(qiáng)眼科?？拼T士培養(yǎng)，加速眼科護(hù)理學(xué)的發(fā)展。

4.3.2 統(tǒng)一培訓(xùn)教師和培訓(xùn)基地的資質(zhì)要求 我國眼科醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展，但眼科護(hù)理發(fā)展相對滯后，多數(shù)眼科護(hù)士眼科護(hù)理專業(yè)知識偏基礎(chǔ)，缺少系統(tǒng)的專業(yè)化前沿知識及技術(shù)。各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各省市護(hù)理學(xué)會未統(tǒng)一培訓(xùn)教師資質(zhì)和培訓(xùn)基地要求，不利于眼科護(hù)理的專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展。建議國家相關(guān)部門統(tǒng)一要求和考核，對培訓(xùn)基地的眼科床位、教學(xué)、科研和管理等進(jìn)行綜合考評。此外，也對培訓(xùn)教師的眼科知識、專業(yè)技能、教學(xué)能力、科研水平、個(gè)人特質(zhì)、臨床實(shí)踐以及與其他護(hù)士、醫(yī)生或衛(wèi)生保健人員的協(xié)作能力進(jìn)行綜合考評，挖掘高層次培訓(xùn)師資，引領(lǐng)眼科?？谱o(hù)士發(fā)展。

4.3.3 統(tǒng)一培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn) 要提高眼科?？谱o(hù)士質(zhì)量，護(hù)理教育是關(guān)鍵，我國眼科專科護(hù)士護(hù)理教育培訓(xùn)方式單一、培訓(xùn)內(nèi)容針對性不足，同時(shí)存在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)長和考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。建議我國建立以學(xué)習(xí)者為中心的培訓(xùn)模式，加強(qiáng)培養(yǎng)眼科?？谱o(hù)士的道德素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)，重視搭建眼科?？谱o(hù)士的知識結(jié)構(gòu)，從國家層面統(tǒng)一規(guī)范眼科專科護(hù)士的培訓(xùn)資料、課程大綱、培訓(xùn)時(shí)長和考核標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注學(xué)習(xí)者臨床操作能力、學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力以及社會適應(yīng)能力，從而健全我國眼科?？谱o(hù)士的知識體系，保障眼科?？谱o(hù)士質(zhì)量。

5? 小結(jié)

眼科專科護(hù)士的發(fā)展面臨著前所未有的機(jī)遇，迫切需要完善眼科?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系。建議國家相關(guān)部門統(tǒng)一眼科?？谱o(hù)士準(zhǔn)入要求和資格認(rèn)證，明確眼科?？谱o(hù)士的角色范圍和崗位職責(zé)，加強(qiáng)眼科?？谱o(hù)士學(xué)歷教育，遴選優(yōu)秀的培訓(xùn)基地和培訓(xùn)師資，統(tǒng)一培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)時(shí)長和考核標(biāo)準(zhǔn)，多層次構(gòu)建眼科專科護(hù)士培養(yǎng)體系，形成夯基礎(chǔ)、重臨床、強(qiáng)?？?、鉆科研的復(fù)合型人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)一批高質(zhì)量的眼科?？谱o(hù)士，建立可持續(xù)發(fā)展的眼科護(hù)理隊(duì)伍，從而為我國的眼科?？谱o(hù)理建設(shè)提供支持。

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（收稿日期：2022-12-12；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）