雒培琳 卞薇

Keywords? ? chronic disease； nutrition literacy； theoretical model； intervention； self?management； nursing； review

摘要? 對(duì)慢性病病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的概念及內(nèi)涵、相關(guān)理論模型、干預(yù)模式進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)研究者開展慢性病病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)研究提供參考，提升慢性病病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，改善疾病結(jié)局。

關(guān)鍵詞? 慢性?。粻I(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)；理論模型；干預(yù)；自我管理；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.014

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，慢性病患病率逐年攀升。2019年，我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，為我國(guó)居民死亡的首要原因[1]?！秶?guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》指出，營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防和治療某些慢性疾病的重要手段，大力推動(dòng)慢性病的營(yíng)養(yǎng)防治可有效改善病人疾病結(jié)局[2]。但由于病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，無法形成正確的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度和信念，營(yíng)養(yǎng)依從性較差，其主要原因即營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)不足[3]。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是個(gè)人獲取和理解營(yíng)養(yǎng)信息，并做出正確營(yíng)養(yǎng)決策的能力[4]。近年來，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)在慢性病病人中得到廣泛應(yīng)用，且研究證實(shí)其可以提升病人營(yíng)養(yǎng)依從性和自我效能感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出[5]。提高慢性病病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是促進(jìn)其健康發(fā)展的需要?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)相關(guān)干預(yù)理論模型和干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為我國(guó)開展慢性病營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)研究提供參考。

1? 營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的概念及內(nèi)涵

健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲取和領(lǐng)會(huì)基本健康信息，并做出正確健康決策的能力[6]。營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是健康素養(yǎng)的一種特定形式，是營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和技能的交叉。2006年，Blitstein等[7]將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)定義為擁有高水平的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的能力。隨后，Krause等[8]基于Nutbeam的健康素養(yǎng)模型，將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)分為功能性、互動(dòng)性和批判性3個(gè)維度。Consavage Stanley等[9]將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和數(shù)字素養(yǎng)整合到一起開發(fā)了多維素養(yǎng)模型，包括功能性、互動(dòng)性、交際性、批判性和轉(zhuǎn)化性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。其中，功能性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是指熟練使用數(shù)字和食品圖像在零售環(huán)境中發(fā)揮作用的能力。以往研究認(rèn)為，互動(dòng)性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和交際性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)屬于同一范疇[7]。但由于當(dāng)前數(shù)字零售環(huán)境的復(fù)雜性，要求消費(fèi)者不僅要自主獲取并理解營(yíng)養(yǎng)信息，還要與食品零售商、自助式服務(wù)機(jī)器人及送貨人員等進(jìn)行有效互動(dòng)，因此，Consavage Stanley等[9]將兩者分為兩個(gè)層次進(jìn)行描述，即互動(dòng)性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)指能夠比較類似食品的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，并確定更適合自身營(yíng)養(yǎng)需求的選項(xiàng)；交際性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是和食品零售商共同參與數(shù)字環(huán)境并可有效溝通的能力。批判性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)為批判性地評(píng)估和判斷營(yíng)養(yǎng)信息，以增強(qiáng)意識(shí)和行動(dòng)識(shí)別零售商使用地理位置和個(gè)人大數(shù)據(jù)營(yíng)銷特定商品的能力[9]。轉(zhuǎn)化性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)是為了使功能性、互動(dòng)性和交際性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)能適應(yīng)電子衛(wèi)生環(huán)境而開發(fā)的，定義為調(diào)整或轉(zhuǎn)換購(gòu)買模式以適應(yīng)新技術(shù)和新環(huán)境的能力。

2? 營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的理論模型

2.1 常態(tài)化過程理論（normalisation process theory，NPT） 常態(tài)化過程理論是一種用于理解實(shí)施，嵌入和整合復(fù)雜干預(yù)的社會(huì)學(xué)理論[10]，解釋了干預(yù)實(shí)施的過程，側(cè)重于個(gè)人和團(tuán)體為使干預(yù)常態(tài)化所做的工作，目的在于確保制定和評(píng)估的干預(yù)措施得到廣泛實(shí)施，提高醫(yī)療保健水平。常態(tài)化過程理論的干預(yù)機(jī)制包括4部分。①一致性：理解干預(yù)的意義；②認(rèn)知參與：參與干預(yù)實(shí)施；③集體行動(dòng)：為使干預(yù)順利進(jìn)行而開展的工作；④反射性監(jiān)測(cè)：評(píng)估干預(yù)的益處和成本。目前，常態(tài)化過程理論在營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用主要為前瞻性地調(diào)查干預(yù)背景并提供反饋，制訂可持續(xù)發(fā)展方案；為研究者提供統(tǒng)一的框架描述和判斷干預(yù)的執(zhí)行潛力；設(shè)計(jì)和改進(jìn)復(fù)雜的干預(yù)措施[11?13]。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療人員使用常態(tài)化過程理論指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的實(shí)施，改善病人健康。

2.2 干預(yù)映射（intervention mapping，IM） 干預(yù)映射是采取社會(huì)生態(tài)學(xué)的方式對(duì)健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)并促進(jìn)社區(qū)參與的規(guī)劃方法，其特點(diǎn)為：將行為與生態(tài)環(huán)境相聯(lián)系；將所有利益相關(guān)者（如研究對(duì)象、臨床醫(yī)生、護(hù)士等）都納入研究過程；運(yùn)用理論和實(shí)證。干預(yù)映射的實(shí)施步驟為：①進(jìn)行需求分析；②確定改變目標(biāo)和行為；③將理論方法轉(zhuǎn)為實(shí)際干預(yù)策略；④制訂干預(yù)計(jì)劃；⑤實(shí)施干預(yù)；⑥制訂評(píng)估過程及效果的計(jì)劃。目前，干預(yù)映射主要用于婦幼健康促進(jìn)、慢性病管理、傳染病防控等健康行為干預(yù)[14?17]。干預(yù)映射遵循循證營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的發(fā)展規(guī)律，通過提升各組成部分的清晰度增強(qiáng)實(shí)施的透明度和可復(fù)制性，并能隨時(shí)間推移對(duì)干預(yù)進(jìn)行更新改進(jìn)，提高其有效性和可持續(xù)性[18]。

2.3 多維數(shù)字食品和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)模型（multi?dimensional digital food and nutrition literacy model，MDFNL） 多維數(shù)字食品和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)模型是將數(shù)字素養(yǎng)和食品及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)整合到一起的多維素養(yǎng)模型，是利用數(shù)字平臺(tái)改善營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和健康及改變食品系統(tǒng)的模型。該模型是為了提升在線購(gòu)買食品的數(shù)字素養(yǎng)技能而開發(fā)，目的是使成年人擁有高水平的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，能在在線零售生態(tài)系統(tǒng)中做出健康的選擇，以降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)[10]。多維數(shù)字食品和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)模型將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)分為5個(gè)維度，即功能性、互動(dòng)性、交際性、批判性和轉(zhuǎn)化性營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，每個(gè)級(jí)別的素養(yǎng)都建立在前一級(jí)別的基礎(chǔ)上，代表獲取營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的多層方法。未來該模型將進(jìn)一步關(guān)注將營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與研究、政策和行動(dòng)相結(jié)合加強(qiáng)成年人的多維素養(yǎng)技能，需要進(jìn)行更多研究以應(yīng)用和評(píng)價(jià)多維數(shù)字食品和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)模型[19]。

2.4 跨理論模型（transtheoretical model，TTM） 跨理論模型是一種有意識(shí)的行為改變模型，可有效解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體健康行為的發(fā)生及改變，其認(rèn)為個(gè)體在行為轉(zhuǎn)變過程中要經(jīng)歷5個(gè)階段。①前意向階段：?jiǎn)酒鹨庾R(shí)和建立自我效能感；②意向階段：自我評(píng)估治療效果并分析原因；③準(zhǔn)備階段：公開承諾改變計(jì)劃以獲取社會(huì)支持；④行動(dòng)階段：促進(jìn)健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成；⑤維持階段：強(qiáng)化管理。跨理論模型主要用于慢性病的營(yíng)養(yǎng)管理[20?22]，通過改變運(yùn)動(dòng)、飲食態(tài)度、成癮治療、口腔健康等行為，提升病人的營(yíng)養(yǎng)依從性和自我效能感，從而改善營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，提高生活質(zhì)量，產(chǎn)生積極而有意義的治療效果。

2.5 COM?B（capability?opportunity?motivation?behaviour）模型 COM?B模型是由Michie等[23]開發(fā)的基于能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)的綜合模型，用于指導(dǎo)個(gè)體對(duì)行為的理解。該模型認(rèn)為個(gè)體行為的改變是能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)交互作用的結(jié)果，個(gè)體實(shí)現(xiàn)某種特定行為改變必須具備身體和心理能力，且行為動(dòng)機(jī)在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)勝過任何時(shí)間的行為動(dòng)機(jī)。以COM?B模型為基礎(chǔ)制訂的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)研究，將行為的發(fā)生（能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)）作為核心觀點(diǎn)，為病人構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)方案，可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)行為，提升營(yíng)養(yǎng)依從性和自我管理能力，減少疾病困擾，促進(jìn)康復(fù)[24?25]。

3? 營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)模式

3.1 H2H（hospital to home）模式 H2H是將病人的營(yíng)養(yǎng)治療從院內(nèi)延續(xù)到院外的新型模式，以病人為中心，多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)和家庭共同參與支持，開展多元化、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)，以提高病人的營(yíng)養(yǎng)依從性，減少再入院概率[26]。該模式主要包括營(yíng)養(yǎng)門診、家庭營(yíng)養(yǎng)支持、醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)等。

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)門診 營(yíng)養(yǎng)門診是由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、藥師等構(gòu)成多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)通過對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)其疾病特征、生理狀態(tài)及檢查結(jié)果進(jìn)行討論、分析并開具營(yíng)養(yǎng)處方，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，從而達(dá)到精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的目的。①多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（nutrition support team ，NST）：多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)是營(yíng)養(yǎng)門診開展?fàn)I養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的一種支持方式，有利于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其營(yíng)養(yǎng)依從性。王誼等[21]以克羅恩病病人為研究對(duì)象，將病人分為干預(yù)組和對(duì)照組各68例，干預(yù)組由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)基于跨理論模型制訂營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，即住院期間為病人建立營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)重要性意識(shí)；推薦自我管理行為；制訂短期干預(yù)計(jì)劃，鼓勵(lì)親屬參與并監(jiān)督；出院后制訂個(gè)性化的目標(biāo)，并加強(qiáng)隨訪。結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組病人營(yíng)養(yǎng)依從性改善，生活質(zhì)量和自我效能提高，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)提升。Kono等[27]以接受放化療或放療的頭頸部癌癥病人為研究對(duì)象，干預(yù)組32例病人接受由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)提供的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)，即關(guān)注病人整體情況，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)、不良反應(yīng)及口腔狀況，每日進(jìn)行口腔護(hù)理；調(diào)整病人飲食模式和營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)促進(jìn)康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)5個(gè)月后，由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)制訂的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)能有效改善病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和血清清蛋白水平，縮短住院時(shí)間，減少黏膜炎發(fā)生。②精準(zhǔn)干預(yù)：精準(zhǔn)干預(yù)是基于循證實(shí)踐指南的科學(xué)指導(dǎo)，是一種精準(zhǔn)化的護(hù)理模式，通過對(duì)病人進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估，再結(jié)合疾病特征制訂干預(yù)方案，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)合適的病人進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐，從而提高病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，達(dá)到管理癥狀、預(yù)防疾病的目的。Marchello等[28]探究了針對(duì)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)缺陷精準(zhǔn)制訂干預(yù)措施對(duì)改善病人飲食相關(guān)行為的影響，其中干預(yù)組由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平后量身定制個(gè)性化干預(yù)措施；對(duì)照組由營(yíng)養(yǎng)師直接進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果顯示，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)缺陷制訂的精準(zhǔn)化干預(yù)可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)技能，同時(shí)降低與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Tang等[22]探討了跨理論模型聯(lián)合精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)對(duì)血液透析（HD）病人的影響，其回顧性收集100例病人的臨床資料，對(duì)照組49例病人行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組51例病人接受依據(jù)跨理論模型構(gòu)建的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)，即成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，并根據(jù)其透析期間的行為記錄制定干預(yù)計(jì)劃；強(qiáng)化指導(dǎo)和監(jiān)督，鞏固病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)依從性、尿素清除指數(shù)（KT/V）達(dá)標(biāo)率和尿素下降率（URR%）均高于對(duì)照組，腎功能指數(shù)[血肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN）]低于對(duì)照組，提示跨理論模型聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)有利于提升病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，改變其營(yíng)養(yǎng)依從態(tài)度和行為，從而改善腎功能。

3.1.2 家庭營(yíng)養(yǎng)支持 家庭營(yíng)養(yǎng)支持指病人和家庭成員共同接受疾病知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)培訓(xùn)，使家庭成員提高認(rèn)知，從而發(fā)揮支持功能幫助病人應(yīng)對(duì)疾病，達(dá)到改善病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和健康結(jié)果、減輕負(fù)面情緒、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的目的。López?Contreras等[29]探究了177對(duì)母親和肥胖兒童共同接受營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)對(duì)兒童行為和代謝的影響，干預(yù)組90對(duì)，對(duì)照組87對(duì)，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估兩組家庭的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)后制訂干預(yù)計(jì)劃，即兩組均接受關(guān)于食物份量和烹飪的信息；干預(yù)組母親需額外參加6次改善家庭營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的會(huì)議，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)提升更為顯著，在兒童進(jìn)餐時(shí)間看電視發(fā)生率降低，且改善了肥胖癥兒童的胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)。Marshall等[30]從病人、家屬和醫(yī)療人員角度評(píng)估了與家庭合作，促進(jìn)癌癥護(hù)理中的營(yíng)養(yǎng)（PIcNIC）干預(yù)的可行性，干預(yù)包括對(duì)病人和家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)培訓(xùn)、制訂和實(shí)施干預(yù)計(jì)劃、書寫食物日記，隨訪4周，使用半結(jié)構(gòu)化訪談探索三方對(duì)干預(yù)的看法，確定了以家庭為中心營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)，家屬能準(zhǔn)確提供病人信息，幫助制訂更精確的干預(yù)方案；家屬營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的提升有利于在家庭中做出正確的營(yíng)養(yǎng)決策。且研究結(jié)果顯示，PIcNIC干預(yù)能夠通過提升家庭參與度改善家屬營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，幫助提高病人營(yíng)養(yǎng)依從性，減輕疾病痛苦，提高生活質(zhì)量。

3.1.3 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng) 醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)是構(gòu)建醫(yī)院?社區(qū)?家庭三者聯(lián)動(dòng)的慢性病延續(xù)性照護(hù)平臺(tái)，結(jié)合醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢(shì)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷和居家護(hù)理的便利，實(shí)現(xiàn)三方的分工合作，為病人提供基于疾病和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的全程無縫隙護(hù)理。張文文等[31]研究了三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用，探究其對(duì)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的效果，研究將病人分為干預(yù)組和對(duì)照組各54例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理，即成立專業(yè)小組，住院期間為病人科普疾病知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)知識(shí)；出院前評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)、心理及健康需求；出院后遠(yuǎn)程通信指導(dǎo)；社區(qū)每月邀請(qǐng)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)病人及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)；家屬接收營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)信息后指導(dǎo)病人。結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組病人的營(yíng)養(yǎng)和服藥等遵醫(yī)行為明顯改善，且營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和生活質(zhì)量顯著提升。施雁等[32]探討了三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理在糖尿病病人中的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)效果，具體干預(yù)包括：①營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)并制訂指導(dǎo)計(jì)劃；②搭建醫(yī)院和社區(qū)的電子化信息傳遞平臺(tái)，對(duì)護(hù)士開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)，對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診；③加強(qiáng)多學(xué)科合作；④開展社區(qū)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)，并設(shè)立醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目的資助基金，從而為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理；⑤從醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方評(píng)估干預(yù)質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)組在健康管理能力、糖尿病營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)、護(hù)士專業(yè)能力和工作效率方面都明顯提升，且降低了醫(yī)療費(fèi)用。目前互聯(lián)網(wǎng)+三元聯(lián)動(dòng)的慢性病干預(yù)模式正在流行，以病人為中心，實(shí)現(xiàn)各方的互動(dòng)協(xié)作，可避免疾病管理中呈“孤島”狀態(tài)。但醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士間的服務(wù)與技術(shù)操作評(píng)價(jià)考核體系不健全，未來需收集更多的循證證據(jù)，制訂更完善的方案。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)

3.2.1 數(shù)字療法 數(shù)字療法是以軟件程序驅(qū)動(dòng)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，用以預(yù)防、管理或治療疾病[33]。數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用為優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)提供了機(jī)會(huì)。臨床營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的實(shí)施包括使用移動(dòng)應(yīng)用程序和智能設(shè)備收集營(yíng)養(yǎng)攝入等支持性數(shù)據(jù)，開發(fā)用于營(yíng)養(yǎng)支持的決策工具及使用遠(yuǎn)程醫(yī)療開展干預(yù)。Berman等[34]為糖尿病病人開發(fā)了一款提升其營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和自我效能感的FareWell程序，并探索其對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）的影響，研究者對(duì)118例病人進(jìn)行干預(yù)，包括多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)后制訂精準(zhǔn)干預(yù)計(jì)劃，且每2周向病人提供1次30 min的電話指導(dǎo)；程序自動(dòng)向病人推送營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)材料，并將其體重檢測(cè)和食物報(bào)告結(jié)果反饋至多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)；多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)再動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略。結(jié)果顯示，干預(yù)12周后病人HbA1c顯著降低，服用的糖尿病藥物減少，自我效能感提高，且應(yīng)用程序參與度較高的病人血糖控制較好。Samoggia等[35]探討了APP對(duì)慢性病病人營(yíng)養(yǎng)依從性及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的影響，程序干預(yù)內(nèi)容包括：預(yù)先錄入病人個(gè)人數(shù)據(jù)，掃描食品條形碼后程序自動(dòng)閱讀營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽并從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度評(píng)估、分析營(yíng)養(yǎng)成分質(zhì)量和價(jià)值，根據(jù)病人個(gè)人信息匯總食品優(yōu)缺點(diǎn)，并推薦更健康的替代品；制訂基于多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的干預(yù)計(jì)劃以提高健康信念，使病人積極使用該程序。干預(yù)12周后，病人建立了良好的營(yíng)養(yǎng)依從性，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)明顯改善，并增強(qiáng)了購(gòu)買健康食品的自信心。Coughlin等[36]開發(fā)了一款智能應(yīng)用程序?qū)τ脩魻I(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和身體活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，以期預(yù)防女性乳腺癌發(fā)生。程序干預(yù)內(nèi)容包括：以圖片和視頻等方式呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)信息，為預(yù)算有限的用戶提供健康且低成本的飲食建議，幫助用戶形成有利于預(yù)防乳腺癌的生活方式等。程序自動(dòng)讀取并分析用戶的身體活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)攝入等信息，活動(dòng)不達(dá)標(biāo)時(shí)發(fā)出警示或即時(shí)反饋，以促進(jìn)和維護(hù)健康行為發(fā)生，提高用戶營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，并降低乳腺癌發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 Hallsworth等[37]為非酒精性脂肪性肝病病人開發(fā)數(shù)字干預(yù)系統(tǒng)，以改善其營(yíng)養(yǎng)依從性和生活方式，促進(jìn)減肥。由病人和衛(wèi)生保健專業(yè)人員（HCP）基于干預(yù)映射共同設(shè)計(jì)開發(fā)系統(tǒng)功能，包括對(duì)衛(wèi)生保健專業(yè)人員和病人評(píng)估營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)需求后識(shí)別決定因素，再將理論與行為改變技術(shù)相聯(lián)系，進(jìn)行數(shù)字營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)，最后對(duì)病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。數(shù)字干預(yù)系統(tǒng)主要由專家信息、疾病介紹、食物選擇、減肥領(lǐng)域、自我監(jiān)測(cè)等模塊組成，對(duì)16例病人干預(yù)12周后發(fā)現(xiàn)，基于干預(yù)映射開發(fā)的數(shù)字干預(yù)系統(tǒng)能提升病人參與度和營(yíng)養(yǎng)依從性，從而啟動(dòng)并維持正確的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)以促進(jìn)減肥，改善肝臟功能。

3.2.2 遠(yuǎn)程營(yíng)養(yǎng)咨詢 遠(yuǎn)程營(yíng)養(yǎng)咨詢是病人和營(yíng)養(yǎng)師通過電子信息技術(shù)傳輸信息，對(duì)病人提供營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的遠(yuǎn)程支持療法，主要包括4個(gè)階段：①確保在線狀態(tài)，臨床醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)媒體與病人建立臨床關(guān)系；②準(zhǔn)備階段，包括技術(shù)需求、病案管理、定價(jià)和計(jì)費(fèi)、預(yù)咨詢準(zhǔn)備；③連接階段，提供區(qū)域開展臨床咨詢；④持續(xù)監(jiān)測(cè)與反饋。通過與病人共同制訂可衡量、可實(shí)現(xiàn)和有時(shí)限的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并不斷提供咨詢、修訂和反饋，可以提高病人營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和健康狀況[38]。Minsky等[39]對(duì)接受遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢的成年肥胖病人進(jìn)行研究，探討營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的提升對(duì)減肥的影響。該研究根據(jù)是否接受遠(yuǎn)程咨詢分為兩組，干預(yù)組以視頻通話的形式開展遠(yuǎn)程咨詢，即營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)和生活習(xí)慣后為其精準(zhǔn)制訂減肥計(jì)劃，并提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后干預(yù)組的平均體重減輕（1.3±5.2）kg，運(yùn)動(dòng)量增加到干預(yù)前的兩倍多，病人生活方式改善，營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)提高；而對(duì)照組平均體重有所增加。Goni等[40]在西班牙4所醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估為病人提供遠(yuǎn)程營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)的效果。該研究將病人分為對(duì)照組（355例）和干預(yù)組（365例），干預(yù)組提供地中海飲食且通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)實(shí)施干預(yù)，即營(yíng)養(yǎng)師為病人評(píng)估并制訂精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)，定期遠(yuǎn)程溝通，檢測(cè)干預(yù)計(jì)劃的完成度；為病人提供網(wǎng)絡(luò)渠道和紙質(zhì)書籍獲取營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)信息。結(jié)果顯示，干預(yù)2年后兩組病人營(yíng)養(yǎng)依從性均有所提升，但干預(yù)組提升更為顯著，營(yíng)養(yǎng)食品的攝入和消費(fèi)量增加，糖類和飽和脂肪酸攝入減少。

3.2.3 電子營(yíng)養(yǎng)處方 電子營(yíng)養(yǎng)處方是通過信息化系統(tǒng)輔助醫(yī)師審核處方，并結(jié)合病情特點(diǎn)、生理機(jī)制和檢驗(yàn)結(jié)果判斷處方是否符合病人的營(yíng)養(yǎng)治療、各營(yíng)養(yǎng)素及配比是否實(shí)現(xiàn)了最佳優(yōu)化，旨在提供安全、合理的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)支持方案。具體步驟為：①結(jié)合疾病特點(diǎn)關(guān)注處方是否平衡全面；②系統(tǒng)計(jì)算處方中的營(yíng)養(yǎng)素，若出現(xiàn)配伍禁忌或營(yíng)養(yǎng)需求配比不當(dāng)發(fā)出警示；③系統(tǒng)根據(jù)病人體質(zhì)指數(shù)、年齡、疾病類型等參數(shù)自動(dòng)獲得合理性指標(biāo)集；④將存在問題的處方自動(dòng)反饋給醫(yī)師，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人治療期間身體指標(biāo)變化，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)需求輔助評(píng)估，提升病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)[41]。倪堅(jiān)軍等[42]設(shè)計(jì)開發(fā)營(yíng)養(yǎng)支持管理軟件對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)處方的安全合理性進(jìn)行審查，以期為病人提供適宜的營(yíng)養(yǎng)素，提高病人營(yíng)養(yǎng)依從性。軟件的具體營(yíng)養(yǎng)管理方式為：首先，采集病人數(shù)據(jù)并設(shè)置營(yíng)養(yǎng)處方成分的合理性指標(biāo)；其次，在系統(tǒng)中導(dǎo)入處方，智能精準(zhǔn)分析營(yíng)養(yǎng)成分是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；最后，針對(duì)不合理處方進(jìn)行警示并自動(dòng)提出修改建議，醫(yī)生根據(jù)提示對(duì)處方進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果顯示，最終修整后的處方各項(xiàng)指標(biāo)均符合要求，為病人提供了安全、穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)供給，有利于提升病人的營(yíng)養(yǎng)依從性和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。電子處方為醫(yī)院開展規(guī)范化和個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)支持治療提供了一種有效和智能的模式，旨在改善病人營(yíng)養(yǎng)依從性，并最終提高營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的可見性。

目前，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)研究還處于起步階段，相關(guān)政策和市場(chǎng)環(huán)境尚不成熟，病人和醫(yī)療人員尚未達(dá)成清晰、統(tǒng)一的認(rèn)知。慢性病作為需要醫(yī)療監(jiān)管的終身疾病，互聯(lián)網(wǎng)+的信息化管理方式能實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)互通共享，提升病人的自我管理能力和營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，改善疾病結(jié)局，減少醫(yī)療費(fèi)用，并提高醫(yī)療人員的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

4? 不足和展望

當(dāng)前，與慢性病病人的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的研究仍處于探索階段，主要存在以下不足：①大部分干預(yù)研究的設(shè)計(jì)缺乏理論指導(dǎo)，干預(yù)措施的科學(xué)性有待進(jìn)一步提高；②受時(shí)間和成本影響，多數(shù)研究的干預(yù)時(shí)間為3～6個(gè)月，缺乏遠(yuǎn)期的結(jié)局評(píng)價(jià)，其干預(yù)效果的持續(xù)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證；③缺乏營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)成本和效益的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；④目前對(duì)于家庭營(yíng)養(yǎng)支持者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)定義尚未統(tǒng)一，多數(shù)研究者僅將營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和技能列入概念范疇，忽略了其與病人和醫(yī)療人員有效溝通的能力。未來研究可從以下5個(gè)方面進(jìn)行更為深入的探索：①在理論框架指導(dǎo)下，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境，制定更具科學(xué)性、系統(tǒng)性的干預(yù)措施；②未來需要更多長(zhǎng)期、大樣本、多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)對(duì)提高慢性病病人營(yíng)養(yǎng)依從的有效性；③目前大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)相關(guān)理論模型由國(guó)外學(xué)者開發(fā)，需構(gòu)建基于我國(guó)文化背景的病人?家庭?社會(huì)多元化營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)干預(yù)模型；④完善家庭營(yíng)養(yǎng)支持者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)相關(guān)研究，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)關(guān)聯(lián)變量間的雙向關(guān)系研究；⑤未來應(yīng)關(guān)注如何進(jìn)一步基于人工智能、虛擬技術(shù)和知識(shí)圖譜等現(xiàn)代化信息技術(shù)創(chuàng)建多維度、個(gè)性化、信息化的知識(shí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)知識(shí)的動(dòng)態(tài)更新。

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（收稿日期：2022-06-24；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）