趙延芳 侯亞麗 黃智龍 辛翠翠 王敏 胡艷

Abstract? Objective：To investigate status quo of discharge preparation of patients with head and neck cancer and analyze its influencing factors.Methods：A convenient sampling method was used to select 353 patients with head and neck cancer as the subjects，who were treated in the otorhinolaryngology ward and oral ward of Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University and Shandong Otolaryngology Hospital from December 2020 to January 2022.A general information questionnaire，Readiness for Hospital Discharge Scale（RHDS），Quality of Discharge Teaching Scale（QDTS），University of Washington Quality of Life Questionnaire（UW?QOL）and Social Support Rating Scale（SSRS） were used to investigate，and the influencing factors of discharge preparation of patients with head and neck cancer was analyze.Results：The total score of RHDS of discharge preparation of patients with head and neck cancer was 156.91±15.88.The results of regression analysis showed that knowledge acquired actually by patients before discharge，discharge guidance skills，age，swallowing，educational level，and objective support entered the regression equation，explaining 47.9% of the variance.Conclusions：The discharge preparation of patients with head and neck cancer is at moderate level.Medical staff should improve knowledge actually acquired by patients before discharge，and implement personalized health education according to the age，education level，swallowing status，objective support of patients，in order to improve discharge preparation of patients.

Keywords? ? head and neck cancer； discharge preparation； influencing factors； nursing

摘要? 目的：調(diào)查頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2020年12月—2022年1月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院及山東省耳鼻喉醫(yī)院耳鼻喉病房及口腔病房的353例頭頸癌術(shù)后病人為研究對象。采用一般資料調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）、華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（UW?QOL）、社會支持量表（SSRS）進(jìn)行調(diào)查，并分析頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。結(jié)果：頭頸癌術(shù)后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，回歸分析結(jié)果顯示，出院前病人實際獲得的內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持進(jìn)入回歸方程，共解釋變異的47.9%。結(jié)論：頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加院內(nèi)病人實際獲得的知識，并依據(jù)病人年齡、文化程度、吞咽狀況、客觀支持情況實施個性化的健康宣教，以提高病人出院準(zhǔn)備度。

關(guān)鍵詞? 頭頸癌；出院準(zhǔn)備度；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.010

頭頸癌是指根據(jù)解剖位置定義的發(fā)生在上呼吸道和頭面部的惡性腫瘤，病變部位包含咽、喉、頜面、鼻腔等，病理分型以鱗狀細(xì)胞癌為主[1]，其發(fā)生率在全球惡性腫瘤中居于第6位[2]。由于病變部位特殊，病人術(shù)后往往面臨語言、咀嚼、吞咽等功能障礙[3]，甚至伴有局部疼痛、活動受限、構(gòu)音障礙、通氣受限等問題，因此出院前病人應(yīng)掌握頭頸癌術(shù)后并發(fā)癥的早期識別、預(yù)防及相應(yīng)功能鍛煉方法，充分的出院準(zhǔn)備是頭頸癌病人康復(fù)過程的關(guān)鍵步驟。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge）是指醫(yī)務(wù)人員全面評估病人的生理、心理、社會方面的狀況，判斷其是否具有離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)的能力[4]。已有研究顯示，充分的出院準(zhǔn)備可以降低病人的非計劃再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5?7]?；仡檱鴥?nèi)外出院準(zhǔn)備度研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，病人出院準(zhǔn)備度主要與社會支持、出院指導(dǎo)質(zhì)量、疾病狀況、個人特征、生活質(zhì)量等密切相關(guān)[8?12]。本研究對山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院及山東省耳鼻喉醫(yī)院的頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析其影響因素，以期提高頭頸癌術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備度。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月—2022年1月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院及山東省耳鼻喉醫(yī)院耳鼻喉病房及口腔病房的353例頭頸癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理診斷為惡性腫瘤；③既往無精神障礙；④知曉疾病診斷，并對本研究知情同意，自愿參與；⑤住院時間>3 d；⑥擬于調(diào)查當(dāng)日出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙；②合并其他臟器功能異常（如心、肺、肝、腎等）。根據(jù)樣本量為自變量5～10倍的原則[13?14]，并考慮20%的樣本流失率，擬納入病人397例。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：該問卷由研究者基于文獻(xiàn)檢索自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住方式、居住地、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、患病部位、患病時長、病理分型、手術(shù)方式、出院時疼痛分值（采用數(shù)字評分法）、住院天數(shù)、出院時是否留置胃管16項內(nèi)容。②出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）：該量表由Weiss等[15]編制、Zhao等[16]漢化，為普適性出院準(zhǔn)備度量表，包含身體狀態(tài)（7個條目）、院外應(yīng)對能力（3個條目）、疾病知識（8個條目）、預(yù)期得到的支持（4個條目）4個維度及1個單項條目（是否做好出院準(zhǔn)備），共23個條目，其中單項條目為是非題，4個維度條目為程度評分題，條目2和條目5為反向計分，其余條目從“未準(zhǔn)備好”至“完全準(zhǔn)備好”依次計0～10分，總分0～220分，得分越高表示出院準(zhǔn)備度越好。本研究中該量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.73～0.89，具有良好的信效度。③出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）：該量表由Weiss等[17]編制，王冰花等[18]對其漢化，包含病人出院前需要獲得的內(nèi)容[6個條目（不計入總分）]、出院前病人實際獲得的內(nèi)容（6個條目）和出院指導(dǎo)技巧（12個條目）3個維度，共24個條目，各條目采用0～10分計分法，總分0～180分，得分越高表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。本研究中該量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.872，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.69～0.83，具有良好的信效度。④華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW?QOL）：該問卷為頭頸癌生存質(zhì)量特異性量表[19]，由Hassan等[20]編制，Rogers等[21]對其簡化，嚴(yán)穎彬等[19]對其漢化，經(jīng)過證實，漢化后的UW?QOL具有良好的信效度。漢化版UW?QOL由疼痛、外貌、咀嚼、語言、吞咽等12個癥狀條目構(gòu)成，總分0～120分，得分越高表示生存質(zhì)量越好。本研究中該量表總體的Cronbach's α系數(shù)為0.816。⑤社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：該量表由肖水源[22]編制，包含客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）和對支持的利用度（3個條目）3個維度，共10個條目，總分12～66分，得分越高表示總體支持越多。本研究中該量表總體的Cronbach's α系數(shù)為0.854。

1.3 資料收集方法 選取經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且具有5年以上耳鼻喉或口腔病房工作經(jīng)驗的護(hù)士作為調(diào)查人員。征得病人同意后，在病人出院當(dāng)天現(xiàn)場發(fā)放問卷，調(diào)查人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人陳述研究目的及填寫方法，由病人本人如實填寫。問卷填寫完畢調(diào)查人員檢查，如有漏項請答卷者完善，完善后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷397份，回收有效問卷353份，問卷有效回收率為88.92%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel錄入數(shù)據(jù)并雙人核對，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述；滿足正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗和方差分析進(jìn)行組間比較；不滿足正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]描述，采用Kruskal?Wallis檢驗進(jìn)行組間比較。本研究中病人基本資料均滿足正態(tài)分布，且總體方差齊。采用Pearson相關(guān)分析各變量間的相關(guān)程度。采用多重線性回歸分析頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 頭頸癌術(shù)后病人一般資料 353例頭頸癌病人年齡18～86（55.29±14.07）歲；男199例（56.4%），女154例（43.6%）；文化程度以?？茷橹?，為107例（30.3%）；大部分病人已婚，為322例（91.2%）；病人多與家人同住，為338例（95.8%）；病人居住地多數(shù)為農(nóng)村，為192例（54.4%）。

2.2 頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 頭頸癌術(shù)后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，處于中等水平，其中，身體狀態(tài)維度得分為（54.28±5.82）分，條目均分為（7.75±0.83）分；疾病知識維度得分為（53.75±6.48）分，條目均分為（6.72±0.81）分；院外應(yīng)對能力維度得分為（19.66±2.89）分，條目均分為（6.55±0.96）分；預(yù)期得到的支持維度得分為（29.22±4.88）分，條目均分為（7.31±1.22）分。

2.3 不同特征頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度比較（見表1）

2.4 頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度與生存質(zhì)量、社會支持、出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性 頭頸癌術(shù)后病人UW?QOL總分為（74.45±18.54）分；SSRS總分為（43.52±6.87）分，其中客觀支持維度得分為（9.39±2.91）分，主觀支持維度得分為（26.61±4.37）分，對支持的利用度維度得分為（7.40±2.13）分；QDTS總分為（120.84±15.02）分，其中，病人出院前需要獲得的內(nèi)容維度得分為（42.16±4.16）分（不計入總分），出院前病人實際獲得的內(nèi)容維度得分為（36.44±5.24）分，出院指導(dǎo)技巧維度得分為（84.39±10.42）分。使用直方圖、p?p圖驗證，結(jié)果顯示，RHDS、UW?QOL、SSRS、QDTS總分均滿足正態(tài)分布，滿足Pearson相關(guān)中的兩兩符合正態(tài)分布的要求。頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度與生存質(zhì)量、社會支持、出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析結(jié)果見表2。

2.5 頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度影響因素的分析 將不同特征頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度比較及頭頸癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度與生存質(zhì)量、社會支持、出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，將頭頸癌病人RHDS得分作為因變量，進(jìn)行線性逐步回歸分析，經(jīng)驗證殘差符合正態(tài)分布，德賓?沃森為2.075，說明殘差間相互獨(dú)立，自變量的方差膨脹因子（VIF）波動范圍為1.120～1.797，說明不存在多重共線性問題?；貧w分析結(jié)果顯示：出院前病人實際獲得的內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持進(jìn)入回歸方程，是頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，共解釋變異的47.9%。自變量賦值方式見表3，頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果見表4。

3? 討論

3.1 頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，頭頸癌術(shù)后病人RHDS總分為（156.91±15.88）分，處于中等水平，與黃曉琳等[23?25]的研究結(jié)果相似，高于楊婕等[26]的研究結(jié)果。頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，表明病人住院期間出院計劃有待完善，康復(fù)訓(xùn)練方法有待掌握，疾病知識掌握程度有待加強(qiáng)，院外應(yīng)對能力有待提高。RHDS各維度條目均分比較，疾病知識維度條目均分較低，說明病人對于頭頸癌方面的疾病知識了解程度不足，可能是由于頭頸腫瘤發(fā)病率不高，人們對相關(guān)疾病知識關(guān)注較少，頭頸癌相關(guān)知識獲取渠道較少，如出院前醫(yī)護(hù)人員健康宣教不到位或病人對健康宣教內(nèi)容不理解，便會造成疾病知識掌握不全面。為提高病人的疾病知識掌握程度，在院期間護(hù)理人員應(yīng)注重加強(qiáng)疾病知識宣教，并對宣教內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化，可采用情景模擬的方式反問式提問病人及家屬，確保病人和家屬均參與宣教工作。此外，頭頸癌病人RHDS中的院外應(yīng)對能力維度條目均分也較低，可能與病人在院內(nèi)依賴醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)與指導(dǎo)、返家后無專業(yè)人員照護(hù)、家屬對頭頸癌術(shù)后居家康復(fù)的護(hù)理及并發(fā)癥處理措施了解不全面等因素有關(guān)。為提高病人及其家屬出院后的疾病應(yīng)對能力，護(hù)理人員應(yīng)告知病人及家屬返家后可能出現(xiàn)的病情相關(guān)緊急情況及相應(yīng)處理措施，同時加強(qiáng)對出院后病人自我管理及家屬照護(hù)知識的指導(dǎo)。

3.2 頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度影響因素分析

3.2.1 出院前病人實際獲得的內(nèi)容 本研究結(jié)果顯示，出院前病人實際獲得的內(nèi)容較多時頭頸癌病人RHDS得分較高，與已有研究結(jié)果[27?28]相似。本研究出院前病人實際獲得的內(nèi)容維度得分為（36.44±5.24）分，低于病人出院前需要獲得的內(nèi)容維度得分[（42.16±4.16）分]，說明病人實際獲得的內(nèi)容少于病人需要獲得的內(nèi)容，病人在院內(nèi)接收到的健康宣教內(nèi)容無法滿足病人返家后的病情或生活需要。這可能與宣教內(nèi)容不全面或雖然宣教內(nèi)容全面但病人未掌握、護(hù)理人員未對宣教內(nèi)容強(qiáng)化、宣教力度不足、部分護(hù)理人員宣教知識儲備不足、部分護(hù)理人員臨床經(jīng)驗不足、科室未重視出院健康宣教、工作量繁重導(dǎo)致護(hù)理人員出院宣教時間不充裕等因素有關(guān)。提示，相關(guān)科室應(yīng)重視出院宣教的落實，及時對出院宣教進(jìn)行質(zhì)量控制，對于薄弱條目及時整改并進(jìn)行評價；科室應(yīng)對護(hù)理人員定期考核，確保護(hù)理人員掌握疾病專業(yè)知識及知識宣教流程，提高其宣教水平；應(yīng)定期開展病人答疑會，及時解答病人疑問；出院前2 h可由管床護(hù)士反問式提問病人確保病人正確掌握宣教知識。通過提高病人出院前實際獲得的內(nèi)容，可促使病人掌握更多的自護(hù)方法、疾病注意事項、用藥知識、康復(fù)功能訓(xùn)練等信息，從而提高病人出院準(zhǔn)備度。

3.2.2 出院指導(dǎo)技巧 本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)技巧較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與Weiss等[17]的研究結(jié)果相似。這可能與出院指導(dǎo)技巧會影響病人對出院指導(dǎo)內(nèi)容的理解與接受度有關(guān)。出院指導(dǎo)技巧包含傾聽、回答、尊重病人價值觀、鼓勵家屬參與、鼓勵病人提高戰(zhàn)勝疾病的信心、發(fā)現(xiàn)并減輕病人心理負(fù)擔(dān)等[29]。護(hù)理人員應(yīng)盡可能調(diào)動病人參與健康宣教的積極性，可通過耐心講解、熱心解釋、換位思考體諒病人難處，使病人主動參與出院事宜。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)帶動護(hù)患關(guān)系，讓病人感受關(guān)愛和安慰，從而提高病人參與出院指導(dǎo)的積極性。除人文技巧外，出院宣教也可實現(xiàn)形式多樣化，如成立宣教專用教室并拍攝宣教視頻在教室內(nèi)循環(huán)播放、申請公眾號發(fā)布頭頸腫瘤知識、制作頭頸腫瘤宣教二維碼供病人掃碼觀看相關(guān)視頻、病區(qū)內(nèi)設(shè)置病人文化墻展示紙質(zhì)版宣傳材料、使用電子床頭牌循環(huán)播報疾病健康知識等。

3.2.3 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡較小的頭頸癌病人RHDS得分較高，與Wong等[30?31]的研究結(jié)果一致。本研究中年齡<40歲的頭頸癌病人RHDS得分高于年齡≥40歲的頭頸癌病人?？赡芘c高齡病人全身麻醉后并發(fā)癥較多，生理機(jī)能衰退，健康狀況恢復(fù)較慢，且年齡較大的病人整體文化水平可能較低，對疾病專業(yè)知識理解較差有關(guān)；同時，年齡較大的病人獲取疾病知識的渠道較少，一定程度上降低了老年病人的疾病自我管理能力，因此出院準(zhǔn)備度較低。提示護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注老年病人的知識獲取效果，實施個性化的健康宣教，使用老年人容易接受的紙質(zhì)版宣教形式或音頻循環(huán)播放等方法，確保病人獲得足量的疾病知識，提高出院準(zhǔn)備水平。

3.2.4 吞咽功能 本研究結(jié)果顯示，吞咽功能較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與溫作珍等[32]的研究結(jié)果相似?？趦?nèi)、頜骨、咽喉由于解剖部位特殊，術(shù)后吞咽功能會受到一定程度損傷。存在吞咽功能障礙的病人進(jìn)食不便，可導(dǎo)致出院居家后營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)供給不能滿足疾病及機(jī)體自身消耗，不利于疾病的早期康復(fù)。因此，在臨床工作中，對于吞咽功能受限的病人，應(yīng)詳細(xì)告知病人提高吞咽功能的方法以及增加營養(yǎng)攝入的方法，如分步驟講解吞咽功能訓(xùn)練方法，即首先試飲少量溫水，溫水吞咽順利后緩慢試飲少量流質(zhì)，流質(zhì)飲食吞咽順利后緩慢過渡到半流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食吞咽順利后緩慢過渡到普通飲食，以上的飲食過渡要結(jié)合病情特點(diǎn)于2～4周完成，需分別講解流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、普通飲食分別包括哪些食物，從而豐富病人的飲食內(nèi)容，進(jìn)而增加營養(yǎng)攝入。通過鍛煉病人的吞咽功能及增加營養(yǎng)補(bǔ)給，進(jìn)而提高出院準(zhǔn)備度水平。

3.2.5 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度較高時頭頸癌病人RHDS得分較高，與李宜敏等[33]的研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎谖幕潭容^高的病人獲取疾病知識的途徑較多，且對于知識的掌握和記憶能力較強(qiáng)，而文化程度較低的病人獲取知識的途徑較局限，且理解和應(yīng)用能力較差，病人出院后在疾病自我照護(hù)、病情觀察及康復(fù)訓(xùn)練等方面存在的困難較多，導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備度較低。提示護(hù)理人員在健康宣教前應(yīng)評估病人文化程度，采取個性化的出院宣教方式，對于文化程度相對較低的病人采用更加通俗易懂的方式講解疾病知識，并檢查病人是否掌握。

3.2.6 客觀支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持中的客觀支持是出院準(zhǔn)備度的影響因素，客觀支持較好時頭頸癌病人RHDS得分較高，與已有研究結(jié)果[34]相似。客觀支持是指社會網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的參與，如家庭、婚姻、朋友、同事等，是實際的物質(zhì)層面的幫助[35]?？陀^支持水平較高的病人物質(zhì)基礎(chǔ)較牢固，物質(zhì)基礎(chǔ)作為出院準(zhǔn)備的保護(hù)性因素，可為進(jìn)一步接受治療奠定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)[36]，保障出院后的多類需求得到滿足。良好的社會支持能增加病人安全感，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而對于疾病知識較為重視和依從。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的客觀支持情況，指導(dǎo)家屬重視并參與病人的疾病治療全過程，從而幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高出院準(zhǔn)備度，提升病人出院后的適應(yīng)能力。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，出院前病人實際獲得的內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧、年齡、吞咽、文化程度、客觀支持是頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。護(hù)理人員應(yīng)著重關(guān)注文化程度相對較低、客觀支持薄弱且吞咽功能不佳的老年病人，采取個性化的宣教方式，提高出院指導(dǎo)技巧，增加院內(nèi)病人實際獲得的知識，從而提高病人出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)病人康復(fù)，順利回歸社會。

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（收稿日期：2022-06-26；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）