許奇，方朝暉

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038）

糖尿病微血管并發(fā)癥（diabetic microvascular complication，DMC）是由機(jī)體持續(xù)高糖狀態(tài)引發(fā)血液黏稠度增加、持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致以微血管內(nèi)皮功能障礙、血管壁受損、基底膜增厚和微循環(huán)受阻、微血管瘤生成為基本病理改變特征［1-2］。由于人體的眼睛和腎臟中存在豐富的微小血管，而神經(jīng)通常依賴毛細(xì)血管進(jìn)行滋養(yǎng)，因此以糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病以及糖尿病周圍神經(jīng)病變最為常見［3］。由于人口老齡化和社會(huì)人群飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢(shì)?！痘鶎犹悄虿∥⒀懿∽兒Y查與防治專家共識(shí)（2021版）》［4］指出，中國(guó)糖尿病患者中約有20%～40%合并糖尿病腎?。╠iabetes kidney disease，DKD），24.7%～36.5%合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetes retinopathy，DR），而同時(shí)伴有DKD和DR的患者也高達(dá)26.7%，我國(guó)2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的患病率在8.4%～61.8%之間。糖尿病微血管病變往往伴隨著較長(zhǎng)的糖尿病病程，并隨著病程動(dòng)態(tài)演進(jìn)不斷加重惡化，若不及早干預(yù)，會(huì)發(fā)展為腎衰、失明或截肢甚至死亡等不良結(jié)局，給患者造成了重大的健康威脅。糖尿病微血管病變的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，與遺傳因素、血糖水平、病程、年齡、性別等眾多因素相關(guān)，涉及糖基化終末產(chǎn)物、己糖胺途徑、醛糖還原酶催化、氧化應(yīng)激等多條信號(hào)通路［5］。中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn)、多藥物、整體調(diào)控的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在糖尿病微血管病變的治療中發(fā)揮重要作用，越來(lái)越多的證據(jù)表明，其在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面療效顯著，在臨床上廣泛應(yīng)用，極大改善了患者血糖水平和相關(guān)并發(fā)癥癥狀。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于“消渴”“脾癉”等范疇，早在《素問·奇病論篇》中便有“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”的記載。其發(fā)病原因較為復(fù)雜，與遺傳體質(zhì)、五臟虛弱、過(guò)食肥甘、情志不遂等因素相關(guān)。消渴的核心病機(jī)為陰虛燥熱，遷延日久則陰津愈耗，傷陰耗氣，終致氣陰兩虛。糖尿病微血管病變由消渴日久遷延不愈而成，是在消渴的理論基礎(chǔ)上延伸而來(lái)，從病因病機(jī)的角度來(lái)看屬于“絡(luò)病”的范疇。微血管即中醫(yī)所說(shuō)的脈絡(luò)末端之“孫絡(luò)”［6］，《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》中記載處于絡(luò)脈末端的孫絡(luò)多達(dá)160億根，循行于體內(nèi)，布散于臟腑組織之間，是營(yíng)衛(wèi)交會(huì)化生，臟腑氣血滲灌的場(chǎng)所與途徑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出：“久病入血”“久病入絡(luò)”，說(shuō)明邪氣久羈，必然由氣至血，傷及血絡(luò)，或久病耗氣傷陰致氣虛推動(dòng)無(wú)力，陰虛津虧不足，難以載血致血行不暢，血瘀絡(luò)阻，影響絡(luò)脈中氣血運(yùn)行及津液輸布，而成絡(luò)病。

已知糖尿病微血管病變往往伴隨著消渴日久的病程，受消渴病陰虛燥熱、氣陰兩虛等病機(jī)的影響，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。消渴病的病程發(fā)展按照陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽(yáng)俱虛的病機(jī)軸進(jìn)展，久病入絡(luò)后因虛致瘀、絡(luò)脈輸布、滲灌氣血功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈絀急、瘀阻絡(luò)脈、絡(luò)瘀成積等諸多虛實(shí)相兼的病理變化［7］。

2 “固本培元”法的理論淵源

“固本培元”思想根植于新安醫(yī)學(xué)，經(jīng)明清時(shí)期眾醫(yī)家深耕厚植，在臨證中逐漸形成與完善的一種既顧護(hù)后天脾胃又培補(bǔ)人體真元的特色治法［8］。

2.1 汪機(jī)開創(chuàng)先河

宋元以來(lái)，寒涼藥物濫用使人體脾胃及真陽(yáng)受損，內(nèi)傷雜病日益趨多。加上皖南地多陰雨，氣候濕冷，過(guò)用寒涼不利于疾病的康復(fù)。為糾正過(guò)用寒涼的時(shí)弊，新安醫(yī)家汪機(jī)在承先父汪渭學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，將李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢疅o(wú)傷”擅溫補(bǔ)脾胃之法與朱丹溪強(qiáng)調(diào)的“陽(yáng)常有余，陰常不足”之滋陰降火法相糅合，提出“調(diào)補(bǔ)氣血，固本培元，扶正防邪”的學(xué)術(shù)思想［9］，開固本培元流派之先河。汪機(jī)主張“營(yíng)衛(wèi)一氣論”，重視人體的氣血陰陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)中焦元?dú)庖猿漯B(yǎng)氣血，扶正防病，形成了“兼顧氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)”的治療原則，常以“參芪雙補(bǔ)”通過(guò)補(bǔ)益脾胃，令脾胃化生水谷之精氣，從而滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)氣血，充實(shí)元?dú)庖怨淘{(diào)本。

2.2 徐春甫繼承完善

其后，汪機(jī)的再傳弟子徐春甫承襲了其調(diào)補(bǔ)脾胃、固本培元的思想內(nèi)涵，更推崇李杲《脾胃論》的主張，以“脾胃元?dú)庹f(shuō)”立論，認(rèn)為百病皆由脾胃衰而生，重視脾胃元?dú)獾淖饔茫尾?qiáng)調(diào)“調(diào)理脾胃以安和五臟”，脾胃健則五臟和，善以人參、白術(shù)、茯苓、黃芪等藥補(bǔ)益脾胃之氣以扶正，雖然提出“胃陽(yáng)常有余、脾陰常不足”的“脾陰說(shuō)”理論，但總體上并未突破汪機(jī)“固本調(diào)元”的思想內(nèi)涵。

2.3 孫一奎確立要義

孫一奎在繼承汪機(jī)善用參芪、重視脾胃化生氣血思想的同時(shí)，創(chuàng)新性提出“命門乃兩腎中間之動(dòng)氣，非水非火，乃造化之樞紐，陰陽(yáng)之根蒂，即先天之太極”的“命門動(dòng)氣說(shuō)”，強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)命門的重要性。此外，其否定朱丹溪認(rèn)為的相火乃“元?dú)庵\”的理念，提出“三焦相火論”，認(rèn)為三焦為元?dú)庵畡e使，助益元?dú)庋苌幌ⅰO一奎的思想豐富了培本固元的理論內(nèi)涵，考慮到腎在補(bǔ)養(yǎng)元?dú)庵械淖饔?，其臨證善從脾腎入手，偏于溫補(bǔ)下元，補(bǔ)益命門元?dú)?。孫一奎的理論確定了固本培元的學(xué)術(shù)主線，完成了由“固后天之本，培脾胃之元?dú)狻钡健肮滔群筇熘?，培脾腎之元?dú)狻钡膫鞒信c遞變。

2.4 后世醫(yī)家傳承拓展

自孫一奎之后，眾多固本培元派新安醫(yī)家基本確立了以“脾腎論治，培護(hù)元?dú)?，扶正祛邪”的治療思路，并在各自的臨床實(shí)踐中對(duì)固本培元的思想內(nèi)涵進(jìn)行了進(jìn)一步的發(fā)展與外延。吳崑將固本培元思想從方藥拓展至針灸，提出“針?biāo)幈Ｔ闭f(shuō)。羅周彥提出“元?dú)饪仗撝涟俨∩摗?，詳?xì)論述了元陰元陽(yáng)之分先后天的辨治，進(jìn)一步擴(kuò)展了元?dú)獾膬?nèi)涵。程文囿重視培補(bǔ)下元精氣和脾胃氣血，又依據(jù)孫一奎之法提出無(wú)論外感內(nèi)傷皆重溫補(bǔ)的觀點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)展了固本培元的臨證思路。

至此，固本培元以“培補(bǔ)脾腎、顧護(hù)元?dú)狻钡膶W(xué)術(shù)主張基本成熟，確定了以固護(hù)人體先后天之本，從脾腎論治以達(dá)扶正驅(qū)邪、治病愈疾之目的的學(xué)術(shù)內(nèi)涵［10］。

3 糖尿病微血管病變與脾腎之間的關(guān)系

3.1 脾臟虛弱，氣血乏源

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化主升清，若脾氣健運(yùn)則水谷得以正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，輸布于人體各處發(fā)揮正常的生理作用。若脾臟虛損則脾失于運(yùn)化，精微物質(zhì)化生乏源，會(huì)導(dǎo)致五臟之精微氣血虧虛，同時(shí)脾氣不升，不能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸布達(dá)機(jī)體各處，導(dǎo)致脈絡(luò)失于滋養(yǎng)而出現(xiàn)功能異常?！鹅`樞·本臟》中記載：“脾脆則善病消癉易傷”，說(shuō)明脾臟虛弱則易患消渴癥［11］?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》中指出“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通”，說(shuō)明脾臟虛弱，精微物質(zhì)化源不足，會(huì)導(dǎo)致各個(gè)官竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)功能異常，提示“脾虛”為糖尿病及其并發(fā)癥的病機(jī)之本。

李東垣在《蘭室秘藏》中闡述：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！闭f(shuō)明脾為精微物質(zhì)化生之源，脾虛可導(dǎo)致目竅失于濡養(yǎng)而不能視。在DR中，脾胃虛弱時(shí)，氣血生化乏源，氣機(jī)升降失調(diào)，脾虛不運(yùn)，濕濁下流肝腎，損傷肝腎，肝腎陰精不足以涵養(yǎng)肝腎內(nèi)藏相火，導(dǎo)致相火妄動(dòng)上逆，侵襲上竅，傷陰耗液，目失濡養(yǎng)；或陰火旺盛伏于脈絡(luò)之中，熏灼津血，而致津凝為濁為痰，血稠成瘀，濁瘀釀而為毒，毒損絡(luò)脈而致視網(wǎng)膜病變［12］。脾虛也可導(dǎo)致糖尿病腎臟病的發(fā)生，如《圣濟(jì)總錄》中提出：“消渴飲水過(guò)度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚而浮腫脹滿而成水也”，說(shuō)明在消渴腎病中，脾虛失運(yùn)可使水濕停聚于肌膚皮肉之間，引起水腫。此外，《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”，說(shuō)明脾虛則土封無(wú)力，脾運(yùn)不及，清氣不升，痰濁傷損腎絡(luò)，則精微隨小便外泄，出現(xiàn)尿濁、蛋白尿［13］。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于消渴痹證的范疇，是血脈瘀滯，痰郁痹阻脈絡(luò)所致，《靈樞·五變》中提出：“血?dú)饨陨偕起艟?，足痹”，說(shuō)明氣血虧虛對(duì)痹病的影響。若脾運(yùn)失健，消化功能差，則氣匱血乏；水谷精微為營(yíng)衛(wèi)之氣主要的生化之源。脾失健運(yùn)致消渴后，久而久之氣血虛損必然引起營(yíng)衛(wèi)不和，氣不行血，血行不暢而形成血瘀或血虛，經(jīng)絡(luò)痹阻，以致形成消渴并痹證［14］。

3.2 腎臟虛衰，陰陽(yáng)失衡

腎藏先天之精，化生元?dú)?，為先天之本。腎藏精主封藏?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》中曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也”。若先天之精不足或腎精失藏，日久則人體精血虧損，不得循脈絡(luò)榮養(yǎng)形體官竅。《外臺(tái)秘要方》記載：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致”，指出腎虛是消渴發(fā)病的重要原因。腎為水火之臟，是人體陰陽(yáng)之根本，腎陰和腎陽(yáng)充足，則機(jī)體之陰陽(yáng)調(diào)和，腎陰與腎陽(yáng)虛弱則機(jī)體則會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體腎陽(yáng)不足時(shí)，對(duì)血液的溫煦之力減弱，血液失于溫養(yǎng)而性寒，寒性收引凝滯，造成脈絡(luò)中的血液運(yùn)行滯澀；或腎陰不足，陰虛可致虛熱內(nèi)生，虛火灼傷血液，津精受灼，產(chǎn)生瘀血，阻滯血液正常運(yùn)行，導(dǎo)致糖尿病微血管病變的發(fā)生。

《素問·脈要精微論篇》曰：“夫精明者，所以視萬(wàn)物，別白黑……如是則精衰矣”，指出腎精是視物功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則目視物清晰，功能不失其常?！墩我E》云：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見”，提出消渴日久，腎精虧虛，而肝腎同源，腎精虧虛日久可母病及子致肝血虛弱，肝脈直連目系通目竅，從而導(dǎo)致精血俱虛、精血不能循經(jīng)上達(dá)于目，或腎陰不足則虛火上炎耗傷目竅精血，目絡(luò)精微不存而使目失所養(yǎng)，出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、滲出、水腫及出血等，甚或整條成片目絡(luò)瘀堵等與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)的表現(xiàn)［15］。眾多學(xué)者認(rèn)為腎精虧損是消渴腎病的根本原因［16］。在消渴腎病的發(fā)展中，消渴日久，腎臟虧虛，封藏失司，蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)外泄，而為蛋白尿；久病氣虛，氣血運(yùn)行不暢，氣不攝血，血溢脈外，發(fā)為尿血；腎氣虧虛，氣化不利，開合失司，水飲、濕熱、瘀血等邪毒內(nèi)阻，從而引起水腫、小便不利，表現(xiàn)為尿素氮、肌酐、尿酸這些腎臟的代謝產(chǎn)物升高［17］?！兜は姆ā分^：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空?！蹦I虛之腎精不足，則骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)或腎陽(yáng)虛致無(wú)以助陽(yáng)化氣，陽(yáng)氣不達(dá)于外，則見四肢發(fā)涼、肢體疼痛或痿弱無(wú)力，日久則成“痹癥”“痿證”，因此，腎虛在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生中發(fā)揮核心作用［18］。

4 從脾腎論治糖尿病微血管病變

“脾病及腎”的思想首載于《素問·玉機(jī)真藏論篇》，載其：“脾受氣于肺，傳之于腎”，在《三指禪》中云：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也”，指出脾失健運(yùn)則水谷精微聚集在三焦，無(wú)以發(fā)泄而乘腎，說(shuō)明脾腎之間密切相關(guān)。正如《辯證錄》中云：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗……二者相合而病成”，說(shuō)明脾腎兩臟在消渴病的發(fā)生中至關(guān)重要又相互聯(lián)系。因此，顧護(hù)脾腎對(duì)于消渴及其并發(fā)癥的治療有著關(guān)鍵作用。

在糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床治療中，以補(bǔ)腎健脾活血法采用黃芪、丹參、肉桂、女貞子、當(dāng)歸、熟地等藥物配伍共奏益氣溫陽(yáng)活血以及補(bǔ)肝益腎明目之功，并現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了其在降糖降脂的同時(shí)可改善眼底微循環(huán)障礙，促進(jìn)眼底出血吸收［19-20］。張鈺潔等［21］采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)之芪明顆粒驗(yàn)證了其在視網(wǎng)膜病變中的治療效果和作用機(jī)制。芪明顆粒主要由黃芪、葛根、枸杞子、地黃、蒲黃等藥物組成，具有益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的功效，可通過(guò)保護(hù)視網(wǎng)膜微血管，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)和視網(wǎng)膜功能等在糖尿病視網(wǎng)膜病變中發(fā)揮治療作用。

張大寧教授在消渴腎病的臨床治療中提倡以補(bǔ)腎扶正為前提，強(qiáng)調(diào)活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾溫腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ)以及調(diào)理脾胃的重要性，在用藥上重用黃芪大補(bǔ)元?dú)馐箽庋性矗?2］，善用生地黃、熟地黃，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，大補(bǔ)真陰，使腎得封藏，尿中精微不致外泄?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有改善腎小球?yàn)V過(guò)屏障，降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用［23］。李順民教授認(rèn)為糖尿病腎病中水腫、蛋白尿的發(fā)生與脾失健運(yùn)、脾病傳腎、脾腎俱病密切相關(guān)，其臨床治療始終不忘腎為先天之本、脾為制水之臟，常以參芪地黃湯隨證加減用于糖尿病腎病的臨床治療中，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰之功［24］。

方朝暉教授在臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)，常采用當(dāng)歸、肉蓯蓉、山茱萸等滋養(yǎng)肝腎，太子參、黃芪等健脾益氣、托正氣于肌表，配伍活血化瘀之白芍、牡丹皮、水蛭行氣活血，對(duì)患者痛、麻、頑、疲的癥狀緩解發(fā)揮了較好的臨床療效［25］。暴鵬等［26］以溫陽(yáng)健脾法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，采用山藥補(bǔ)益脾腎，黨參、黃芪健脾益氣，山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)腎陰，金櫻子、芡實(shí)固精益腎，并配以丹參補(bǔ)血活血、紅花化瘀等藥物，在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中發(fā)揮了理想的治療效果，可降低炎性因子水平，改善腎功能和纖維化指標(biāo)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

5 小結(jié)

糖尿病微血管并發(fā)癥是隨著糖尿病病程不斷發(fā)展逐步出現(xiàn)的全身性微小血管泛病變發(fā)生的一種疾病，新安醫(yī)學(xué)以“顧護(hù)脾腎，先后天并補(bǔ)”為核心的固本培元思想在糖尿病微血管病變的治療中可以發(fā)揮較好的臨床治療效用。本文首先從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)糖尿病微血管病變的病因病機(jī)進(jìn)行闡釋，指出消渴病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，消渴日久、久病入絡(luò)后因虛致瘀使絡(luò)脈輸布、滲灌氣血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致微血管血管病變的發(fā)生。其次，通過(guò)對(duì)“固本培元”思想的溯源，梳理了其歷史淵源和核心理念的發(fā)展過(guò)程，最終形成了以“固先后天之本，培脾腎之元?dú)狻睘楹诵牡睦碚摶A(chǔ)。以此為由，進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)分別總結(jié)了糖尿病微血管病變與脾、腎之間的關(guān)系，說(shuō)明“脾虛”“腎虛”與糖尿病微血管病變的發(fā)生密切相關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，基于顧護(hù)脾腎理論指導(dǎo)下中藥復(fù)方的配伍使用在糖尿病及其微血管并發(fā)癥中不僅可以發(fā)揮較好的降糖優(yōu)勢(shì)，還可以改善微循環(huán)受阻的情況，發(fā)揮中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)、整體調(diào)控的治療優(yōu)勢(shì)。因此，重視培補(bǔ)先后天之本、脾腎同治的理念，健脾不忘治腎，補(bǔ)腎以使脾旺，對(duì)中醫(yī)藥臨床防治糖尿病及其微血管并發(fā)癥有重要意義。