夏煜聽,禹 霈,鄧穎萍,王建康

(1.澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,澳門特別行政區(qū) 999078; 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

便秘是臨床常見病,我國老年性便秘患病率為18.1%,而普通人群的便秘患病率僅為8.2%[1]。我國老齡化背景下老年人數(shù)持續(xù)增多,老年性便秘問題尚需重視。西醫(yī)常使用瀉藥治療便秘,雖能緩解臨床癥狀,但難以根治,且藥物依賴易致老年人機體功能減退、腸管黑變等問題。中醫(yī)學(xué)秉持治病求本理念,注重綜合整體調(diào)理,復(fù)發(fā)率低。張仲景《傷寒論》中芍藥甘草湯主治肝陰受損之腳攣急,可養(yǎng)血斂陰、調(diào)和肝脾、緩急止痛?！侗窘?jīng)疏證》記載“芍藥合甘草以破腸胃之結(jié)” 。有研究[2]用芍藥甘草湯治療48例老年性便秘,有效率達89.6%。古籍記載及現(xiàn)代研究結(jié)果充分證實了該方在老年性便秘治療中的優(yōu)勢,故需進一步探討芍藥甘草湯的作用機制,以期為臨床合理應(yīng)用該方提供更為充分的理論支持和實踐指導(dǎo)。

1 老年性便秘病因病機

便秘主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和需輔助排便;排便次數(shù)減少指每周排便少于3次[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。” 提示大腸傳導(dǎo)失職可致便秘。張仲景在《傷寒論》中提出“脾約”便秘,認(rèn)為胃熱燥盛、脾不能為胃轉(zhuǎn)輸津液,胃燥津枯、大腸津虧導(dǎo)致便干難解,用脾約麻仁丸治之。此為記載最早的便秘機制闡述和治療方藥。

老年性便秘證屬本虛標(biāo)實,病位在大腸,與肺、肝、脾、胃、腎相關(guān)。李杲《脾胃論》云:“大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之營氣……若飲食不節(jié),胃氣不及,大腸、小腸無所稟受,故津液涸竭焉?！蹦昀掀⑽柑撍?dǎo)致機體氣血不足、陰虛津虧,津液不能潤其腸道,同時脾不升清、胃不降濁,大腸傳導(dǎo)失司、無力行舟,則燥屎內(nèi)積,加之腸道糟粕不潤而難行,故大便在腸中滯留[4]?！堵员忝刂嗅t(yī)診療共識意見》[5]將老年性便秘分為腸道實熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、津虧血少證5種證型,說明該病病因多而雜,病機多元,其中津虧血少證較為常見?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》云:“秘結(jié)者,凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后,或小兒多汗,或亡血失血、大汗大瀉之后,多有病為燥結(jié)者,蓋此非氣血之虧,即津液之耗。凡此之類,皆須詳察虛實,不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥,及承氣、神芎等劑。雖今日暫得通快,而重虛其虛,以致根本日竭,則明日之結(jié),必將更甚,愈無可用之藥矣?！庇纱丝梢?氣血不足或津液虧虛是老年性便秘的主要病機,切不可以峻藥下之清之,當(dāng)以益氣血、生津液以治本,恢復(fù)腸道的傳導(dǎo)功能。芍藥甘草湯具有養(yǎng)陰補血、生津潤燥的功效,符合老年性便秘的病機與治療特點。

2 芍藥甘草湯作用機制

芍藥甘草湯由芍藥與甘草組成,藥味雖簡,但藥專力宏,其通便的作用機制有以下5個方面。

2.1 酸甘化陰

芍藥甘草湯為酸甘化陰代表方劑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之。” “司天之氣,風(fēng)淫所勝,平以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以酸瀉之?！薄柏赎幹畯?fù),治以酸寒,佐以甘辛,以酸瀉之,以甘緩之?！标U明了酸甘配伍的養(yǎng)陰方法。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中酸甘化陰的思想,創(chuàng)立芍藥甘草湯應(yīng)用于因太陽病表虛證誤下傷陰、筋脈失養(yǎng)的腳攣急。成無己《注解傷寒論》[6]云: “脾不能為胃行其津液,以灌四旁,故攣急,用甘草生陽明之津,芍藥以和太陰之液,其腳即伸,其即用陰和陽也。”芍藥甘草兩者相合,一酸一甘,化液生津[7]。腳攣急的病機是脾不能行津液,這與老年性便秘脾不能下輸津液而致大腸傳導(dǎo)失司的病機有相似之處。正如前人所云:“酸能斂陰生津,甘藥可令津回,酸甘可化陰生液?！秉S昌惠[8]以芍藥甘草湯治療老年性便秘96例,療程2周,治愈率達96%,其依據(jù)為芍藥甘草湯可酸甘化陰以生津增液通便。

2.2 氣血相生

李杲《脾胃論》云: “元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣,若胃氣之本弱,飲食自倍,則腸胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?！崩夏晷员忝鼗颊吣昀象w虛,脾胃功能失調(diào),氣血津液生化乏源,腸絡(luò)失于津液濡養(yǎng),加之氣虛無力推動血行,氣機受阻而脾不升清、胃不降濁、大腸傳導(dǎo)失常,故而便秘。氣血津液虧虛是老年性便秘形成的基本因素?！侗静輦湟酚涊d白芍有“補血,瀉肝,益脾,斂肝陰”之效,為血藥;《名醫(yī)別錄》言甘草有“溫中下氣,止渴,通經(jīng)脈,利血氣,解百藥毒”之功,為氣藥。兩者配伍則有氣血相生之妙。白芍又入肝經(jīng),可滋潤肝陰、濡養(yǎng)肝血,通過收斂肝膽之氣、平抑風(fēng)木妄行,間接起到滋養(yǎng)陰血、恢復(fù)肝主疏泄功能的作用[9]。唐容川《傷寒論淺注補正》云:“芍藥味苦,甘草味甘,甘苦合用?！薄按笱a陰血,血得補則筋有所養(yǎng)而舒?！鄙炙幐什轀饶莛B(yǎng)血柔肝以調(diào)暢氣機,使脾胃升降有序;又能陰中求陽、以血化氣,使氣血相生,使脾氣充盈、脾運得健,促進大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù),從而使便秘自愈。

2.3 散結(jié)通腑

《素問·五臟別論篇》云:“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實,六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也?！贝思础案酝橛?腑以通為補”。董建華院士[10]整合中西醫(yī)對脾胃的生理病理認(rèn)識后提出了通降理論,認(rèn)為維持胃腸道的通暢下行是實現(xiàn)功能正常的根本,總結(jié)出“生理上以降為順,病理上因滯而病,治療上以通祛疾”的辨治思路?！案酝橛谩崩碚搹娬{(diào),通是腑的生理狀態(tài),降是腑氣的主要運動形式[11]。老年性便秘患者體虛脾弱,不能妄用大黃類通利之品求速效,因其藥力過猛,更傷脾氣,脾氣傷則元氣傷, 使得燥結(jié)更甚[12]。芍藥既可養(yǎng)陰補血,又能散結(jié)通腑,通便而不傷脾氣?！秱摗吩?“太陰為病, 脈弱, 其人續(xù)自便利, 設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者, 宜減之, 以其人胃氣弱, 易動故也?！睆堉倬皩⒋簏S與芍藥并列, 可見兩者均有通下效能。張仲景治療脾約便秘所用的麻仁丸中便以白芍通腑。《本經(jīng)疏證》記載“白芍能入脾開結(jié)”,即白芍具有散結(jié)通腑的功能。國醫(yī)大師裘沛然教授[13]認(rèn)為:“白芍是一味破藥……有破血除痹、通利大便、利水氣通小便及止痛 (通則不痛) 等功效?！倍咨址稣ā⑼ú粋??！侗窘?jīng)疏證》謂“芍藥合甘草以破腸胃之結(jié)”。李廉誠[14]易增液承氣湯中的大黃、芒硝為白芍、甘草,加火麻仁潤腸通便,治療婦人產(chǎn)后便秘。而老人與產(chǎn)后婦人的便秘多為臟腑氣機失常、大腸傳導(dǎo)失司所致,亦可證明芍藥甘草湯用于治療老年性便秘藥力緩和持久。

2.4 行飲布津

太陰脾土喜燥惡濕,陽明胃腑喜潤惡燥,兩者剛?cè)嵯酀⒃餄裣嘁?相輔相成。胃主受納,將水飲傳導(dǎo)于脾;脾主運化,游溢精氣、輸布全身,并為胃行津液,使大腸順利排便。老年人脾胃薄弱,易為水濕所傷。若水停飲阻,脾運化津液功能失常,形成水濕有余而津液不足的矛盾病機,易導(dǎo)致排便不爽。本病機的便秘患者,一方面表現(xiàn)為形體消瘦、兩顴潮紅、五心煩熱、口咽干燥、腰膝酸楚,舌質(zhì)紅、苔花剝,脈細(xì)數(shù)之胃腎陰虛癥狀;另一方面又有頭身困重、脘腹脹滿,大便困難、量少、質(zhì)溏稀,花剝、白膩苔之水濕內(nèi)阻癥狀。治宜選行飲燥濕不傷津、生津輸液不滯濕之方藥,故可用芍藥甘草湯。芍藥甘草湯重用白芍為主藥。有研究[15]認(rèn)為,白芍有養(yǎng)陰生津和行飲燥濕的雙向調(diào)節(jié)功能。張仲景的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治脾虛飲停證,真武湯主治陽虛水泛證,甘遂半夏湯主治飲結(jié)腸道證,方中均有白芍。臨床運用中,白芍劑量一般30～45 g,甘草劑量10～20 g,常規(guī)劑量則療效不顯。但需注意,大劑量甘草使用時間應(yīng)控制在1周內(nèi)。若長期使用易引起水腫、血壓升高、低血鉀等不良反應(yīng)[16]。

2.5 柔肝調(diào)氣

脾主升清,胃主降濁,清升濁降,則腑氣得順、大便得通。脾胃的氣機升降有賴肝之疏泄功能。若老年人肝腎陰血虧損,肝體失柔導(dǎo)致疏泄失常,則影響脾升胃降使陰血不足、氣滯胃腸,從而引發(fā)老年性便秘。治宜從本論治,以養(yǎng)陰血柔肝體為主,避免辛燥理氣而更耗津液。此類便秘患者除排便困難外,常伴腹脹不適,且用順氣導(dǎo)滯類方劑乏效。芍藥甘草湯能發(fā)揮柔肝調(diào)氣的功效,白芍之酸苦瀉肝柔肝, 可調(diào)肝氣、安脾肺、收胃氣、理中氣,合用甘草既酸甘化陰又補氣助運[17]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“甘草, 性微溫, 其味至甘, 能解一切毒性。甘者主和, 故有調(diào)和脾胃之功,甘者主緩, 故雖補脾胃而實非峻補……若軋末生服, 轉(zhuǎn)能通利二便, 消脹除滿?！闭f明甘草能消脹除滿以通腑。

3 芍藥甘草湯藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[18]顯示,白芍接觸腸道使其分泌膠凍物滑潤腸道,增加腸道含水量,促進腸道平滑肌運動。朱飛葉等引用芍藥甘草湯治療慢傳輸便秘大鼠模型,發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能夠增加糞便數(shù)量,提高糞便含水量,并提升胃腸道起搏細(xì)胞的數(shù)量及功能,進而改善便秘癥狀[19]。芍藥甘草湯隨著劑量不同對胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用:小劑量的芍藥甘草湯可松弛痙攣、緩解疼痛, 起鎮(zhèn)靜抑制作用;大劑量芍藥甘草湯可興奮胃壁及腸管、促進排泄,被應(yīng)用于氣血虧虛型老年性便秘,有養(yǎng)血斂陰、潤腸通便之效,而無大黃類藥物耗傷正氣之弊[20-22]。研究[23]表明,甘草能促進芍藥中芍藥苷的吸收,提高其體內(nèi)濃度與含量,從藥代動力學(xué)的角度證實了芍藥甘草湯中芍藥和甘草配伍的合理性。這可能是芍藥甘草湯比單味芍藥治療老年性便秘更有效的重要原因之一。

4 病案舉例

患者,女,80歲,2022年9月6號初診。主訴:大便干燥難解3個月?，F(xiàn)病史:患者因感冒后出現(xiàn)大便干燥,排便困難,3～4 d一行,伴口干咽燥、肢體麻木、寐差健忘,舌質(zhì)淡紅、苔黃膩,脈弦細(xì)滑。血常規(guī)、肝功能5項、腎功能8項、血脂5項檢查結(jié)果均正常,胃鏡檢查示淺表性萎縮性胃炎伴糜爛,腸鏡檢查正常。有焦慮癥病史,否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病病史。西醫(yī)診斷:①便秘;②萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:便秘,證屬肝胃陰虛、痰熱風(fēng)痹。治宜養(yǎng)血斂陰,生津潤腸,柔肝息風(fēng)。給予一貫煎合半夏白術(shù)天麻湯,處方:北沙參10 g,麥冬20 g,當(dāng)歸9 g,生地黃30 g,枸杞子18 g,川楝子4.5 g,芍藥20 g,甘草片10 g,半夏10 g,天麻9 g,白術(shù)10 g。10劑,1劑/d,水煎,取汁400 mL早晚飯后溫服。2022年9月20日二診:肢體麻木、夜寐明顯好轉(zhuǎn)。原方稍加減,考慮患者血虛,一診方去天麻、半夏,加當(dāng)歸至20 g,續(xù)服14劑。2022年10月2日三診:口干咽燥、肢體麻木及夜間睡眠好轉(zhuǎn),唯大便干結(jié)嚴(yán)重,依靠導(dǎo)瀉藥排便,伴肢體震顫,舌質(zhì)紅、苔薄白,脈弦細(xì)滑。此痰熱雖去,但肝胃陰虛、津虧腸燥、筋脈失榮加重,故治宜養(yǎng)血斂陰,生津潤腸,柔肝息風(fēng)。用重劑芍藥甘草湯加味,處方:白芍45 g,炙甘草15 g,百合20 g,柏子仁12 g,麥冬20 g。再服7劑。2022年10月9日四診:大便通順、1～2 d一行,肢體震顫減輕,稍有肢體麻木、眼目干澀,舌質(zhì)紅、苔薄白,脈弦細(xì)滑。此為陰血津液漸充,肝復(fù)柔和主筋,證治同前。續(xù)服7劑,諸癥緩解。

按 本案高齡女性,肝胃本虧,復(fù)因外感傷津灼痰而成陰虛痰熱夾風(fēng)之復(fù)雜病機,用一貫煎合半夏白術(shù)天麻湯,雖痰熱夾風(fēng)消除,但陰虛津虧加重,故便秘癥狀趨向嚴(yán)重,并伴肝風(fēng)內(nèi)動之肢體震顫,其病機與芍藥甘草湯作用機制吻合,加百合、柏子仁養(yǎng)陰寧心安神。臨床若遇便秘嚴(yán)重者,可加肉蓯蓉、萊菔子填精潤腸通便;舌苔厚膩者,可酌加芳香化濕之品如藿香、佩蘭;腎陽虛者,可加菟絲子、淫羊藿等溫固腎陽;肺脾氣虛者,可輔以麥冬、黃芪;津虧血虛重者,重用白芍的同時,可酌加當(dāng)歸、生地黃,也可合用增液湯。

5 小 結(jié)

綜上所述,芍藥甘草湯作為養(yǎng)血斂陰、調(diào)和肝脾、緩急止痛的經(jīng)典處方,其組方精義與藥效特點皆適用于老年性便秘。老年人機體功能衰退后具有脾腎虧虛、陰津不足、腸燥失潤之病機,而芍藥甘草湯具有酸甘化陰、散結(jié)通腑、行飲生津、柔肝調(diào)氣的作用,能多方位、多靶點發(fā)揮通便功效。在臨床使用時,可適量增加芍藥劑量,并進行個體化辨證施治,隨證加味,方能提高臨床療效。