孫大偉,孫軍席,于 晨,井 楠,王昭順,張凡沛,劉永光,郭 澎

(濰坊市人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,山東 濰坊,261000)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化及早癌篩查意識(shí)的加強(qiáng)[1],結(jié)直腸癌發(fā)病率也在逐年上升,2020年全球估計(jì)新發(fā)結(jié)直腸癌(1 931 590例,占10.0%)居第三位,新發(fā)結(jié)直腸癌死亡病例(936 172例,占9.4%)居第二位[2],其中左半結(jié)腸癌發(fā)病率相對(duì)較低[3],腹腔鏡手術(shù)雖已成為治療結(jié)腸癌的主流術(shù)式[4],但腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路、淋巴清掃范圍等爭(zhēng)議較多[5]。本文現(xiàn)回顧分析腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料及部分手術(shù)錄像,以探討采用不同手術(shù)入路行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2019年7月至2023年1月我院結(jié)直腸肛門外科收治的左半結(jié)腸癌患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)完成腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹及難以控制的出血;(2)不伴腹膜轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前行新輔助治療或伴梗阻;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連;(3)術(shù)中有胰腺、脾臟或其他臟器聯(lián)合切除;(4)重度肥胖(BMI≥37.5 kg/m2)。共納入92例患者,根據(jù)手術(shù)入路分為經(jīng)中間入路組(n=31)、經(jīng)外側(cè)入路組(n=43)與經(jīng)網(wǎng)膜囊入路組(n=18),由4名具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[6-7]的主刀醫(yī)生完成,三組患者年齡、性別、BMI、腫瘤病理分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有臨床可比性,見表1。

表1 三組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,患者取改良截石位,常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾,臍下緣2 cm處穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,建立氣腹,壓力維持在12 mmHg,流量維持在20 L/min,探查腹腔,確定腫瘤位置及鄰近器官、肝臟轉(zhuǎn)移情況。(1)經(jīng)中間入路組:于平右髂前上棘內(nèi)上2橫指水平上方2～3 cm處穿刺12 mm Trocar為術(shù)者主操作孔,臍上5 cm平面交右腹直肌外緣處穿刺5 mm Trocar為副操作孔,對(duì)應(yīng)左側(cè)穿刺兩枚5 mm Trocar為助手操作孔。術(shù)者站位見圖1a,調(diào)整患者為頭低臀高位,將小腸、大網(wǎng)膜推向上腹腔,乙狀結(jié)腸牽向外側(cè),展平乙狀結(jié)腸系膜,沿血管投影打開腹膜進(jìn)入Toldt間隙,顯露腸系膜下動(dòng)脈,清掃血管周圍脂肪淋巴組織(圖2),切斷左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第一支,夾閉離斷左結(jié)腸動(dòng)脈,向外側(cè)、尾側(cè)繼續(xù)拓展游離,切開乙狀結(jié)腸腹膜形成貫通,完成尾側(cè)游離。調(diào)整站位(圖1b),將患者調(diào)整為頭高臀低位,橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜推向頭側(cè),降結(jié)腸推向外側(cè),顯露腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)與屈氏韌帶連線并切開腹膜,進(jìn)入Toldt間隙,向外側(cè)及頭側(cè)充分游離,由屈氏韌帶下方向外側(cè)分離,夾閉離斷腸系膜下靜脈,顯露胰腺下緣、脾下極血管(圖3)。沿左結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜向上至脾曲,離斷脾結(jié)腸韌帶;切開胃結(jié)腸韌帶左側(cè)部分,沿胰腺上緣向結(jié)腸脾曲游離,經(jīng)過脾下極與外側(cè)匯合,完成脾曲游離。于左側(cè)腹切開5～7 cm切口,提出已游離的左半結(jié)腸,于腫瘤近端5 cm處及腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處裸化腸管,置入吻合器完成端側(cè)吻合。(2)經(jīng)外側(cè)入路組:患者體位、術(shù)者站位、Trocar布局、腸系膜下血管及左結(jié)腸血管的處理同經(jīng)中間入路組。打開降結(jié)腸外側(cè)腹膜,沿左結(jié)腸旁溝向頭側(cè)游離降結(jié)腸至結(jié)腸脾曲(圖4),游離切斷脾結(jié)腸韌帶,將大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸內(nèi)翻,打開胃結(jié)腸韌帶(圖5),沿胃網(wǎng)膜血管弓外游離切斷,向中線裁切,沿胰腺表面向內(nèi)側(cè)拓展Toldt間隙(圖6),離斷腸系膜下靜脈,切斷大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜,左右貫通。(3)經(jīng)網(wǎng)膜囊入路組:患者體位、術(shù)者站位、Trocar布局、腸系膜下血管及左結(jié)腸血管的處理同經(jīng)中間入路組。游離脾區(qū)時(shí)有所不同,暴露胃網(wǎng)膜血管弓,于血管弓中點(diǎn)處切開胃結(jié)腸韌帶(圖7),暴露胰腺尾部(圖8),切開橫結(jié)腸系膜后葉與胰腺下緣附著點(diǎn)(圖9);向左游離至降結(jié)腸,將降結(jié)腸向右翻頁(yè),沿左結(jié)腸旁溝向結(jié)腸脾曲游離,與內(nèi)側(cè)貫通匯合,完成脾曲游離[8];后續(xù)操作同經(jīng)中間入路組。

圖1 穿刺器放置示意圖 圖2 腸系膜下血管裸化 圖3 中間入路進(jìn)入網(wǎng)膜囊

圖4 外側(cè)入路游離至脾下極 圖5 離斷脾結(jié)腸韌帶 圖6 沿胰腺表面拓展間隙

圖7 網(wǎng)膜囊入路切開線 圖8 向下暴露胰腺 圖9 暴露胰尾上下會(huì)師

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

92例患者均順利完成腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例,標(biāo)本切緣均為陰性,3組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)中間入路組術(shù)中出血量較經(jīng)外側(cè)入路組(P<0.001)、經(jīng)網(wǎng)膜囊入路組(P=0.010)少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)中間入路組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥;經(jīng)外側(cè)入路組發(fā)生4例,其中感染3例,吻合口漏1例;經(jīng)網(wǎng)膜囊入路組發(fā)生感染3例;3組并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

3 討 論

脾區(qū)游離是腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的難點(diǎn),容易出現(xiàn)脾臟撕裂、胰腺損傷[9]、脾血管損傷、結(jié)腸吻合口漏、術(shù)后胃癱等;部分患者結(jié)腸脾曲位置較高,操作孔布局不合理會(huì)影響手術(shù)操作,導(dǎo)致深層面的視野顯露困難,三毛牧夫[10]曾提出將副操作孔由劍突下追加穿刺,以降低脾曲的顯露難度;或?qū)⑿g(shù)者操作孔向中上平移并適當(dāng)增加患者頭高左高角度,以利術(shù)野的暴露。經(jīng)中間入路法更符合惡性腫瘤的根治性原則,是目前采用較多的術(shù)式[11],尾側(cè)的游離與腹腔鏡直腸前切除術(shù)類似,脾曲游離采用“三路包抄”法[12],沿Toldt間隙向上拓展,在十二指腸空腸曲外側(cè)于腸系膜下靜脈根部結(jié)扎離斷,探查清掃結(jié)腸中動(dòng)脈,沿胰腺下緣向脾曲游離,拓展該間隙時(shí)離斷橫結(jié)腸系膜根部并入網(wǎng)膜囊,對(duì)側(cè)為脾門,內(nèi)有豐富的血管叢,避免誤傷;頭側(cè)游離起點(diǎn)為胃網(wǎng)膜血管弓外的胃結(jié)腸韌帶,離斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊,到達(dá)脾曲時(shí)如果層面良好便沿脾下極血管向外側(cè)游離,并離斷脾結(jié)腸韌帶,避免外側(cè)游離時(shí)過度牽拉,脾結(jié)腸韌帶的牽拉是脾臟撕裂傷的主要原因[13],脾結(jié)腸韌帶附近存在脾下極血管,游離脾曲時(shí)經(jīng)常造成損傷[14]。高位切斷腸系膜下靜脈游離脾曲時(shí),以胰體表面為標(biāo)志向胰體尾前間隙尋找正確平面比較容易,術(shù)野更易顯露,對(duì)于肥胖患者優(yōu)勢(shì)更加明顯。外側(cè)入路則更符合傳統(tǒng)開腹左半結(jié)腸切除術(shù)的操作習(xí)慣,由外向內(nèi)翻頁(yè)式游離,可較好地避免損傷腹膜后臟器(如腎臟、生殖系統(tǒng)血管、輸尿管等),同時(shí)還能保持腸系膜的完整性;但外側(cè)入路步驟繁瑣,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[15];游離至內(nèi)側(cè)處理血管時(shí),肥胖患者容易因?qū)哟畏蛛x困難造成血管誤傷,甚至誤入腎后間隙[16];腫瘤血供未阻斷,游離過程中的擠壓存在腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道認(rèn)為[17],經(jīng)中間入路容易進(jìn)入胰腺后方的錯(cuò)誤間隙,而推薦經(jīng)網(wǎng)膜囊入路,打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊后優(yōu)先暴露胰腺,通過胰腺更容易辨識(shí)橫結(jié)腸系膜根部,從而循胰腺表面切斷橫結(jié)腸系膜,達(dá)到左半結(jié)腸系膜的完整切除。老年人、肥胖患者發(fā)生脾損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高,其主要機(jī)制是因術(shù)中過度牽拉導(dǎo)致脾包膜、脾門撕裂出血,首先完成頭側(cè)游離可減少后續(xù)操作中對(duì)脾臟的牽拉。王錫山團(tuán)隊(duì)腹部無輔助切口經(jīng)直腸切口拖出標(biāo)本的腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)同樣選擇經(jīng)網(wǎng)膜囊入路,選擇保留大網(wǎng)膜,保留其免疫、潤(rùn)滑、防粘連及預(yù)防腸梗阻的作用,降低取標(biāo)本的難度[18]。但沿胰腺前間隙向下拓展,切斷橫結(jié)腸系膜根部、胰腺下方筋膜后與下方會(huì)師時(shí)難度較大(圖10),容易誤傷腸系膜下血管。

圖10 結(jié)腸脾曲膜解剖關(guān)系[10]

左半結(jié)腸血供主要來源于腸系膜下動(dòng)脈,其分支包括左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈,其次來源于來自腸系膜上動(dòng)脈的結(jié)腸中動(dòng)脈,有25%的人群存在副結(jié)腸中動(dòng)脈[19],需清掃No.222lt組淋巴結(jié)[19-20]。結(jié)腸中動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈的初級(jí)血管弓吻合處存在缺如或薄弱,離斷左結(jié)腸動(dòng)脈后容易造成吻合口缺血,結(jié)腸中動(dòng)脈血液無法形成彌補(bǔ)性供應(yīng)[21];羅蘭弓是結(jié)腸中動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈或副結(jié)腸中動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間的次級(jí)吻合弓,存在脾曲結(jié)腸缺血風(fēng)險(xiǎn)存在時(shí),羅蘭弓能形成側(cè)支循環(huán)從而改善吻合口血運(yùn),但其發(fā)生率僅為7.5%～27.8%[22],術(shù)前可行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影,術(shù)中仔細(xì)觀察吻合口腸管血運(yùn)、小動(dòng)脈搏動(dòng)、切緣滲血情況,以減少吻合口漏的發(fā)生[23]。

本研究為單中心回顧性分析,樣本量較小,有待更多中心、大樣本量深入全面的調(diào)查研究。4名主刀均為有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生,遵循全直腸系膜切除原則,足以應(yīng)對(duì)脾曲癌手術(shù)的挑戰(zhàn)[20],但主刀的異質(zhì)性無法完全排除,研究結(jié)果存在一定偏倚,如果能精確至脾曲游離部分的手術(shù)時(shí)間,三種手術(shù)入路的對(duì)比可能更有意義。

手術(shù)入路的選擇更多需要結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn),而非拘泥于某種操作路徑,通過三種手術(shù)入路的比較可加深對(duì)膜解剖的理解,形成更全面的手術(shù)思路,使腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)更加安全、簡(jiǎn)化、微創(chuàng)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。