伊爾夏提江·艾尼瓦爾,亞力坤·吐爾洪,克力木·阿不都熱依木,2,3,4

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,新疆 烏魯木齊,830054;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院普外微創(chuàng)研究所;3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科;4.新疆維吾爾自治區(qū)胃食管反流病及減重代謝外科臨床研究中心)

流行病學(xué)研究表明,在過去的幾十年里,肥胖癥的患病率與發(fā)病率不斷上升,自1980年以來,全球肥胖率幾乎翻了一番[1]。成年人肥胖癥的定義是指體重指數(shù)>30 kg/m2,而超重指的是體重指數(shù)為25～29.9 kg/m2[2]。在中國(guó),有32.3%的人口超重或肥胖,人數(shù)高達(dá)4.2億[3]。肥胖癥與各種系統(tǒng)疾病有關(guān),包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征及多種癌癥[4-5]。大多數(shù)針對(duì)肥胖的治療方法,如飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物療法,與減重手術(shù)相比效果較差,而且后者可達(dá)到更顯著、更持續(xù)的減重目的。對(duì)于嚴(yán)重肥胖的患者,減重手術(shù)已不再有爭(zhēng)議。與藥物治療相比,越來越多的研究表明減重手術(shù)不僅可減輕體重、降低死亡率,而且在緩解或改善合并癥方面更為有效,尤其2型糖尿病[6]。然而,肥胖癥的外科治療也可能導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥,包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、營(yíng)養(yǎng)吸收不良與傾倒綜合征[7]。近年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明,肥胖癥也是GERD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,隨著全球肥胖患者數(shù)量的急劇增加,GERD的發(fā)病率也顯著增加[8]。肥胖癥患者易患GERD的病理生理機(jī)制包括腹腔內(nèi)壓力升高、食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES)壓力降低、胃排空障礙及短暫LES松弛頻率增加等[9]。因此,針對(duì)肥胖合并GERD患者,開展合適的手術(shù)方式同時(shí)解決這兩個(gè)問題值得我們探討。本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述,以期為肥胖癥與GERD的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 減重手術(shù)

30年前,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院召開了一次專家共識(shí)會(huì)議,并發(fā)表了一份關(guān)于手術(shù)治療嚴(yán)重肥胖癥的聲明,聲明中提出了嚴(yán)重肥胖癥手術(shù)治療的適應(yīng)證、方法及風(fēng)險(xiǎn)[10]。自此共識(shí)發(fā)布后,隨著減重代謝手術(shù)在全球范圍的開展,長(zhǎng)期研究證明,減重手術(shù)是治療嚴(yán)重肥胖及其合并癥有效且持久的方法[11]。多項(xiàng)研究報(bào)道,術(shù)后代謝性疾病顯著改善,總死亡率降低,進(jìn)一步證明了其重要性與有效性[12-13]。同時(shí),減重手術(shù)的安全性已得到廣泛研究與報(bào)道[14]。減重與代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種手術(shù)方式,目前普遍被接受的術(shù)式有四種:腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)[15-16]。

1.1 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 上世紀(jì)90年代初,對(duì)于體重指數(shù)為30～40 kg/m2、無其他重要臟器功能障礙、傾向于可逆性手術(shù)并能配合長(zhǎng)期隨訪的患者,外科醫(yī)生首選腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)[17]。術(shù)中將一條硅膠綁帶環(huán)繞于胃體上部,將胃分隔成兩部分,中間留有一個(gè)小口可使食物通過。術(shù)后患者進(jìn)食時(shí),食物團(tuán)會(huì)快速填滿較小的胃體上半部分,當(dāng)這部分胃體填滿并擴(kuò)張后,會(huì)刺激胃的迷走神經(jīng)向大腦傳遞信號(hào),大腦調(diào)節(jié)中樞會(huì)讓人出現(xiàn)短暫的飽腹感,從而達(dá)到限制食物攝入的目的[18]。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)與其他手術(shù)方法相比,較為突出的優(yōu)勢(shì)主要在于兩部分胃體之間的開口直徑可調(diào)節(jié),是一種可逆的手術(shù)方式[19]。2009～2010年在英國(guó),腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)約占所有減重代謝手術(shù)的30.3%[19]。雖然腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)是有效的減重方法之一,而且該方法具有手術(shù)難度小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率較低及完全可逆等優(yōu)點(diǎn),但近年相關(guān)研究表明,腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的遠(yuǎn)期減重效果不如其他手術(shù),并且由于術(shù)后復(fù)胖、再次手術(shù)率較高等缺點(diǎn),導(dǎo)致目前此術(shù)式逐漸被其他手術(shù)替代[20]。

1.2 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)的膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)由兩個(gè)主要步驟構(gòu)成,首先將胃袖狀切除,然后于胃幽門遠(yuǎn)端橫斷十二指腸,再將回腸遠(yuǎn)端與殘胃吻合,從而導(dǎo)致食物與胰液、膽汁等接觸時(shí)間變短,是通過減少各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道中的吸收從而達(dá)到限制食物攝入的手術(shù)方法[21]。膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)起源于結(jié)合膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)與獨(dú)立的十二指腸轉(zhuǎn)換術(shù),最初是為治療膽汁反流性胃炎而開展的[22]。Buchwald等[23]的Meta分析顯示,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)后,患者遠(yuǎn)期額外體重減輕百分比平均為70%,2型糖尿病、高脂血癥與高血壓的臨床緩解率分別為99%、99%與83%。因此從治療肥胖與相關(guān)代謝紊亂性疾病方面看,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)是目前各種代謝與減重手術(shù)中臨床結(jié)局較確切的術(shù)式。但由于手術(shù)過程與其他術(shù)式相比較為復(fù)雜,而且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高,在以前的調(diào)查中,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)在全世界施行的減重手術(shù)中不足2%[24]。近年膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)開始受到越來越多肥胖癥患者的關(guān)注,其原因一方面是因?yàn)獒槍?duì)嚴(yán)重肥胖癥和/或病史較長(zhǎng)且血糖控制不佳的2型糖尿病患者,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)具有較其他手術(shù)方式更好的治療效果;另一方面,隨著越來越多接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者由于術(shù)后復(fù)胖、2型糖尿病復(fù)發(fā)而面臨需要進(jìn)行再次修正手術(shù)的問題,對(duì)于此類患者而言,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)實(shí)際上是最佳選擇[25]。

1.3 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù) 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)是一種通過改變食物經(jīng)過消化道的途徑,減緩胃排空速度,縮短小腸,降低吸收,從而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)于1966年由Mason與Ito提出,用于治療病態(tài)肥胖癥[26]。幾十年后,Wittgrove等[27]報(bào)道了首批5例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)。2008～2013年,國(guó)際肥胖和代謝疾病外科聯(lián)合會(huì)的調(diào)查顯示,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)一直占主導(dǎo)地位。然而自2014年以來腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)有所下降,逐漸被袖狀胃切除術(shù)超越,但仍占減重手術(shù)的20%左右[28]。Soong等[29]的一項(xiàng)納入了498例患者的研究顯示,接受腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者術(shù)中失血量更多、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、住院時(shí)間也較袖狀胃切除術(shù)組長(zhǎng),并且腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)組術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率高于袖狀胃切除術(shù)組。此外,Kermansaravi等[30]的Meta分析結(jié)果顯示,接受腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者術(shù)后復(fù)胖率及接受修正手術(shù)率也明顯高于其他減重手術(shù)。

1.4 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù) 隨著科技的發(fā)展、腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)在世界范圍內(nèi)越來越受廣大肥胖癥患者的歡迎,自2014年起,手術(shù)量呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì),占全世界減重代謝手術(shù)的50%～60%,是目前治療肥胖癥的最優(yōu)選術(shù)式[31-32]。袖狀胃切除術(shù)于1988年由道格拉斯-赫斯首次提出,作為膽胰轉(zhuǎn)流與十二指腸轉(zhuǎn)換手術(shù)的第一階段。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)中通過胃鏡協(xié)助或在支撐胃管的引導(dǎo)下,充分暴露、游離整個(gè)胃大彎,距幽門近端2～6 cm處開始沿胃鏡大彎側(cè)邊緣使用腹腔鏡專用切割吻合器切除大部分胃大彎側(cè)與胃底,保留胃小彎側(cè)及胃竇,使其形成管狀結(jié)構(gòu)[33]。與其他手術(shù)方式相比,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)將胃的體積減少至原來的25%左右,幽門瓣保持完整,并保留了消化道的連續(xù)性,通過減少胃容量加快飽腹感并減少食物攝入量。因此,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最低,因其優(yōu)勢(shì)而廣受歡迎[10]。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的普及,越來越多的醫(yī)院開展了達(dá)芬奇機(jī)器人袖狀胃切除術(shù),并獲得良好效果[34]。

2 GERD與抗反流手術(shù)

GERD是一種消化系統(tǒng)常見的慢性疾病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于GERD患者除有燒心、反酸等典型的食管內(nèi)癥狀外,部分患者還會(huì)表現(xiàn)為胸痛、咳嗽及聲音嘶啞等非典型食管外癥狀,導(dǎo)致GERD的誤診率較高。雖然改變生活方式與質(zhì)子泵抑制劑是目前治療GERD的一線療法,但近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及,抗反流手術(shù)越來越受到重視。首例腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)由Geagea[35]于1991年實(shí)施并報(bào)道,此后其在歐美國(guó)家逐漸得到普及并成為治療難治性GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)中通過腹腔鏡將胃底的前、后壁折疊包裹在食管周圍,形成360°包繞,從而達(dá)到重建有功能的LES解剖結(jié)構(gòu)的目的[36]。雖然腹腔鏡胃底折疊術(shù)為GERD提供了極好的解決方案,但此術(shù)式對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,相關(guān)操作不精細(xì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[18]。其常見的術(shù)后并發(fā)癥包括感染、吞咽困難、復(fù)發(fā)等[37]。此外,少數(shù)患者可能因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致再次手術(shù)。在一項(xiàng)包括近600例患者、長(zhǎng)達(dá)16年的研究中,約50例患者需再次進(jìn)行胃底折疊術(shù)[38]。為減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,在不影響手術(shù)療效的前提下,國(guó)內(nèi)外學(xué)者在Nissen胃底折疊術(shù)的基礎(chǔ)上,不斷嘗試并開展了新型抗反流術(shù)式,包括保留胃短血管的Nissen-Rossetti術(shù)、后置Toupet(270°)與前置Dor(180°)部分胃底折疊術(shù),以及磁環(huán)植入括約肌強(qiáng)化術(shù)等。各術(shù)式有其相應(yīng)的適應(yīng)證與優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于食管動(dòng)力較差的患者可采用Toupet術(shù)式。雖然Toupet術(shù)抗反流效果不如Nissen術(shù)、Nissen-Rossetti折疊術(shù),但術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥較少見[38]。

除外科干預(yù),內(nèi)鏡下治療也是簡(jiǎn)便的微創(chuàng)介入治療方法,盡管有效率不如腹腔鏡胃底折疊術(shù),但可替代部分患者的藥物或手術(shù)治療[39]。在過去的20年里,已研發(fā)出多種治療GERD的內(nèi)鏡療法,包括經(jīng)口腔無切口胃底折疊術(shù)、射頻消融術(shù)、超聲內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)[40]。近年內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速,不僅創(chuàng)傷更小、治療時(shí)間更短,還可有效避免外科治療的相關(guān)并發(fā)癥,如胃底折疊術(shù)后的吞咽困難、腹脹等[41]。Richter等[36]進(jìn)行了一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析,他們比較了經(jīng)口腔無切口胃底折疊術(shù)與腹腔鏡胃底折疊術(shù)或質(zhì)子泵抑制劑治療GERD的有效性,結(jié)果顯示,在增加LES壓力、降低酸反流時(shí)間百分比方面,與藥物或內(nèi)鏡治療相比,腹腔鏡胃底折疊術(shù)效果最佳。

3 減重手術(shù)與GERD的關(guān)系

隨著各類減重手術(shù)在全球范圍內(nèi)的普及,有研究者提出術(shù)后患者可能出現(xiàn)或加重原有GERD癥狀[33,42]。但另有一項(xiàng)通過短期隨訪研究腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)GERD影響的報(bào)道顯示,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后GERD癥狀會(huì)得到改善[43]。在最近的一項(xiàng)比較腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后GERD發(fā)病率的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)中,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的DeMeester評(píng)分由10.9分增加至40.2分,腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路組的DeMeester評(píng)分由9.5分增加至12.2分[7]。Althuwaini等[44]針對(duì)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后患者,利用GERD健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,燒心、反酸癥狀的評(píng)分普遍增高,47%的患者出現(xiàn)了新的GERD癥狀。Gemici等[45]在一項(xiàng)回顧性研究中,62例患者分別在腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了24 h pH阻抗監(jiān)測(cè)與高分辨率食管測(cè)壓,結(jié)果顯示,患者術(shù)后LES壓力較前降低,酸反流次數(shù)也較術(shù)前增加。

關(guān)于腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后GERD的改善或新發(fā)數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)演變,兩者的關(guān)系一直是比較有爭(zhēng)議的話題。很少有研究通過對(duì)減重術(shù)后≥12個(gè)月的患者進(jìn)行24 h pH阻抗監(jiān)測(cè)與高分辨率食管測(cè)壓來客觀評(píng)估病理性反流。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后發(fā)生GERD的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)。胃食管交界區(qū)是GERD發(fā)生的初始部位,也是導(dǎo)致反流的主要解剖部位[39]。胃食管交界區(qū)由多個(gè)結(jié)構(gòu)構(gòu)成其抗反流功能:LES與膈肌腳的順應(yīng)性、腹腔內(nèi)與腹腔外壓力、膈食管膜的完整性、腹段食管、腹段食管與胃底組成His角(為銳角)形成的抗反流“閥瓣”。其中任一結(jié)構(gòu)形態(tài)、功能異常引起的抗反流能力下降均可導(dǎo)致反流增加。1903年His發(fā)現(xiàn)“賁門切跡”即His角及其抗反流作用,并將His角定義為從食管胃交界處至穹隆頂部連線之間的夾角。隨后的相關(guān)研究表明,His角的解剖位置是影響LES功能的主要因素[46]。因食管在胃食管交界處以銳角(即His角)進(jìn)入胃,當(dāng)飽食或平臥位時(shí),胃內(nèi)容物向上使胃底充盈,此時(shí)His角起到瓣膜的作用,以防止胃內(nèi)容物向食管反流。Munzer[47]的研究中強(qiáng)調(diào)了His角在預(yù)防反流性食管炎中的重要性。Namikawa等[48]的另一項(xiàng)研究顯示,與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比,接受Billroth Ⅰ手術(shù)的患者及反流性食管炎患者的His角明顯更大。這表明由于Roux-en-Y重建術(shù)保留了His角,不僅可減少十二指腸胃反流,還可減少胃食管反流,這也充分證明了His角是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后反流性食管炎的重要決定因素。由于袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)是沿胃大彎側(cè)切除75%的胃,而術(shù)中使用的切割器在His角附近進(jìn)行切割時(shí),食管下段的纖維可能受損甚至被切除,會(huì)進(jìn)一步影響LES的固有成分,最終由于LES壓力降低、抗反流屏障受損,造成胃食管反流。因此,通過改變手術(shù)方式或在已有基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,以減少術(shù)后反流值得我們探討。

目前,治療肥胖合并GERD的新型抗反流減重手術(shù)方式日益多樣化。為防止減重手術(shù)后GERD的發(fā)生或加重,克力木教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了創(chuàng)新性研究,設(shè)計(jì)了保留部分胃底的袖狀胃切除術(shù)與胃底折疊術(shù)結(jié)合的全新型減重代謝術(shù)式,即腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù),并取得了顯著的減重及抗反流效果[49]。此前,也有相關(guān)研究報(bào)道,賁門癌患者同期行人工His角重建可起到明顯的抗反流作用[50-51]。

綜上所述,肥胖癥與GERD有密切的聯(lián)系,因此,我們假設(shè)能否在腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,即袖狀胃切除的同時(shí)利用保留的小部分胃底進(jìn)行His角重建,以防止術(shù)后發(fā)生或加重GERD癥狀,達(dá)到減重與抗反流的雙重效果,這值得進(jìn)一步研究。如果其被證實(shí)可起到上述療效,會(huì)為肥胖合并GERD患者提供更為有效的手術(shù)治療,開啟外科治療肥胖合并GERD的新篇章。