張建安,靳 杯,王 敏

(邯鄲市中心醫(yī)院小兒外科,河北 邯鄲,056002)

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung disease,HD)是小兒常見先天性畸形,其患病率為1/2 000～1/5 000,男性發(fā)病率是女性的4倍,多見于乙狀結(jié)腸、直腸[1-2]。以往本病的治療集中于Swenson、Duhamel、Rehbein、Soave等術(shù)式,近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)、經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)憑借微創(chuàng)、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于HD患兒,并取得一定效果,但兩者對(duì)比的研究仍缺乏大量循證支持[3]。相關(guān)研究表明,外科手術(shù)屬特殊形式創(chuàng)傷,手術(shù)操作及疼痛均會(huì)引起強(qiáng)烈的身心應(yīng)激反應(yīng),改變機(jī)體代謝功能,影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4-5]。術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出,其目的在于降低手術(shù)導(dǎo)致的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,縮短康復(fù)進(jìn)程,在小兒HD中的應(yīng)用效果已得到臨床證實(shí)[6]。本研究初步分析兩種腹腔鏡手術(shù)結(jié)合ERAS在HD患兒中的應(yīng)用效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2017年1月至2022年1月我院收治的103例HD患兒,根據(jù)手術(shù)方案分為A組(n=52,腹腔鏡輔助經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù))與B組(n=51,腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù))。兩組一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入:符合《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:表現(xiàn)為出生后胎便延遲、反復(fù)便秘、腹脹,鋇劑灌腸顯示狹窄及擴(kuò)張腸段,結(jié)合術(shù)后病理活檢證實(shí)HD;3～60個(gè)月,不限性別;腹腔鏡手術(shù)指征明確;經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效;患兒家屬知曉并簽署同意書;(2)排除:其他先天畸形;食物過敏史;凝血功能異常;術(shù)前嚴(yán)重低蛋白或重度貧血;全身或局部感染。

1.3 方法 兩組均采取ERAS,主要內(nèi)容:(1)建組:由外科醫(yī)師1名、護(hù)士6名、麻醉師2名、藥劑師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名組成,統(tǒng)一接受ERAS相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),待熟練掌握與應(yīng)用后上崗。(2)術(shù)前:①多樣化宣教:針對(duì)年齡不足36個(gè)月的患兒,宣教對(duì)象主要以照顧者為主,宣教形式為面對(duì)面+健康教育手冊(cè);年齡超過36個(gè)月的患兒,宣教對(duì)象以患兒+主要照顧者為主,宣教形式為動(dòng)漫宣教,從幼兒視角出發(fā),采用童趣化語(yǔ)言及圖片展開宣教,宣教內(nèi)容著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)目的及優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單描述手術(shù)步驟及并發(fā)癥等內(nèi)容,消除其害怕心理;②準(zhǔn)備工作:術(shù)前5～7 d溫水灌腸,術(shù)晨清潔回流灌腸;術(shù)前4 h禁奶,術(shù)前2 h飲用15 mL/kg 5%葡萄糖液。(3)術(shù)中:①保暖:以綜合保暖措施為主,如手術(shù)室溫度為24℃～25℃,手術(shù)床加鋪一床棉被及防水中單,必要時(shí)上肢穿戴自制棉袖套,下肢穿棉褲腿;采用恒溫箱加溫輸注液體與沖洗液體,保溫照燈照射輸液處;②液體控制:控制輸液量及速度,第1小時(shí)15 mL/kg,之后8 mL/kg。(4)術(shù)后:①營(yíng)養(yǎng)管理:術(shù)后第1天服用少量糖水,第2天服用少量深度水解配方奶粉,逐漸加量,第4天停止靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液,鼓勵(lì)家屬懷抱患兒,促進(jìn)軀體運(yùn)動(dòng);②疼痛管理:采用安撫奶嘴蘸少量糖水,放入患兒嘴中吮吸;疼痛、哭鬧明顯時(shí),予以麻醉科自制鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理,持續(xù)泵入24 h;③出院標(biāo)準(zhǔn):完全按生理需要量經(jīng)口喂養(yǎng),無(wú)腹瀉、腹脹等癥狀,取得患兒家屬同意后出院。A組經(jīng)肛門行腹腔鏡手術(shù),采用全麻及骶管阻滯麻醉,患兒取截石位,牽開器牽開肛門,呈梅花狀,斜行切開直腸黏膜(圖1),電灼直腸黏膜管,離斷腹膜返折以上直腸肌鞘,切除黏膜管送回盆腔,經(jīng)肛門置入Triport套管,建立CO2氣腹,置入腹腔鏡系統(tǒng)。病變累及乙狀結(jié)腸時(shí),超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜漿膜(圖2),分離并夾閉乙狀結(jié)腸系膜血管,順降結(jié)腸切開側(cè)后腹膜及脾區(qū)結(jié)腸韌帶(圖3),夾閉腸系膜血管,使降結(jié)腸拖入盆腔無(wú)張力,取出Triport套管,經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出游離直腸、乙狀結(jié)腸,行體外切除(圖4),同時(shí)切除后壁直腸肌鞘,待系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后,行結(jié)腸與直腸肌鞘固定、吻合,吻合口以上結(jié)腸置入外裹凡士林的蕈狀導(dǎo)管壓迫盆底并引流。B組行腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù),采用全麻,連接導(dǎo)尿管,自腋窩下褶皺處做約1 cm弧形切口,建立氣腹,壓力維持在7～8 mmHg,置入5 mm 30°腹腔鏡,分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹對(duì)稱點(diǎn)穿刺5 mm Trocar,探查腹腔內(nèi)腸管病變部位、范圍,超聲刀游離結(jié)腸系膜,夾閉腸系膜動(dòng)靜脈,后將術(shù)野轉(zhuǎn)至?xí)?擴(kuò)張肛門,自齒狀線上約1 cm環(huán)形切開直腸黏膜,其余操作同A組。

圖1 斜行切開直腸黏膜

圖2 超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜漿膜

圖3 順降結(jié)腸切開側(cè)后腹膜及脾區(qū)結(jié)腸韌帶

圖4 體外切除游離直腸、乙狀結(jié)腸

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、洗腸時(shí)間。(2)兩組術(shù)前、進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)后第1天、第5天改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(modifed Yale preoperative anxiety scale,mYPAS)。mYPAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):共22個(gè)條目,每項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值不同,每一范疇內(nèi)的最極端行為水平確定為該范疇分值,先計(jì)算局部再相加得總分,綜合分值21～100分,分值越高焦慮越明顯。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、第5天采集2 mL空腹肘靜脈血,離心取上清液,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、β-內(nèi)啡肽(beta-endorphin,β-EP)、P物質(zhì)(substance P,SP),嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。(4)兩組吻合口狹窄、吻合口出血、小腸結(jié)腸炎、腹脹發(fā)生率。(5)術(shù)后6個(gè)月采用門診或電話形式隨訪。參照Wingspread評(píng)分[8]評(píng)價(jià)肛門排便控制效果,分為優(yōu)(無(wú)便秘,排便有節(jié)制)、良(無(wú)污糞,伴輕微便秘)、可(間斷發(fā)生污糞,排便無(wú)節(jié)制)、差(持續(xù)發(fā)生污糞)4個(gè)等級(jí),優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前洗腸時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量少于B組(P<0.05);兩組腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 mYPAS評(píng)分 術(shù)前、術(shù)后第5天,兩組mYPAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后第1天,A組mYPAS評(píng)分低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒mYPAS評(píng)分的比較分]

2.3 疼痛介質(zhì) 術(shù)前、術(shù)后第5天兩組疼痛介質(zhì)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1天,A組血清PGE2、SP水平低于B組,β-EP水平高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒疼痛介質(zhì)的比較

2.4 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.5 預(yù)后 術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪,A組、B組分別失訪1例、2例。兩組排便控制優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒預(yù)后的比較[n(%)]

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡在小兒HD外科手術(shù)中的應(yīng)用受到臨床學(xué)者高度重視,涉及經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)等術(shù)式,孫馳等[9]指出,兩種術(shù)式在小兒HD治療中具有相同的手術(shù)效果,即手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排便控制效果相近。劉星[10]的研究表明,單純經(jīng)肛門手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)前洗腸時(shí)間方面優(yōu)于經(jīng)腹腔手術(shù),且兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS是21世紀(jì)重要的外科學(xué)進(jìn)展及革命,目前在成人外科領(lǐng)域已得到成功開展[11-13],但關(guān)于其在小兒外科的應(yīng)用尚處于探索階段,尚未形成明確共識(shí)。在此背景下,本研究初步分析兩種腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS在小兒HD中的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),A組手術(shù)時(shí)間、洗腸時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于B組,與上述研究部分觀點(diǎn)相近。經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)不經(jīng)腹部操作,可有效預(yù)防腹腔臟器、血管及神經(jīng)損傷,減少術(shù)中出血量;僅需經(jīng)肛門分離腸黏膜,拖出腸管分離腸系膜,手術(shù)時(shí)間短;術(shù)前洗腸以結(jié)腸末端為主,術(shù)前洗腸時(shí)間短[14]。而腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)經(jīng)腹部操作,不可避免會(huì)損傷腹腔周圍臟器及血管,引發(fā)術(shù)中出血,加之該術(shù)式需進(jìn)行腹腔鏡探查及游離等操作,無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。肛門功能是評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)[15],基于Wingspread評(píng)分探討兩種腹腔鏡手術(shù)對(duì)HD患兒肛門功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月兩組患兒肛門排便控制優(yōu)良率均超過80%,考慮腹腔鏡下可充分游離腸管,無(wú)張力作用下吻合腸管,不僅能增強(qiáng)直腸儲(chǔ)糞能力,還可縮短肛門解剖時(shí)間,減少肛門括約肌牽拉,恢復(fù)肛門排便功能。加之圍術(shù)期全程采取ERAS措施,利于恢復(fù)肛門排便功能。以往研究表明,單純經(jīng)肛門手術(shù)操作空間小,無(wú)法清楚觀察腹腔內(nèi)部情況,加之經(jīng)驗(yàn)不足,極易誘發(fā)吻合口出血、吻合口狹窄[16]。經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)利用腹腔鏡放大效果,可從多個(gè)角度全面探查腹腔內(nèi)部情況,準(zhǔn)確定位病變,指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中精準(zhǔn)操作,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種腹腔鏡手術(shù)均是安全、有效的。

兒童身心發(fā)育不成熟,約50%的患兒圍手術(shù)期會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒,可能原因?yàn)?術(shù)前未主動(dòng)告知需手術(shù)治療,亦未以兒童理解的方式進(jìn)行宣教;其次是手術(shù)室應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)、麻醉面罩等醫(yī)療器械,可加劇患兒焦慮情緒,影響手術(shù)進(jìn)程[17]。本研究中,進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)后第1天,A組mYPAS評(píng)分低于B組(P<0.05),表明經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS理念有助于減輕HD患兒的焦慮情緒。經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)利用人體自然腔道開展手術(shù)操作,創(chuàng)傷小、疼痛輕,利于減輕圍術(shù)期心理應(yīng)激變化;ERAS基于患兒認(rèn)知心理發(fā)展規(guī)律將圍術(shù)期護(hù)理分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段,術(shù)前多樣化宣教可糾正HD患兒及家屬錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知,消除不安、害怕心理,術(shù)中綜合性保暖措施可有效避免外界低溫刺激,保證患兒舒適度,穩(wěn)定其生命體征;術(shù)后疼痛、營(yíng)養(yǎng)管理可加快患兒恢復(fù)。

研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷還可刺激感覺神經(jīng)傳導(dǎo),釋放PGE2、SP等疼痛介質(zhì),產(chǎn)生疼痛感[18]。PGE2升高可增加神經(jīng)根疼痛敏感性,降低痛閾值,誘發(fā)疼痛;SP主要分布于中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng),可參與痛覺傳導(dǎo),生成過量興奮性氨基酸,加劇機(jī)體疼痛感[19-20]。β-EP屬內(nèi)源性阿片肽,可減少SP合成量,抑制痛覺傳導(dǎo),產(chǎn)生嗎啡樣鎮(zhèn)痛。當(dāng)前資料顯示,β-EP水平與圍術(shù)期疼痛程度密切相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后第1天兩組血清PGE2、SP水平均高于術(shù)前,β-EP低于術(shù)前,且A組PGE2、SP水平低于B組,β-EP高于B組,考慮與經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)無(wú)腹壁輔助切口,創(chuàng)傷小有關(guān)。腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)于腹部表面建立3個(gè)操作孔,創(chuàng)傷相對(duì)明顯,術(shù)中建立氣腹,可加劇機(jī)體疼痛,合成過量疼痛介質(zhì)。術(shù)后第5天兩組各指標(biāo)趨于術(shù)前水平,考慮與兩方面有關(guān),一方面是ERAS中引入鎮(zhèn)痛泵、吮吸奶嘴等多模式鎮(zhèn)痛,可協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,另一方面是腹腔鏡手術(shù)所致的疼痛僅為短暫性,并未形成遠(yuǎn)期影響。

筆者體會(huì):(1)會(huì)陰部操作時(shí),應(yīng)充分剝離直腸黏膜,防止腸內(nèi)容物外漏;(2)超聲刀具有凝固止血、切割等作用,3 mm以下的血管無(wú)需結(jié)扎或夾閉;(3)術(shù)中應(yīng)利用腹腔鏡及時(shí)探查痙攣段、移行段及擴(kuò)張段腸管位置,結(jié)合冰凍切片明確近端結(jié)腸有無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,完整切除病變;(4)次全結(jié)腸切除時(shí),應(yīng)依次游離左半結(jié)腸、回盲部、升結(jié)腸側(cè)腹膜、橫結(jié)腸,同時(shí)結(jié)腸游離后應(yīng)取頭低臀高位,將小腸推至上腹區(qū),結(jié)腸牽至下腹、盆腔,利于經(jīng)肛門直腸拖出。

綜上,兩種腹腔鏡手術(shù)結(jié)合ERAS治療HD患兒效果相當(dāng),其中經(jīng)肛門腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,減輕身心應(yīng)激反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。