張 壘,肖志強(qiáng),單長(zhǎng)嶺,張志國(guó),楊迎新,苗同林

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院胃腸外科,山東 濟(jì)寧,272200)

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,以中低位多見(jiàn)[1]。外科手術(shù)切除是直腸癌首選的治療方法,為減少術(shù)后吻合口漏帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥,行預(yù)防性回腸造口術(shù)已得到廣大醫(yī)務(wù)人員的共識(shí),其原理為轉(zhuǎn)流糞便,減少腸液對(duì)吻合口的刺激,降低吻合口壓力,抑制腸道有害菌群,減少炎癥反應(yīng),還可減少吻合口漏造成的腹腔感染及中毒癥狀,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù),提高生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)的預(yù)防性回腸造口術(shù)需要另取切口,創(chuàng)傷較大,利用取標(biāo)本的輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù)可減少腹部切口,達(dá)到更加微創(chuàng)、美容的效果。我科團(tuán)隊(duì)嘗試經(jīng)標(biāo)本取出輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù),取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2022年4月我科收治的65例腹腔腔鏡直腸癌前切除+預(yù)防性回腸造口患者作為研究對(duì)象,根據(jù)預(yù)防性造口位置分為觀察組(經(jīng)標(biāo)本取出輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù),n=32)與對(duì)照組(另做切口行預(yù)防性回腸造口術(shù),n=33)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤下緣距肛緣距離、TNM分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1?；颊呔炇中g(shù)同意書(shū),本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受限期手術(shù),術(shù)前病理確診為直腸癌;(2)術(shù)前經(jīng)CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)中行R0切除;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受急診手術(shù);(2)既往有其他惡性腫瘤病史;(3)嚴(yán)重的心肺功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)5孔法施術(shù),手術(shù)操作遵循直腸全系膜切除術(shù)原則,距腫瘤1～2 cm處離斷閉合直腸,將左下腹切口(5 mm操作孔處)延長(zhǎng)至5 cm斜行切口,于腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結(jié)腸,經(jīng)此切口移出標(biāo)本,放置吻合器抵訂座,腹腔鏡下完成吻合,右下腹放置盆腔引流管,并予以肛管減壓處理。觀察組:經(jīng)左下腹取標(biāo)本的輔助切口將距回盲部40 cm處的回腸拖出腹壁,近端在下,遠(yuǎn)端在上,根據(jù)腸管大小,切口上下兩端間斷縫合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚,改良一針?lè)ㄐ蓄A(yù)防性回腸造口術(shù)[3]:于中間系膜無(wú)血管區(qū)切一小洞,自切口一側(cè)皮膚中點(diǎn)或偏向回腸遠(yuǎn)端距皮0.8～1.0 cm處以7號(hào)絲線自切口外側(cè)進(jìn)針,內(nèi)側(cè)出針,連針帶線穿過(guò)回腸系膜小洞,然后在切口另一側(cè)皮膚對(duì)應(yīng)處內(nèi)側(cè)進(jìn)針外側(cè)出針,出針后行單側(cè)垂直褥式縫合,再將縫線由系膜小洞穿至對(duì)側(cè)行垂直褥式縫合后收緊縫線打結(jié),Ⅰ期沿造口腸壁對(duì)系膜緣中點(diǎn)做2 cm縱行切口,完成造口術(shù)(圖1)。對(duì)照組:另取臍右側(cè)或偏下做縱切口或橫切口,切開(kāi)至皮下,長(zhǎng)約2指,縱行切開(kāi)腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,將距回盲部30 cm處回腸拖出腹壁,其余操作同觀察組。3個(gè)月后行造口還納術(shù),還納前需排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,并明確吻合口無(wú)狹窄。

圖1 手術(shù)過(guò)程(A:經(jīng)左下腹取標(biāo)本切口將距回盲部40 cm處的回腸拖出腹壁,于中間系膜無(wú)血管區(qū)切一小洞,用皮管牽引;B:根據(jù)造口腸管大小,切口上下兩端間斷縫合腹膜、腹外斜肌腱膜及皮膚后,7號(hào)絲線在切口中間行垂直褥式縫合,縫合對(duì)側(cè)時(shí)縫線均穿過(guò)系膜小洞,收緊縫線打結(jié);C:Ⅰ期沿造口腸壁對(duì)系膜緣中點(diǎn)做2 cm縱行切口,完成造口;D:3個(gè)月后造口狀態(tài))

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間,包括直腸癌前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)時(shí)間及造口還納術(shù)手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中出血量、術(shù)后造口排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腸梗阻、吻合口漏、造口相關(guān)及造口還納并發(fā)癥。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表,0:無(wú)痛;1～3:輕度疼痛(睡眠不受影響);4～6:中度疼痛(睡眠受影響);7～10:重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 造口開(kāi)放后,對(duì)患者及其家屬進(jìn)行造瘺袋使用及護(hù)理培訓(xùn),出院后以家庭護(hù)理為主,如出現(xiàn)并發(fā)癥則至我院造口門診接受治療與指導(dǎo)。采用門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式,直至造口還納后1個(gè)月,隨訪截至2022年4月。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)及還納術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏,兩組術(shù)中出血量、術(shù)后造口排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組直腸癌前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h與48 h疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組患者造口還納手術(shù)時(shí)間、造口感染等造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,手術(shù)瘢痕成為患者關(guān)心的問(wèn)題,腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中如何選擇輔助切口取標(biāo)本是重要環(huán)節(jié),目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在保證無(wú)瘤及無(wú)菌條件下,兼顧美容效果佳、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、消化道重建需要等因素來(lái)設(shè)計(jì)切口,為減少近端結(jié)腸甚至結(jié)腸脾區(qū)的游離,左下腹部輔助切口是絕大多數(shù)外科醫(yī)生的首選,此外還有下腹部縱行切口、下腹部橫行切口、繞臍切口等[4-6],近年以胡三元教授等[7]為代表的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、王錫山教授等[8]為代表的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)越來(lái)越多地被外科醫(yī)生采用。為了切口保護(hù)及便于手術(shù)操作,傳統(tǒng)取標(biāo)本的輔助切口與預(yù)防性回腸造口選擇在不同部位,創(chuàng)傷較大,造口還納術(shù)后腹部不但會(huì)增加一條瘢痕,而且增加了切口疝的風(fēng)險(xiǎn),給患者帶來(lái)較大的心理創(chuàng)傷,經(jīng)取標(biāo)本輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù)減少了腹部瘢痕,減輕了術(shù)后疼痛及患者的心理創(chuàng)傷,更能體現(xiàn)微創(chuàng)、安全的外科理念[9]。對(duì)于使用同一切口是否增加切口、造口并發(fā)癥的發(fā)生率,術(shù)者是有顧慮的,隨著手術(shù)技術(shù)與器械的進(jìn)步,腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的術(shù)野可達(dá)到無(wú)污染,再配合切口保護(hù)裝置的使用,同一切口取出標(biāo)本與行回腸造口術(shù)完全可達(dá)到無(wú)菌要求,將兩個(gè)切口合二為一并不復(fù)雜[10]?；谶@些因素,我們嘗試經(jīng)標(biāo)本取出輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù),取得了滿意療效。

切口疼痛是術(shù)后疼痛最主要的原因[11],輔助切口同時(shí)行標(biāo)本取出與預(yù)防性回腸造口術(shù)無(wú)需另取切口,從而減少了創(chuàng)傷,簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程,減輕了疼痛。本研究中,觀察組術(shù)后24 h與48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,且直腸癌根治術(shù)共需時(shí)間更短,與Wang等[12]、Li等[13]的觀點(diǎn)相符,考慮主要因經(jīng)取標(biāo)本輔助切口行預(yù)防性回腸造口縮短了切口的總長(zhǎng)度,從而縮短了切口閉合所需時(shí)間,減輕了術(shù)后疼痛,利于患者術(shù)后恢復(fù),術(shù)后住院時(shí)間縮短,更符合快速康復(fù)理念。左下腹部行回腸造口需提起較長(zhǎng)的回腸腸襻,有增加小腸梗阻、腹內(nèi)疝的風(fēng)險(xiǎn);但本研究中,觀察組僅3例發(fā)生腸梗阻,保守治療成功;兩組腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道的10.1%～11.7%相近[6,13-14],且未發(fā)生腹內(nèi)疝。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)取標(biāo)本輔助切口行預(yù)防性回腸造口術(shù)安全、可靠。至于造口本身的并發(fā)癥,本研究中,兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.238),與Li等[13]、Lee等[14]的結(jié)果相符。觀察組僅1例發(fā)生造口旁疝,遠(yuǎn)低于Lee等報(bào)道的11.3%,本研究中回腸造口術(shù)后3～4個(gè)月施行造口還納術(shù),Lee等為6個(gè)月;本研究造口旁疝發(fā)生率低,主要考慮與造口、還納間隔時(shí)間短及未常規(guī)行腹部CT等檢查遺漏了隱匿性疝有關(guān)。此外,觀察組并未增加造口還納并發(fā)癥,表明這一技術(shù)是安全、可行的,分析其原因可能為回腸造口污染程度較結(jié)腸輕;在無(wú)菌、無(wú)瘤條件下處理切口;改良一針?lè)ɑ啬c造口術(shù)的應(yīng)用,造口后呈“蕈狀”突出于皮膚,“頂大、底小”的造口狀態(tài)利于造口底盤的放置,造瘺口Ⅰ期開(kāi)放安全,糞水不會(huì)外溢污染切口,還可降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者康復(fù)[3,15];無(wú)需使用腸襻支撐棒,避免了支撐棒引起的局部皮膚糜爛、炎癥反應(yīng)、疼痛不適等,降低了皮膚黏膜分離、造口周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

結(jié)合臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn):(1)輔助切口是將左下腹5 mm操作孔延長(zhǎng)而成,腹壁可減少一個(gè)小切口;(2)深層的腱膜與肌肉按纖維方向鈍性分離,不傷及血管、神經(jīng),組織損傷小,愈合強(qiáng)度大,術(shù)后疼痛不明顯,切口疝的發(fā)生率降低;(3)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用切口保護(hù)裝置,不但可達(dá)到無(wú)菌、無(wú)瘤條件,并且封閉圈具有很好的彈性,可起到均勻支撐擴(kuò)開(kāi)切口的作用,利于暴露,能有效減小切口大小;(4)經(jīng)輔助切口行回腸預(yù)防性造口一般較傳統(tǒng)回腸造口需要更大的局部切口,在縮小切口時(shí)應(yīng)注意其大小,過(guò)大容易引起造口黏膜分離、造口脫垂、造口旁疝,過(guò)小容易引起造口狹窄、造口腸壞死等;(5)輔助切口縮小時(shí)僅縫合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚即可,無(wú)需縫合肌肉層,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌交叉走向,術(shù)后可自行閉合;(6)左下腹輔助切口不能太靠外側(cè),外側(cè)有髂前上棘且局部皮膚不平,造瘺袋粘貼不牢靠,糞水溢出容易引起糞水性皮炎,術(shù)前造口治療師可先進(jìn)行造口定位;(7)回腸造口位置距回盲部40 cm左右為宜,距離太近,造口腸襻張力增加,可引起造口回縮;距離太遠(yuǎn),則有引起脫水、電解質(zhì)紊亂的可能;(8)一針縫線務(wù)必收緊,以免縫線切割小腸系膜及腸管,還能防止造口感染及切口旁疝的發(fā)生。

本研究亦存在一定不足:(1)本研究為回顧性研究,未常規(guī)行吻合口造影檢查,有遺漏A級(jí)吻合口漏的可能;無(wú)患者疤痕評(píng)分與美容效果的比較;(2)納入樣本量較少,在后續(xù)的研究中仍需擴(kuò)大樣本量、減少樣本納入偏倚,以期為臨床提供更加詳細(xì)、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述,對(duì)于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)行預(yù)防性回腸造口的患者,使用輔助切口作為標(biāo)本取出口與預(yù)防性造口是安全、可行的,符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念,具有較好的臨床推廣價(jià)值。