許 博, 董 諾, 馮姝穎, 殷孝健, 石春和

1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江康復(fù)眼科醫(yī)院 白內(nèi)障科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002;2.廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心,福建 廈門 361005

白內(nèi)障手術(shù)是眼科最常見的手術(shù)之一,目前手術(shù)技術(shù)較為成熟,手術(shù)并發(fā)癥越來越少見,但術(shù)后干眼問題逐漸凸顯,部分患者術(shù)前即存在干眼癥,術(shù)后干眼會(huì)更加嚴(yán)重[1]。中、重度干眼癥術(shù)前較易發(fā)現(xiàn),需對(duì)其進(jìn)行評(píng)估再行手術(shù)。輕度干眼癥若術(shù)前未進(jìn)行仔細(xì)的眼表評(píng)估容易漏診,影響手術(shù)質(zhì)量。術(shù)前干眼患者淚膜狀態(tài)的不穩(wěn)定,會(huì)顯著影響生物測(cè)量的準(zhǔn)確性,尤其是角膜曲率評(píng)估,最終影響手術(shù)的精準(zhǔn)規(guī)劃;術(shù)后患者出現(xiàn)干澀、異物感、視力波動(dòng)、易疲勞等癥狀,從而影響手術(shù)體感和滿意度[2-3]。目前,常規(guī)白內(nèi)障摘除手術(shù)正向屈光性白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)變,術(shù)后穩(wěn)定的淚膜可提高視覺質(zhì)量,因此,必須考慮術(shù)后干眼對(duì)視覺質(zhì)量的影響[4]。本研究旨在評(píng)估不同大小透明角膜切口對(duì)合并輕度干眼癥白內(nèi)障患者圍術(shù)期眼表的影響,為此類患者制定手術(shù)方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2021年5月至2022年5月于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院眼科就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的71例(80眼)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照文獻(xiàn)[5]中的標(biāo)準(zhǔn),診斷為輕度干眼;(2)晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(按Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中重度干眼;(2)有眼瞼、眼表疾病及眼外傷史;(3)合并有影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌的其他全身疾病;(4)有其他眼部疾病史或手術(shù)史;(5)依從性差,不能按時(shí)隨訪。根據(jù)切口長(zhǎng)度不同將患者分為A組(切口2.2 mm,n=35,39眼)與B組(切口3.0 mm,n=36,41眼)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。常規(guī)消毒,鋪巾,固定120°角膜主切口位置(A組2.2 mm,B組3.0 mm),15°穿刺刀于制作側(cè)切口。連續(xù)環(huán)形撕囊后行水分離,超聲乳化晶狀體核,吸除皮質(zhì),植入人工晶體,充分吸除前房、囊袋及人工晶體后方內(nèi)黏彈劑,將人工晶體調(diào)整到正位,水密切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d,術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月依次記錄非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間(non-invasive first tear film rupture time,NIF-BUT)、非侵入性平均淚膜破裂時(shí)間(mean non-invasive tear film rupture time,NIA-BUT)、淚河高度(tear meniscus height,TMH)、瞼板腺缺失評(píng)分、瞼緣形態(tài)評(píng)分。應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀,檢查時(shí)使患者雙眼對(duì)準(zhǔn)placido環(huán),囑其注視圓環(huán)中央紅色燈,眨眼2次后睜眼并快速進(jìn)行檢查。行瞼板腺檢查時(shí)顯露瞼結(jié)膜面,待瞼板腺呈現(xiàn)清晰影像后拍攝,操作完成后囑受檢者閉目休息間隔10 min,每眼查3次,取平均值。具體檢查項(xiàng)目包括NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、瞼板腺缺失評(píng)分。瞼板腺評(píng)分結(jié)合瞼緣、腺體開口特征,觀察瞼板腺形態(tài)及缺失情況,從而進(jìn)行瞼板腺評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:0分,無瞼板腺缺失;1分,瞼板腺萎縮<整體的1/3;2分,瞼板腺萎縮占整體的1/3～2/3;3分,瞼板腺萎縮>整體的2/3。瞼板腺缺失評(píng)分取上下瞼評(píng)分平均值,每眼最高為3分。使用數(shù)碼裂隙燈顯微鏡照相系統(tǒng)觀察瞼緣形態(tài)是否規(guī)整、有無瞼緣充血、瞼板腺開口有無阻塞或脂栓形成、Marx 線有無移位等4項(xiàng)內(nèi)容,按照國(guó)際瞼板腺功能障礙工作小組標(biāo)準(zhǔn)[6]:每項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性記錄1分,陰性0分,滿分4分。由兩名受過培訓(xùn)的醫(yī)師共同完成,取兩位醫(yī)師所得結(jié)果的平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時(shí)間、NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、瞼板腺缺失評(píng)分、瞼緣形態(tài)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIF-BUT及NIA-BUT比較 A組術(shù)后1周,B組術(shù)后1周、1個(gè)月的NIF-BUT和NIA-BUT均較本組術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且A組術(shù)后1周、1個(gè)月的NIF-BUT和NIA-BUT均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIF-BUT及NIA-BUT比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后THM比較 術(shù)后1周,兩組的THM數(shù)值均較術(shù)前減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且A組術(shù)后1周的THM高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后THM比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后瞼板腺缺失評(píng)分與瞼緣形態(tài)評(píng)分比較 兩組術(shù)后1周、1個(gè)月瞼緣形態(tài)評(píng)分均較術(shù)前增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且B組術(shù)后1周的瞼緣形態(tài)評(píng)分高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后瞼板腺缺失評(píng)分與瞼緣形態(tài)評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

白內(nèi)障患者圍術(shù)期須使用一系列藥物,如聚維酮碘消毒溶液、表面麻醉滴眼液、散瞳滴眼液等,但這些藥物及其中的防腐劑會(huì)破壞淚膜脂質(zhì)層,并對(duì)眼表上皮細(xì)胞具有毒性;手術(shù)切口對(duì)角膜神經(jīng)的損傷,超聲能量對(duì)眼表組織的刺激,顯微鏡光毒性作用等因素都可能增加術(shù)后發(fā)生和加重干眼的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口有不同構(gòu)造方式,不同手術(shù)切口對(duì)術(shù)后干眼的影響也不同[9-10]。伴有輕度干眼癥的白內(nèi)障患者較為多見,本研究旨在評(píng)估不同大小透明角膜切口對(duì)合并輕度干眼癥白內(nèi)障患者圍術(shù)期眼表的影響,為此類患者制定手術(shù)方案提供參考。

淚膜穩(wěn)定性是評(píng)價(jià)干眼癥狀的重要指標(biāo),白內(nèi)障術(shù)后淚膜穩(wěn)定性失衡,出現(xiàn)干眼癥狀是由多種原因引起的[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),A組術(shù)后1周,B組術(shù)后1周、1個(gè)月的NIF-BUT和NIA-BUT均較本組術(shù)前減小,且A組術(shù)后1周、1個(gè)月的NIF-BUT和NIA-BUT均高于B組,提示2.2 mm切口較3.0 mm切口可更早恢復(fù)至術(shù)前水平,而且,3.0 mm切口較2.2 mm切口對(duì)淚膜破裂時(shí)間的影響更大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者的TMH術(shù)后1周較術(shù)前減小,與霍蒙蒙等[13]的研究結(jié)果不同,考慮為本研究的患者術(shù)前淚液分泌功能較正常人減退,手術(shù)對(duì)其影響更大導(dǎo)致。有研究報(bào)道,手術(shù)切口是造成白內(nèi)障術(shù)后干眼的重要原因,包括切口直接損傷角膜神經(jīng)纖維;切口局部水腫隆起改變了角膜光滑完整性,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[14-15]。近年來,有研究報(bào)道,淚膜破裂時(shí)間和摩擦學(xué)相關(guān)疾病之間存在很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性[16]。筆者推測(cè),白內(nèi)障術(shù)后患者眨眼間隔縮短,術(shù)后角膜切口粗糙不平整,這些因素均會(huì)增加眼表摩擦,從而導(dǎo)致干眼癥狀進(jìn)一步惡化。由于3.0 mm切口較2.2 mm更寬,上述引起術(shù)后淚膜不穩(wěn)定的病理基礎(chǔ)更強(qiáng),因此,術(shù)后干眼癥狀更重。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后1周、1個(gè)月瞼緣形態(tài)評(píng)分均較術(shù)前增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且B組術(shù)后1周的瞼緣形態(tài)評(píng)分高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與Han等[17]研究結(jié)果一致,提示,白內(nèi)障手術(shù)會(huì)導(dǎo)致干眼和瞼板腺功能障礙加重,瞼緣形態(tài)變化較瞼板腺缺失更加顯著,說明瞼緣形態(tài)變化是判斷白內(nèi)障術(shù)后瞼板腺功能障礙更好的指標(biāo)。白內(nèi)障手術(shù)切口導(dǎo)致角膜神經(jīng)改變,炎癥誘發(fā)加重瞼板腺阻塞,術(shù)后杯狀細(xì)胞減少,術(shù)中暴露空氣和光線等均是引起白內(nèi)障術(shù)后瞼板腺功能障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障術(shù)后患者瞼緣評(píng)分增加,NIF-BUT和NIA-BUT降低,但瞼板腺缺失評(píng)分未發(fā)生顯著變化,筆者推測(cè)瞼板腺功能的障礙和瞼板腺結(jié)構(gòu)之間并不是完全對(duì)應(yīng)的,可能功能的惡化早于結(jié)構(gòu)的改變。

本研究存在不足之處:(1)研究對(duì)象只給予干眼分級(jí)診斷,無干眼病因診斷分類,可能會(huì)造成研究結(jié)果存在一定程度的偏差。(2)術(shù)后隨訪時(shí)間較短,特別是瞼板腺數(shù)量的改變需更長(zhǎng)的觀察時(shí)間。(3)觀察指標(biāo)較少,未全面對(duì)干眼癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià),在今后的研究中應(yīng)觀察更多眼表參數(shù),如干眼問卷量表、角膜熒光染色、炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)等。

綜上所述,對(duì)于合并輕度干眼癥的白內(nèi)障患者,2.2 mm切口較3.0 mm切口在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的干眼癥狀更輕,且兩組術(shù)后3個(gè)月干眼癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。因此,對(duì)合并有輕度干眼癥的白內(nèi)障患者,使用更小的手術(shù)切口,可以有效減輕術(shù)后干眼癥狀。