葉 春, 馬 銳, 王曉歡, 賈立輝, 張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.普通外科;2.醫(yī)療保障中心,遼寧 沈陽 110016

年齡>60歲以上老年人腹股溝疝發(fā)病率高達(dá)1.1%,引起腹股溝疝的常見因素有腹腔壓力增大、腹壁強(qiáng)度降低等[1]。老年人因肌肉松弛萎縮、腹壁肌肉分部不均衡、排尿困難、常年便秘等,常導(dǎo)致腹壓增高。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療腹股溝疝的常用及主流術(shù)式。依據(jù)腹腔鏡的入路不同,可分為完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(total extrapentioneal repair,TEP)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)與經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。TEP具有對腹腔干擾小、局部解剖直觀、并發(fā)癥較少、操作空間寬泛、手術(shù)適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究旨在探討TEP中應(yīng)用橫斷疝囊與完全剝離兩種處理技術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年3月至2021年6月收治的148例行TEP的老年腹股溝疝患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～85歲;符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》中[1]腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎等重要器官功能不全者;合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者;合并急性感染性疾病者。根據(jù)疝囊處理技術(shù)將患者分為完全剝離組(n=70)與橫斷組(n=78)。完全剝離組:年齡60～82歲,平均年齡(65.35±5.62)歲;疝環(huán)平均直徑(2.26±0.23)cm;疝囊平均長度(7.78±2.65)cm。橫斷組:年齡61～84歲,平均年齡(64.65±4.58)歲;疝環(huán)平均直徑(2.38±0.37)cm;疝囊平均長度(8.03 ±3.58)cm。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉,手術(shù)按《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》步驟完成?；颊呷∑脚P、頭低腳高、患側(cè)高位,初建立腹膜前間隙[3]。應(yīng)用逆向穿刺,臍緣下方縱行1 cm切口,進(jìn)入腹直肌后鞘前間隙,采用紗布拓展此空間后,利用中彎鉗倒刺出皮膚切口,中側(cè)位“拳”間距置入相應(yīng) 5 mm、5 mm、10 mm Trocar,繼續(xù)分離擴(kuò)大腹膜前間隙,探查腹股溝區(qū)域。先進(jìn)行Retzius間隙分離直至恥骨聯(lián)合后,進(jìn)行Bogros間隙分離至髂前上棘水平。完全剝離組:自內(nèi)環(huán)開始游離疝囊,直至完全游離整個疝囊,精索腹壁化6～8 cm。橫斷組:精索腹壁化6～8 cm,距內(nèi)環(huán)口下方1 cm左右縫閉疝囊,遠(yuǎn)側(cè)橫斷曠置,徹底清理曠置疝囊內(nèi)積液、積血。平整放置15 cm×10 cm 3D-MAX補(bǔ)片,覆蓋整個恥骨肌孔。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)中情況,包括手術(shù)時間、腹膜破裂情況。記錄兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者均順利完成腹腔鏡TEP。橫斷組手術(shù)時間小于完全剝離組,腹膜破裂比例低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者切口均甲級愈合,無復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、睪丸萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。橫斷組患者急性尿潴留、血清腫比例均低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者陰囊血腫、陰囊/精索腫脹、疼痛/神經(jīng)感覺障礙、異物感發(fā)生比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較/例(百分率/%)

3 討論

采用TEP治療老年人腹股溝疝患者具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、可避免腹腔騷擾、無需開閉腹膜及建立氣腹等優(yōu)點(diǎn)。章由賢等[4]研究顯示,426例腹股溝疝患者行TEP術(shù)后血清腫發(fā)生率為9.4%。黃敏等[5]研究發(fā)現(xiàn),91例腹股溝疝患者行TEP術(shù)后血清腫發(fā)生率為10.9%。老年患者血清腫發(fā)生可能與肥胖、糖尿病、高血壓、血管硬化、血功能障礙、低蛋白血癥、巨大疝、腹股溝疝、疝反復(fù)下降頸部粘連重、術(shù)區(qū)多次手術(shù)史等有關(guān)[4-7]。疝囊的完整剝離,可能帶來更長的手術(shù)時間、更多的組織破壞,很大程度上增加了血清腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。疝囊的橫斷可較好地保持腹膜前間隙內(nèi)完整性,同時避免了手術(shù)區(qū)域內(nèi)可能形成血清腫的死腔[8-10]。

本研究結(jié)果顯示,橫斷組手術(shù)時間少于完全剝離組,腹膜破裂比例低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁且?yàn)槔夏昊颊呓钅ぜ∪饨Y(jié)構(gòu)退化、病史長,鈍性分離精索時易撕破腹膜,橫斷及銳性分離更有優(yōu)勢,可減少手術(shù)時間[11-12]。本研究結(jié)果還顯示,橫斷組患者急性尿潴留、血清腫比例均低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,術(shù)中應(yīng)用橫斷技術(shù)較完全剝離對膀胱及植物神經(jīng)影響更小。這可能是因?yàn)闄M斷疝囊更能保持局部的解剖生理學(xué)特點(diǎn)。老年腹股溝疝患者多合并前列腺增生,術(shù)中分離疝囊、電凝組織、補(bǔ)片刺激、創(chuàng)面組織水腫、血腫的炎性刺激,以及緊張的術(shù)后應(yīng)激均可引起暫時性神經(jīng)感覺異常、觸電樣疼痛及尿潴留[13-14]。此外,TEP術(shù)中常規(guī)進(jìn)行縫合關(guān)閉腹膜,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,TEP治療老年腹股溝疝中,應(yīng)用橫斷疝囊可以縮短手術(shù)時間,減輕對患者的損傷,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,有助于老年患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。