鄭維秀, 肖麗珍, 廖薇薇, 鄒 婧, 沈 婕, 黃 喬

海南西部中心醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.婦產(chǎn)科,海南 儋州 571799;3.三亞市人民醫(yī)院 超聲科,海南 三亞 572000

宮腔粘連多由宮腔操作或?qū)m腔感染引起,嚴(yán)重程度不同,治療手段也不同[1]。早期診斷宮腔粘連并評(píng)估粘連程度可為患者的臨床診治提供依據(jù)[2-3]。宮腔鏡可直觀地觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及范圍,評(píng)估宮腔粘連的特異性及準(zhǔn)確性均較高,但其屬于有創(chuàng)檢查,臨床應(yīng)用受限[4-5]。經(jīng)陰道二維超聲為婦科疾病的常用檢查方法,操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低,但無(wú)法顯示宮腔冠狀切面,難以觀察宮腔細(xì)小病變,對(duì)宮腔粘連的評(píng)估作用有限[6]。經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal songraphy,3D-TVS)的VOCAL功能與三維能量多普勒技術(shù)有助于判斷宮腔粘連的存在,并測(cè)量?jī)?nèi)膜血流參數(shù),量化宮腔狹窄程度,從而有效減少不必要的宮腔鏡手術(shù)[7]。本研究旨在探討經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷效能及嚴(yán)重程度的定量評(píng)估價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南西部中心醫(yī)院自2021年3月至2022年9月收治的82例因臨床懷疑宮腔粘連要求接受宮腔鏡診治的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀懷疑宮腔粘連;由于不孕、月經(jīng)過(guò)少等需行宮腔鏡治療術(shù);由同一位醫(yī)師完成宮腔鏡治療術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)常規(guī)超聲伴隨宮腔息肉、黏膜下肌瘤等宮腔其他疾病者;未配合完成超聲檢查者。根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果將患者分為無(wú)粘連組(n=8)、輕度粘連組(n=46)、中度粘連組(n=20)、重度粘連組(n=8)。無(wú)粘連組:年齡25～44歲,平均年齡(34.52±3.62)歲;清宮次數(shù)1～3次,平均(2.32±0.42)次。輕度粘連組:年齡23～41歲,平均年齡(33.98±3.79)歲;清宮次數(shù)1～4次,平均(2.43±0.46)次。中度粘連組:年齡24～43歲,平均年齡(34.28±3.80)歲;清宮次數(shù)2～4次,平均(2.36±0.38)次。中度粘連組:年齡23～42歲,平均年齡(33.57±3.56)歲;清宮次數(shù)1～3次,平均(2.27±0.36)次。4組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 經(jīng)陰道二維超聲檢查:檢查時(shí)間為月經(jīng)中后期,閉經(jīng)者于宮腔鏡檢查前進(jìn)行,由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師操作。檢查當(dāng)天囑患者排空尿液,取截石位。采用Voluson-E10超聲儀(GE公司),消毒陰道探頭(頻率5.0～7.5 MHz),持探頭柄送入陰道穹隆部,逐層掃查盆腔,觀察子宮、附件、子宮內(nèi)膜?？v切面上測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度,觀察內(nèi)膜連續(xù)性、宮腔形態(tài)等,記錄結(jié)果。經(jīng)陰道三維超聲檢查:獲得最佳子宮縱切面二維切面圖像時(shí),固定探頭位置啟動(dòng)三維程序,調(diào)節(jié)立體取樣容積,包含整個(gè)子宮。按執(zhí)行鍵獲得矢狀面、橫斷面及冠狀面聲像圖,觀察宮腔粘連情況。進(jìn)入VOCAL程序,由軟件自動(dòng)生成宮腔三維重建圖,勾畫(huà)內(nèi)膜輪廓并自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜容積(endometrial volume,EV)。使能量多普勒取樣框包絡(luò)宮腔進(jìn)行三維成像取樣,勾畫(huà)子宮內(nèi)膜邊緣,通過(guò)三維能量直方圖分析軟件獲得血管化指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,FI)及血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index,VFI)。月經(jīng)后第3～7天,行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡檢查。取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉宮頸管內(nèi)口2 min,宮膨壓力110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入宮腔鏡觀察宮頸管、宮腔、粘連情況,切除粘連,退出鏡體,術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄宮腔鏡、經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲檢出的宮腔粘連情況及粘連程度。以宮腔鏡結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,計(jì)算經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。宮腔鏡檢查參考美國(guó)生殖協(xié)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行宮腔粘連分級(jí),包括宮腔狹窄范圍、粘連類型、月經(jīng)情況。總分12分:1～4分為輕度粘連;5～8分為中度粘連;9～12分為重度粘連。超聲檢查參考March分類法[9]進(jìn)行宮腔粘連分級(jí):粘連<1/4宮腔受累,粘連菲薄或纖細(xì),為輕度粘連;粘連1/4～3/4宮腔受累,無(wú)宮壁粘連,為中度粘連;粘連>3/4宮腔受累,宮壁粘連或粘連帶肥厚,為重度粘連。記錄并比較不同嚴(yán)重程度宮腔粘連患者EV、VI、FI及VFI。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 宮腔鏡檢查共檢出宮腔粘連74例(90.24%)。其中,輕度46例(56.09%),中度20例(24.39%),重度8例(9.76%)。

2.2 經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲診斷結(jié)果 經(jīng)陰道二維超聲共檢出56例(68.29%)宮腔粘連。其中,輕度34例(41.46%),中度14例(17.07%),重度8例(9.76%)。宮腔粘連在二維超聲圖像上主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜較薄且薄厚不均,局部可見(jiàn)中斷,呈“蓮藕”狀;內(nèi)膜厚度<3 mm,內(nèi)膜回聲增強(qiáng)紊亂,表現(xiàn)為不規(guī)則粗線狀。經(jīng)陰道三維超聲共檢出70例(85.37%)宮腔粘連。其中,輕度44例(53.66%),中度18例(21.95%),重度8例(9.76%)。宮腔粘連在三維超聲圖像上主要表現(xiàn)為宮腔局部?jī)?nèi)膜低回聲,旋轉(zhuǎn)X、Y、Z 3個(gè)軸可觀察到不同切面下的宮腔粘連的部位及范圍。

2.3 經(jīng)陰道二維及三維超聲與宮腔鏡檢查結(jié)果比較 以宮腔鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,經(jīng)陰道二維超聲診斷宮腔粘連的敏感度為72.97%(54/74)、特異度為75.00%(6/8)、準(zhǔn)確度為73.17%(60/82)。經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度為94.59%(70/74)、特異度為100.00%(8/8)、準(zhǔn)確度為95.12%(78/82)。經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均高于二維超聲,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不同粘連程度患者經(jīng)陰道三維超聲定量參數(shù)比較 輕度粘連組、中度粘連組、重度粘連組患者的EV均明顯小于無(wú)粘連組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度粘連組、重度粘連組患者VI、FI、VFI均低于無(wú)粘連組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度粘連組、重度粘連組患者EV、VI、FI、VFI均低于輕度粘連組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度粘連組患者EV、VI、FI、VFI均低于中度粘連組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同粘連程度患者經(jīng)陰道三維超聲定量參數(shù)比較

2.5 經(jīng)陰道三維超聲定量參數(shù)預(yù)測(cè)宮腔粘連程度的ROC曲線 EV、VI、FI、VFI聯(lián)合對(duì)宮腔粘連的診斷效能最高,ROC曲線下面積為0.920。EV、VI、FI、VFI聯(lián)合對(duì)宮腔粘連的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估均有較高效能。見(jiàn)圖1、表2。

圖1 EV、VI、FI、VFI聯(lián)合診斷宮腔粘連及鑒別嚴(yán)重程度的ROC曲線

表2 經(jīng)陰道三維超聲定量指標(biāo)對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值

3 討論

超聲具有無(wú)痛苦、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低等諸多優(yōu)勢(shì),是宮腔粘連篩查的重要檢查方法[10]。本研究結(jié)果顯示,以宮腔鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.59%、100.00%、95.12%,分別高于二維超聲的72.97%、75.00%、73.17%。這提示,經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷效果優(yōu)于二維超聲。二維超聲無(wú)法觀察宮腔形態(tài),對(duì)宮腔粘連的診斷受到局限,易出現(xiàn)漏診[11-13]。經(jīng)陰道三維超聲可觀察整個(gè)子宮內(nèi)膜的解剖關(guān)系、形態(tài)及病變情況,包括內(nèi)膜厚度、回聲、粘連部位及范圍等,并通過(guò)三維成像進(jìn)行展示,有效減少漏診,對(duì)粘連嚴(yán)重程度的評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)[14-15]。三維能量多普勒與彩色多普勒血流顯像的血流敏感性和微細(xì)血管檢出效能較高,且無(wú)角度依賴性,有助于判定宮腔粘連嚴(yán)重程度[16-18]。

本研究結(jié)果顯示,EV對(duì)宮腔粘連的診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估有較大價(jià)值,原因考慮與粘連會(huì)占用宮腔空間有關(guān)。另外,VI、FI、VFI對(duì)中度與重度宮腔粘連的鑒別診斷價(jià)值相對(duì)較高,診斷輕度宮腔粘連有一定難度。宮腔粘連會(huì)影響子宮內(nèi)膜的血供情況,造成血流速度減慢,血流參數(shù)VI、FI、VFI減小。宮腔粘連越嚴(yán)重,子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)VI、FI、VFI越低[19]。而輕度宮腔粘連由于粘連程度尚輕,對(duì)子宮內(nèi)膜血供的影響較小,VI、FI、VFI僅出現(xiàn)較小幅度下降。本研究中ROC曲線提示,EV、VI、FI、VFI聯(lián)合對(duì)宮腔粘連具有較高的檢出效能,可將三維超聲定量指標(biāo)作為宮腔粘連診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估的有益補(bǔ)充,促進(jìn)臨床早期診斷宮腔粘連。

綜上所述,經(jīng)陰道三維超聲定量檢測(cè)EV、VI、FI、VFI對(duì)宮腔粘連及嚴(yán)重程度的診斷效果優(yōu)于二維超聲,可作為宮腔粘連及嚴(yán)重程度評(píng)估的新方法,進(jìn)一步提高超聲對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值。