常凡 黃湘寧 龍姍姍 喻華

摘要：目的 了解2016—2020年間四川地區(qū)無菌體液來源標本（血液除外）檢出細菌的分布及其耐藥情況變遷，為本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)驗使用抗菌藥物提供實時依據(jù)。方法 采用MOLDI-TOF質(zhì)譜系統(tǒng)、VITEK自動化藥敏系統(tǒng)和紙片擴散法等對2016—2020年四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位無菌體液標本的細菌進行鑒定及藥敏試驗， 參照 CLSI M100第30版標準進行結(jié)果判讀，使用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 2016—2020年四川地區(qū)無菌體液標本共分離非重復細菌35096株，其中革蘭陰性菌占比64.0%，革蘭陽性菌占比36.0%。分離率前5名分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。腸桿菌目細菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥率分別為1.5%和5.0%；非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率均穩(wěn)定在10.0%左右，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢（下降百分比分別為27.5%和28.1%）。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為31.4%和73.3%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥金黃色葡萄球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均保持高度活性，且耐藥率呈逐年下降趨勢。結(jié)論 2016—2020年間，四川地區(qū)無菌體液標本分離細菌以革蘭陰性菌為主，主要耐藥菌增長率得到有效控制。各地各級醫(yī)療機構(gòu)應持續(xù)強化感染防控措施，推動抗菌藥物管理團隊建設(shè)，加強門診抗菌藥物使用限制。

關(guān)鍵詞：無菌體液；細菌分布；耐藥菌；耐藥率變遷

中圖分類號：R978.1 ?文獻標志碼：A

The analysis on distribution of pathogens and changes of drug resistance rates

in sterile body fluid specimens in Sichuan from 2016 to 2020

Chang Fan， Huang Xiang-ning， Long Shan-shan， and Yu Hua

（Department of Laboratory Medicine， Sichuan Provincial Peoples Hospital，

University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610072）

Abstract Objective Analyze the distribution of pathogens and their drug resistance changes in sterile body fluid samples （except blood） in Sichuan Province from 2016 to 2020， and provide real-time basis for the experience in using antimicrobials in medical institutions in the province. Methods Non-repetitive pathogens isolated from clinical sterile body fluid samples from member units with qualified data from 2016 to 2020 were obtained from the Sichuan Province Antimicrobial Resistance Surveillance System．Identification and antimicrobial susceptibility analysis were carried out by Vitek2 Compact， the standard disc diffusion method and E-test detection. The results obtained were interpreted referencing to CLSI M100-30th， and analyzed with WHONET 5.6 software. Results From 2016 to 2020， a total of 35，096 non-repetitive bacteria were isolated from sterile body fluid samples in Sichuan， of which 20，359 were Gram-negative bacteria， accounting for 64.0%， and 12，143 were Gram-positive bacteria， accounting for 36.0%. The five pathogens with the highest isolation rates were Escherichia coli（32.1%）， Klebsiella pneumonia（9.0%）， Enterococcus faecium（6.9%）， Pseudomonas aeruginosa（4.8%）， and Enterococcus faecalis（4.5%）. Carbapenem-resistant Escherichia coli and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae were 1.5% and 5.0%， respectively. Among non-fermenting bacteria， Pseudomonas aeruginosa had stable resistance rates at 10.0% to imipenem and meropenem， and the resistance rates of Acinetobacter baumannii to imipenem and meropenem was gradually decreasing. The detection rates of MRSA and MRCNS were 31.4% and 73.3%， respectively. The resistant strains to vancomycin and linezolid in Staphylococcus aureus were not isolated．Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis maintained high activity to vancomycin and linezolid during the five years， and their drug resistance rates showed a downward trend. Conclusion From 2016 to 2020， the pathogenic bacteria isolated from sterile body fluid samples in Sichuan were mainly Gram-negative bacteria， and the growth rates of the main drug-resistant bacteria had been effectively controlled. Medical institutions at all levels should continue to strengthen infection prevention and control measures， promote the construction of antimicrobial drug management teams， and strengthen restrictions on the use of antimicrobial drugs in outpatient clinics.

Key words Sterile body fluid; Distribution of pathogenic bacteria; Drug-resistant bacteria; Change of drug-resistant rate

隨著2016—2020年時期衛(wèi)生健康改革發(fā)展的進程，我國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)得到了飛速的提升，微創(chuàng)介入性檢查和治療手段廣泛運用于臨床實踐中，無菌體腔的感染也越來越受到臨床醫(yī)生的重視[1-2]。2016年8月，國家衛(wèi)生計生委等14部門聯(lián)合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016—2020）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]43號），明確提出以下目標：健全醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療機構(gòu)主要耐藥菌增長率得到有效控制、加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設(shè)等。為了實時監(jiān)測四川地區(qū)無菌體液標本細菌的分布及常用抗菌藥物耐藥率變遷情況，指導本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合理使用抗菌藥物，本文對2016—2020年四川地區(qū)無菌體液標本細菌分布及其耐藥數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果闡述如下。

1 材料與方法

1.1 細菌來源

經(jīng)數(shù)據(jù)審核，2016—2020年四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位86家醫(yī)院臨床無菌體液標本（包括胸水、腹水、腦脊液和膽汁等）分離菌株納入最終分析，以保留同一患者相同細菌第一株為原則剔除重復菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

采用VITEK 2鑒定藥敏系統(tǒng)、BD Phoenix 100全自動分析系統(tǒng)、DL96檢測系統(tǒng)、Autoscan-4半自動微生物系統(tǒng)、TDR鑒定藥敏系統(tǒng)、MA120微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)和MOLDI-TOF質(zhì)譜系統(tǒng)等進行細菌鑒定。參照2020年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical Laboratory Standard Institute， CLSI）指南[3-4]推薦的微量肉湯稀釋法的最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration， MIC）試驗、紙片擴散法（Kirby-Bauer法，K-B）和E-test法進行藥敏試驗。藥敏紙片來自杭州濱和、溫州康泰和Oxoid等公司。

1.3 結(jié)果判讀

MIC值和抑菌圈直徑結(jié)果判讀參照CLSI M100第30版指南標準。質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控的情況下，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。

1.4 質(zhì)量控制

藥敏試驗每周進行一次常規(guī)質(zhì)量控制程序。普通細菌藥敏試驗使用MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌藥敏試驗使用HTM培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。質(zhì)控菌株包括但不限于：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247等。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)使用WHONET 5.6軟件剔除重復株后進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布及標本來源

2.1.1 細菌分布

2016—2020年四川地區(qū)無菌體液標本共分離細菌共35096株， 其中革蘭陰性菌22446株，占比64.0%；革蘭陽性菌12650株，占比36.0%。革蘭陰性菌中，分離率前3名分別為大腸埃希菌（11270，32.1%）、肺炎克雷伯菌（3146，9.0%）和銅綠假單胞菌（1692，4.8%）。革蘭陽性菌中分離率第一位為屎腸球菌，共2409株，占比6.9%，其次為糞腸球菌（1587，4.5%）和表皮葡萄球菌（1527，4.4%）（表1）。2016—2020年菌株分離率前十名變化趨勢（圖1）。

2.1.2 標本來源

2016—2020年四川地區(qū)無菌體液35096株細菌中，膽汁標本和腹水標本分別占比37.7%和37.5%，其次為胸水標本（10.5%）和腦脊液標本（7.7%）。詳見表2。

2.2 主要細菌對常見抗菌藥物的敏感性及耐藥率變遷

2.2.1 腸桿菌目細菌

本研究納入分析的35096株細菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分列第1位和第2位。2016—2020年，大腸埃希菌對常用抗菌藥物的敏感性整體較平穩(wěn)（圖2），對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和替加環(huán)素等均保持較高活性（耐藥率浮動在0～6.7%之間），其中，碳青霉烯類耐藥率始終保持在2.0%之內(nèi)。

肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的敏感性較大腸埃希菌稍高，整體耐藥率保持在40%以下（圖3），對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率從2016年的1.3%、3.6%和2.8%上升至2020年的7.0%、8.1%和5.3%，對替加環(huán)素的耐藥率從2016年的2.8%下降至2020年的0.9%。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌5年整體耐藥率見表3。

2.2.2 非發(fā)酵菌

銅綠假單胞菌位列分離率的第4位，共1692株。其對常用抗菌藥物均保持較高活性，整體耐藥率數(shù)值0～26.8%之間，見圖4。其中，頭孢他啶、氨曲南、慶大霉素耐藥率波動幅度相對較大，呈逐年下降趨勢；亞胺培南和美羅培南耐藥率均穩(wěn)定在10.0%左右。

相較銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物活性較低，總體耐藥率波動在50%左右（圖5）。近5年來，氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、氨基糖苷類以及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率呈逐年下降趨勢，且降幅較明顯。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌5年整體耐藥率見表4。

2.2.3 葡萄球菌屬

本研究納入分析無菌體液標本中共檢出金黃色葡萄球菌1226株和凝固酶陰性葡萄球菌3740株，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus，MRCNS）的檢出率分別為31.4%和73.3%，MRSA和MRCNS對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感菌株。葡萄球菌屬5年整體耐藥率見表5。

2016—2020年，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺均保持高度敏感性，其中，紅霉素和克林霉素耐藥率整體呈下降趨勢（圖6）。MRSA的檢出率除2019年攀升至36.0%外，均穩(wěn)定在約30.0%。

2.2.4 腸球菌屬

屎腸球菌和糞腸球菌分列細菌總檢出率的第3名和第5名。2016—2020年，屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均保持高度活性，其中，屎腸球菌對萬古霉素耐藥率由2016年的2.7%降至2020年的0.2%（圖7），糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率由2016年的3.0%降至2020年的1.4%（圖8）。除四環(huán)素外，屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率均顯著高于糞腸球菌。腸球菌屬5年整體耐藥率見表6。

3 討論

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，2016—2020年間四川地區(qū)86家醫(yī)院無菌體液標本共分離細菌35096株， 標本來源主要為膽汁（37.7%）、腹水（37.5%）、胸水（10.5%）和腦脊液（7.7%）等。其中，革蘭陰性細菌分離率64.0%，前3名分別為大腸埃希菌（32.1%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）和銅綠假單胞菌（4.8%）；革蘭陽性細菌分離率36.0%，最多為屎腸球菌（6.9%），其次為糞腸球菌（4.5%）和表皮葡萄球菌（4.4%），與國內(nèi)其他相關(guān)報道基本一致[5-9]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為2016—2020年四川地區(qū)無菌體液分離率前2名的細菌，分離數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢（圖1）。5年間，大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性整體較平穩(wěn)，碳青霉烯類耐藥率波動在1.2%～1.9%之間。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率雖明顯低于2020年全國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù) [10]，但其由2016年的2.6%增加至了2020年的7.8%。非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率穩(wěn)定在10%左右；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，分別從2016年的74.6%和77.0%降至2020年的47.1%和48.9%。

隨著碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌發(fā)病率不斷上升和流行，其死亡率高達6.6%至20%[11]，被認為是對人類和動物健康的全球威脅，已被世界衛(wèi)生組織列為優(yōu)先級1級關(guān)鍵病原體[12]。產(chǎn)碳青霉烯酶作為腸桿菌目細菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機制[13]，不同類型碳青霉烯酶需要針對性地使用碳青霉烯酶抑制劑復合制劑。因此，建議實驗室按照專家共識[14]所倡議的開展碳青霉烯酶表型或基因型的檢測，并進行臨床報告。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌由于普遍攜帶對其他抗菌藥物的耐藥基因[15]，通常表現(xiàn)出廣泛耐藥甚至全耐藥的特性，使臨床抗感染治療陷入困境。目前，頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素和多黏菌素被認為是治療碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌所致感染最有效的抗菌藥物。實驗室在應用以上抗菌藥物的同時應盡可能開展其他抗菌藥物的藥敏試驗，必要時可進行聯(lián)合藥敏試驗，以篩選更多有效的抗感染治療方案[16]。

本次監(jiān)測分離的革蘭陽性菌中以腸球菌和葡萄球菌為主。其中，MRSA和MRCNS的檢出率分別為31.4%和73.3%，與2020年全國監(jiān)測數(shù)據(jù)基本持平[10]。5年間，金黃色葡萄球菌始終對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素保持高度敏感性，萬古霉素仍為治療MRSA感染的首選藥物。為了預防萬古霉素非敏感金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)，同時應對高劑量萬古霉素治療導致的腎毒性，美國FDA批準了包括利奈唑胺、達托霉素和替加環(huán)素在內(nèi)的5種抗菌藥物用于MRSA感染的治療。此外，表皮葡萄球菌雖檢出率與金黃色葡萄球菌相當，但其作為人體皮膚、黏膜正常定植菌群，隨著侵入性操作的增多，如留置導管、氣管插管和醫(yī)用器具的植入等，需排除因操作不當引起的污染，界定其是否為真正的細菌。

腸球菌屬中的屎腸球菌和糞腸球菌分列革蘭陽性菌檢出率的前兩名。5年間，屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均保持高度活性，且耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢。需要警惕的是，利奈唑胺易誘發(fā)血液系統(tǒng)不良反應（如紅細胞、血紅蛋白和血小板降低）[17-18] ，用藥過程中需密切監(jiān)測血常規(guī)相關(guān)指標。

綜上，2016—2020年，四川地區(qū)無菌體液標本分離細菌以革蘭陰性菌為主，主要耐藥菌增長率得到有效控制，醫(yī)療機構(gòu)細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)已逐漸健全，耐藥控制體系建設(shè)正在加強完善中。2021年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于《印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2021]76號）文件發(fā)布了10個改進目標，其中目標四為提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率，明確提出了提升無菌樣本的送檢比例，可有效提高抗菌藥物使用的科學性和規(guī)范性。各地各級醫(yī)療機構(gòu)應持續(xù)強化感染防控措施，推動抗菌藥物管理團隊建設(shè)，加強門診抗菌藥物使用限制。

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收稿日期：2022-04-06

作者簡介：常凡，女，生于1991年，碩士，檢驗師，主要研究方向為細菌耐藥流行病學及耐藥機制研究，E-mail： changfanzi@outlook.com

通訊作者， E-mail： yvhua2002@163.com