蘇媛 汪書雅

摘要：目前，抑郁癥患者呈現(xiàn)低齡化趨勢，抑郁的檢出率在中學生群體中較高，抑郁篩查已經成為學校心理健康教育工作的重要內容，但在具體的實踐中仍有很多挑戰(zhàn)，對學校心理健康教師的專業(yè)性提出了更高的要求。個案概念化是心理輔導工作的開始，為后續(xù)輔導提供了方向，對新手心理教師而言也是一大工作難點。就如何做好個案概念化、保證輔導效果，提出了針對新手心理教師入門級的個案概念化9Box法，并通過一位被誤解為叛逆的抑郁學生的個案概念化案例展開說明。

關鍵詞：抑郁篩查；新手心理教師；個案概念化

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2023）11-0036-03

目前，抑郁癥患者呈現(xiàn)低齡化趨勢，抑郁的檢出率在中學生群體中較高。我國也出臺了相應的政策，將抑郁篩查作為學校心理健康教育工作的重要內容，但在具體的實踐中仍然面臨著很多挑戰(zhàn)。尤其是后疫情時代，學生的問題表現(xiàn)得更為復雜和多樣化，這對學校心理健康教育教師的專業(yè)性提出了更高的要求。個案概念化是心理輔導工作的開始，為后續(xù)輔導提供了方向，對新手心理教師而言也是一大工作難點。因此對于抑郁學生群體而言，如何做好個案概念化，保證輔導效果，為學生提供切實的幫助，是我們心理工作者值得思考的地方。

一、個案概念化的定義

個案概念化是指對來訪者提供的大量信息進行澄清、抽象、界定及提煉的過程。通過個案概念化，我們需要對來訪者形成三個方面的認識，首先對個案所描述的問題進行準確定位，形成對于“個案是什么”的認識；其次對個案所描述的問題進行合理假設，形成對于“個案為什么”的認識；最后與個案共同擬定輔導目標，形成對于“個案怎么辦”的認識。個案概念化直接影響輔導效果，通過個案概念化能夠對來訪問題形成更為清晰的認識。

二、新手心理教師在抑郁個案概念化過程中面臨的挑戰(zhàn)

新手心理教師在做抑郁個案時，可能普遍存在以下三方面問題。首先，理論知識不扎實。輔導理論決定了我們的工作方向，對于新手心理教師而言，尤其是非臨床心理專業(yè)的教師，目前在學校心理健康教育工作中面臨的一大困境是缺乏對某一理論的深入學習及相關的輔導經驗的積累。其次，經驗缺乏。新手心理教師雖然有扎實的發(fā)展心理學有關知識，但畢竟接觸學生群體較少，且在學校心理健康教育工作實踐中面臨的學生問題又是多樣的，這需要我們在實踐中不斷去了解學生。最后，心理教師自身的特質，如敏感、共情力等，直接決定了在輔導中我們能否捕捉到關鍵信息，以及輔導能否起到好的效果，真正地幫到學生。

基于以上問題，對新手心理教師而言，在抑郁個案概念化時，我們可能會有以下困惑：（1）很容易混淆抑郁與抑郁情緒；（2）將學生發(fā)展過程中的問題混淆為抑郁，進而夸大癥狀；（3）將抑郁問題主要圍繞抑郁情緒去工作；（4）混淆抑郁情緒與危機干預；（5）對抑郁學生復學后的心理支持工作缺乏方向等。

可見，不管是理論學習還是專業(yè)實踐中，做好抑郁的個案概念化是必要的且被迫切需要的。

三、如何進行個案概念化

當我們缺乏扎實的理論和豐富的經驗，如何進行個案概念化？梅肯鮑姆博士提出了針對新手心理教師入門級的個案概念化九個框架，又稱9Box（9框架法），給我們提供了理清來訪問題的思路及提問話術。9Box法可以幫助我們有效應對來訪的“信息轟炸”，具體內容為：Box1&2：收集來訪者的背景資料或接受治療原因；Box3：共病或同時出現(xiàn)的精神和生理問題及其對患者生活質量的影響；Box4：維持并可能加劇個案的行為和情緒挑戰(zhàn)的過去和當下的壓力源；Box5：治療史；Box6：個人、社會和系統(tǒng)的優(yōu)勢與資源的證據(jù)；Box7：風險與保護性因素；Box8：結果（目標實現(xiàn)評估程序）治療期望；Box9：個人、社會和系統(tǒng)障礙和治療障礙的評估，哪些阻礙了治療。

四、一位被誤解為叛逆的抑郁學生個案

以下是筆者在工作實踐中采用9Box法進行抑郁個案概念化的案例。

個案基本情況：小紅（化名），女，13歲，初二學生，身材瘦弱，自述從小有胃病，去醫(yī)院檢查病情不是很嚴重，偶爾有微弱疼痛，但是一直沒有太在意。情緒很差，會經常控制不住地哭，有時候能哭好幾個小時。晝夜顛倒，飲食很不規(guī)律。父親在外地做生意，學生的生活瑣事由母親負責打理，母親較為強勢，家庭條件較好。從小跟奶奶生活在一起，有一個姐姐，小學五年級才跟爸爸媽媽和姐姐一起生活，自述父母疼姐姐更多，感覺融入不了他們。有一次童年創(chuàng)傷事件，父親喝醉酒后打她，將她衣服扒光后關在門外，到現(xiàn)在仍然會有羞恥感，跟父母的心理距離很遠。感覺從小不被理解，跟家人無話可說，小學五年級以后就不跟家人在一個桌上吃飯，會在臥室單獨吃。在家也會感覺很壓抑，身體僵硬，不能放松。姐姐成績好，性格外向，比較羨慕姐姐，但是跟她不親近。跟表姐關系不錯，奶奶小時候對自己很好，但是因為上學的原因，現(xiàn)在不跟奶奶一起生活。

學校生活情況：小紅目前在學校成績較好，有輕微社交焦慮，在學校也會經?？刂撇蛔〉乜?，身體感覺僵硬。班主任反映小紅比較叛逆，并曾很嚴厲地批評過她。

重要他人信息：心理教師在跟父母第一次溝通的時候，父母表示不理解，覺得孩子只是叛逆。父母說小時候曾對孩子很嚴格，但都過去了，他們也勸孩子向前看。孩子曾經去醫(yī)院接受診斷，結果是中度抑郁，父母覺得小小年紀不太可能。小時候胃疼時會告訴父母，父母覺得她大驚小怪，后來身體不舒服也不愿意跟父母講了。

輔導片段：一個下午課間，小紅因在上課的時候控制不了自己的情緒，覺得特別壓抑，哭著來到輔導室。而此次談話中，學生談到了針對目前的抑郁情況想要就醫(yī)所面臨的困境。

心理教師：最近感覺怎么樣？

小紅：困擾我的還是自己的情緒問題，擔心自己考不上高中。

心理教師：我們一起來看看你的擔心，假設1～10分的話，你會給它打多少分？

小紅：5分。

心理教師：好像是中等程度，為什么是這個分數(shù)呢？

小紅：其實我考試成績還可以，我有時覺得自己是有學習能力的，月考保持在全級前二十。

心理教師：即使處在心理狀態(tài)比較差的情況下，仍然能保持不錯的成績，說明你已經在積極地尋求改變了。

小紅：是的，我查了不少抑郁的知識，還自己在網(wǎng)上做了量表，我身邊也有抑郁的同學，我也向他們了解了基本的治療情況，會不會影響學習等。

心理教師：你其實很有主見，內心也是有力量的，的確，很多時候，接納是改變的第一步。

小紅：是的，但是目前最大的困擾是我父母的態(tài)度，他們老覺得我僅僅是叛逆，小孩子不可能抑郁。

心理教師：針對這個問題，你如何應對？

小紅：我不知道，反正就是不能讓他們知道我抑郁了，否則他們會更嚴厲地罵我……

在以上這個輔導片段中，我們主要圍繞壓力源與阻礙展開談話。

五、對抑郁學生個案概念化的思考

（一）個案是什么

根據(jù)來訪所述，結合收集到的來自重要他人的信息及醫(yī)院診斷結果，小紅的癥狀符合中度抑郁發(fā)作：具有核心癥狀中至少兩條，核心與附加癥狀共計至少六條。

以下為判定抑郁的三條核心癥狀：（1）抑郁心境，明顯感覺情緒低落且持續(xù)時間至少為2周；（2）興趣降低，對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感；（3）精力不足或過度疲勞。

（二）個案為什么

人是關系的產物，關系中的問題要放在關系中去解決。在小紅的社會支持系統(tǒng)中，我們看到家庭系統(tǒng)是脆弱的。父母與小紅的情感溝通很少，對小紅的教養(yǎng)方式以指責為主，小紅感受到的是忽視甚至冷落，尤其是青春期這個階段，小紅本身較為敏感，很容易產生孤獨感。此外，依據(jù)埃里克森的個體發(fā)展階段，學生正處在建立同一性的階段，在與父母的溝通方式中，我們看到小紅采取了比較極端的方式，一方面覺得自己不夠好，指責自己；另一方面又對抗父母，表現(xiàn)為叛逆。這種叛逆某種程度上也是一種感覺尋求，會帶給她一定的價值感。

而在學生的同伴關系、師生關系中，小紅延續(xù)了家庭溝通中這一模式，這種表面的叛逆像一個面具，讓她看上去孤獨且強大，為的是掩蓋內心的脆弱與自卑。這種強大會推動她去做一些改變，比如積極求助、努力學習、考出好成績等。雖然身處泥淖，但積極尋求改變，整個輔導中我能感受到小紅內心力量的釋放。（這是我去年的個案，值得欣慰的是，今年的中考中她取得了不錯的成績）

（三）個案怎么辦

小紅有積極求助的意愿，目前的癥狀嚴重影響了她的學習和生活，通過談話我們找到了現(xiàn)在和過去的壓力源，如父母的態(tài)度、班主任的不理解、學習壓力、自己固有的思維模式，還有負性的童年生活事件等。小紅表示目前愿意接受治療，但是周圍人有很強烈的病恥感，處在孤立無援的境地。在談話中我們也找到了優(yōu)勢資源，比如班級里最好的朋友、心理教師、小紅的表姐等。此外我們還討論了小紅的期望和可能的阻礙。

通過9Box法，我們對小紅的問題進行了具體化和進一步澄清，并與她共同制定了輔導目標，在爭取小紅積極接受醫(yī)院藥物治療的同時，提供有效的心理支持。

此外，通過對小紅的五大社會支持系統(tǒng)的評估，即家庭、學校、師生、同伴、個案內在的自我，我們對每一個系統(tǒng)都進行了相應的工作：積極聯(lián)系了小紅的父母，面對面普及抑郁癥有關知識；跟班主任及任課教師進行了溝通；利用心理課向學生普及抑郁癥有關知識，有效降低了小紅的現(xiàn)實壓力。

個案概念化為后續(xù)的輔導工作提供了方向，個案概念化的工作主要發(fā)生在第1～3次輔導。首先，心理教師應保持非評判的態(tài)度，認真傾聽，傾聽本身就是支持，這種支持會激發(fā)來訪解決問題的動力；其次，輔導要取得效果而不僅僅是停留在“聊天”階段，這要求心理教師在框架內工作，保持輔導工作的專業(yè)性；最后，心理教師要保持敏銳即洞察力，多關注來訪者的非語言信息。

在小紅的案例中，我們要考慮到學生的發(fā)展特點，既不能把抑郁癥狀夸大，也不能僅僅把它當成抑郁情緒甚至是叛逆去對待。

六、針對抑郁給家長的建議

抑郁癥孩子普遍表現(xiàn)為自我貶低、無意義感、無價值感、人際圈變窄，而問題的形成大多數(shù)與糟糕的家庭關系相聯(lián)系。在面對孩子的抑郁問題時，很少有父母能做到無條件地支持孩子，大多數(shù)父母表現(xiàn)為回避，就像案例中小紅的父母，有很強的病恥感，不愿意接受孩子患病的事實。還有的父母表現(xiàn)為超理智，跟孩子講道理，這對孩子問題的解決毫無幫助。

以下八點建議父母們可參考，做到更好地支持孩子：（1）不要回避，直面病恥感；（2）改變溝通模式，傾聽孩子；（3）積極處理孩子的創(chuàng)傷事件，重塑價值感；（4）多渠道了解抑郁有關知識；（5）配合學校和醫(yī)院；（6）多肯定孩子，積極賦能；（7）主動幫助孩子建立良好的人際關系；（8）帶孩子接觸真實的世界，克服想象的恐懼。

參考文獻

[1]鐘志農. 從來訪者的“信息轟炸”中走向“個案概念化”——解析《我是一棵無人知道的小草》輔導個案[J]. 中小學心理健康教育，2021（24）：49-53.

編輯/張國憲 終校/石 雪