郭晨 艾凌云 丁琰

【摘要】 目的：探討吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒在先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后氣道管理中的應用。方法：選取2018年5月-2019年2月于本院進行房間隔缺損或室間隔缺損修補術(shù)的80例先天性心臟病患兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液和普米克令舒進行治療，兩組患兒均連續(xù)治療1周。比較兩組患兒癥狀體征持續(xù)時間、血氣指標、臨床療效以及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組臨床癥狀及體征（面唇發(fā)紺、氣促、喘憋及肺部喘鳴音）持續(xù)時間均低于對照組（P<0.05）;觀察組治療后的氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（OI）均高于對照組，并且二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組（P<0.05）;觀察組總有效率高于對照組，并且不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒可快速的緩解先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后的臨床癥狀，改善患兒的呼吸功能，同時該治療方案不良反應少，保證了治療的安全性，值得在臨床上推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 吸入用乙酰半胱氨酸溶液 普米克令舒 先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后 氣道管理

[Abstract] Objective： To investigate the application of Acetylcysteine Solution for Inhalation combined with Pulmicort Respules in airway management after cardiopulmonary bypass in children with congenital heart disease. Method： A total of 80 children with congenital heart disease who underwent repair of atrial septal defect or ventricular septal defect in our hospital from May 2018 to February 2019 were selected as the study objects. They were divided into observation group and control group by the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the observation group was treated with Acetylcysteine Solution for Inhalation and Pulmicort Respules on the basis of the control group. All the children in the two groups were treated continuously for 1 week. The duration of symptoms and signs， blood gas index， clinical efficacy and adverse reactions occurred were compared in the two groups. Result： The duration of clinical symptoms and signs （face lip cyanosis， shortness of breath， wheezing and lung wheezing） in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The oxygen partial pressure （PaO2） of the observation group after treatment and the oxygenation index （OI） were higher than those of the control group， and the partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） was lower than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Acetylcysteine Solution for Inhalation combined with Pulmicort Respules can quickly alleviate the clinical symptoms of children with congenital heart disease after cardiopulmonary bypass， improve the respiratory function of children， and the treatment program has fewer adverse reactions， which guarantees the safety of treatment and is worthy of clinical application.

[Key words] Acetylcysteine Solution for Inhalation Pulmicort Respules Children with congenital heart disease after cardiopulmonary bypass Airway management

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.011

先天性心臟是兒科常見的疾病之一，該病在我國的發(fā)生率約為8%。對于先天性心臟病患兒而言，臨床常采取心臟直視手術(shù)治療[1]。隨著近年來臨床研究和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)也隨著不斷完善和成熟，使得心臟直視手術(shù)的死亡率和相關(guān)并發(fā)癥逐漸下降[2]。先天性心臟病患兒因其疾病類型的不同，肺部發(fā)生不同的病理改變，同時因為體外循環(huán)期間多種因素會對肺部造成影響，更容易導致術(shù)后氣道痙攣、呼吸喘促及痰液不易吸出等情況的發(fā)生[3]。臨床中為緩解患兒的臨床癥狀常采取對癥治療，但治療效果欠佳。霧化吸入治療是小兒體外循環(huán)術(shù)后重要的給藥途徑，藥物直接作用于氣道，稀釋痰液并及時排出體外，保持呼吸道通暢[4]。本研究在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上使用吸入用乙酰半胱氨酸和普米克令舒，在先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后氣道管理的應用中，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年2月于本院進行房間隔缺損或室間隔缺損修補術(shù)治療的80例先天性心臟病患兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。（1）診斷標準：均符合先天性心臟病臨床診斷標準，即臨床表現(xiàn)為伴或不伴有氣促、哭鬧后發(fā)紺，同時心臟聽診聽到Ⅱ～Ⅳ/6級收縮期心臟雜音，彩色多普勒超聲心動圖、心血管磁共振成像及心血管造影等影像學檢查結(jié)果示先天性心臟病，即可確診[5-6]。（2）納入標準：①符合上述關(guān)于先天性心臟病的診斷標準并在體外循環(huán)行手術(shù)治療患兒;②術(shù)前2周均未接受過與本研究相似的治療。（3）排除標準：①患兒對本研究的乙酰半胱氨酸和普米可令舒有過敏史;②治療前存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器損傷或功能障礙;③術(shù)前已存在長期機械通氣治療;④發(fā)育嚴重遲緩的患兒?；純杭覍倬?，且簽署同意知情書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患兒均在持續(xù)氧氣吸入的條件下，使用PARI霧化器進行藥物吸收治療。對照組采用常規(guī)治療，包括祛痰止咳、解痙、抗感染等對癥治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上使用3 mL吸入用乙酰半胱氨酸溶液（生產(chǎn)廠家：ZAMBON ITALIA S.R.L，規(guī)格：3 mL︰0.3 g，批準文號：H20150548）聯(lián)合1 mg普米克令舒（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，規(guī)格：2 mL︰1 mg，批準文號：H20140475）進行霧化吸入治療，2次/d，兩組患兒霧化治療結(jié)束后，均給予翻身拍背吸痰以及肺部作業(yè)治療，若患兒因氣促氣喘不能緩解而出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥或呼吸衰竭等危重表現(xiàn)時，立即行氣管插管呼吸機輔助呼吸或NCPAP輔助呼吸。兩組患兒均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組患兒癥狀及體征（面唇發(fā)紺、氣促、喘憋及肺部喘鳴音）持續(xù)時間。（2）比較兩組治療前后血氣分析結(jié)果，包括：PaO2、PaCO2以及OI。治療前后均采用血氣分析儀（由南京漢譽醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號為GEM3000）。（3）比較兩組臨床療效，治療后，肺部干濕啰音、氣喘氣促、面唇發(fā)紺等臨床癥狀及體征完全消失，血氣指標恢復正常水平為治愈;肺部干濕啰音、氣喘氣促、面唇發(fā)紺等臨床癥狀及體征明顯改善，血氣指標明顯改善為有效;癥狀無明顯變化，血氣指標無明顯改善為無效[7]?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括：氣管軟化、肺部感染、呼吸困難、血氧不達標等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女19例;年齡3個月～5歲，平均（2.78±0.62）歲;房間隔缺損11例，室間隔缺損19例，房間隔缺損+室間隔缺損10例;體外循環(huán)時間為30～60 min，平均（39.58±10.57）min;主動脈阻斷時間為20～40 min，平均（30.54±9.76）min。對照組男22例，女18例;年齡3個月～5歲，平均（2.75±0.56）歲;房間隔缺損12例，室間隔缺損20例，房間隔缺損+室間隔缺損8例;體外循環(huán)時間為30～60 min，平均（39.69±10.68）min;主動脈阻斷時間為20～40 min，平均（31.01±9.65）min。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征持續(xù)時間比較 觀察組臨床癥狀及體征（肺部喘鳴音、面唇發(fā)紺、喘憋及氣促）持續(xù)時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血氣分析結(jié)果比較 治療前，兩組患兒的PaO2、PaCO2以及OI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患兒的PaO2和OI均明顯高于治療前，且PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療后的PaO2和OI均高于對照組，并且PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組患兒治療總有效率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.114，P=0.043）。見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生情況：無氣管軟化，肺部感染1例，呼吸困難4例，血氧飽和度不達標1例，不良反應發(fā)生率12.5%。對照組不良反應發(fā)生情況：氣管軟化2例，肺部感染5例，呼吸困難9例，血氧飽和度不達標4例，不良反應發(fā)生率32.5%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.588，P<0.05）。

3 討論

小兒先天性心臟病常發(fā)生在患兒5歲之前，部分患兒在5歲前有自愈的可能，但大部分都需要進行手術(shù)治療，而小兒最佳的手術(shù)方式是在體外循環(huán)的條件下進行房間隔或室間隔修補術(shù)[8]。痰液潴留是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后常見的氣道問題[9]，保持呼吸道通暢是促進先天性心臟病患兒快速恢復的關(guān)鍵[10]。痰液若不能及時排出體外，不僅會誘發(fā)感染以及相關(guān)肺炎的發(fā)生，同時還會造成低氧血癥，嚴重者會導致死亡[11]。臨床上對于先心病體外循環(huán)術(shù)后患兒通常采用常規(guī)對癥治療，此治療方法雖有一定臨床療效，但無法達到預期水平，因此探索新的治療方案將會為該病患兒提供新思路。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒肺血管阻力會隨著病情加重而增加，使得患兒換氣不全和氣道內(nèi)分泌增加，進而容易誘發(fā)呼吸道感染。同時由于患兒呼吸道清除能力低下，使氣道阻塞加重，引起二氧化碳潴留和低氧血癥的發(fā)生[12-13]。霧化吸入給藥治療，能使藥物直接作用于氣道黏膜，具有對黏膜損傷小、給藥劑量濃度低、起效快以及藥物引起的不良反應少的優(yōu)勢[14]。乙酰半胱氨酸能增加肺泡表面活性物質(zhì)，促進肺泡內(nèi)液體排出，促進氣體交換，同時與普米克令舒起到協(xié)同作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的PaO2和OI均高于對照組，并且PaCO2和不良反應發(fā)生率低于對照組，表明吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒能明顯改善患兒缺氧的狀況，同時具有較好安全性。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，當機體處于氣道炎癥性疾病狀態(tài)下，氣道會產(chǎn)生大量促分泌因子，直接或間接作用導致杯狀細胞和肥大細胞分泌高反應，黏液過多分泌，導致痰液潴留，阻塞氣道[17]。吸入用乙酰半胱氨酸溶液通過使痰中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，降低黏液黏稠度，促進痰液排出體外[18-19]。另外乙酰半胱氨酸還能提高纖毛的運轉(zhuǎn)速度，增強纖毛清除能力。普米克令舒作為目前最強的氣道局部抗炎藥物，通過減少炎癥因子，達到抗炎作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀及體征持續(xù)時間均低于對照組，而治療總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，表明該治療方案能快速緩解患兒的臨床癥狀，促進患兒康復，與傳統(tǒng)常規(guī)治療相比，療效顯著。

綜上所述，吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒可快速的緩解先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后的臨床癥狀，改善患兒的呼吸功能，同時該治療方案不良反應少，保證了治療的安全性，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]石彩曉，張永紅.先天性心臟病患兒心臟直視手術(shù)后應用呼吸道管理模式的臨床效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學，2016，9（4）：349-351.

[2]章曉華，莊建.中國體外膜肺氧合技術(shù)開展的現(xiàn)狀及思考[J].中國體外循環(huán)雜志，2017，15（2）：68-71，91.

[3]陳婷婷，孫萍.霧化吸入復方異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德輔助治療小兒先天性心臟病合并喘息性疾病臨床療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2014，49（11）：1273-1275.

[4]李娜，高偉，崔曉光.布地奈德霧化吸入對體外循環(huán)后肺損傷的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2017，45（02）：199-203.

[5]張小青.小兒先天性心臟病的診斷及臨床分析[J].當代醫(yī)學，2015，21（32）：70-71.

[6]竇典智.研究探討先天性心臟病診斷及治療進展[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（28）：19，22.

[7]徐燕.乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療新生兒肺炎臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（24）：103-105.

[8]陳德理，王秋實.經(jīng)食管超聲心動圖在經(jīng)胸微創(chuàng)先天性心臟病封堵術(shù)中的應用[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（11）：768-770.

[9]曹美鳳.改良吸痰管在先天性心臟病患兒術(shù)后吸氧中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，22（18）：67.

[10]李鳳，王菊蓉，胡可可.經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰在先天性心臟病術(shù)后患兒中的應用和護理[J].醫(yī)療裝備，2016，29（23）：170-171.

[11]丁杰，都鵬飛.小兒先天性心臟病及其介入治療的相關(guān)進展[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（6）：883-884.

[12]張孝興，李倩，康淑紅，等.炎琥寧配合持續(xù)氣道正壓通氣治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床意義[J].陜西中醫(yī)，2015，36（11）：1501-1504.

[13]蔣騰飛.氣道護理量化評估模式用于小兒先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（5）：85-86.

[14]嚴繼榮.3%氯化鈉聯(lián)合布地奈德及特布他林霧化吸入治療先天性心臟病患兒術(shù)后氣道痙攣的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（26）：21-23.

[15]王志嬌.布地奈德聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入治療小兒支氣管肺炎的療效研究[J].健康必讀，2018（32）：272.

[16]徐燕.乙酰半胱氨酸聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療新生兒肺炎臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（24）：103-105.

[17]馮恩志，林麗霞，殷和，等.噻托溴銨聯(lián)合布地奈德福莫特羅吸入對高海拔慢性肺心病氣道炎癥和呼吸功能的影響[J/OL].中華肺部疾病雜志（電子版），2017，10（4）：436-440.

[18]陳雪麗，楊磊.熱毒寧注射液聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液治療小兒毛細支氣管炎療效觀察[J].河北中醫(yī)，2017，39（11）：1672-1676.

[19]晉榮新，鄢毅.N-乙酰半胱氨酸與鹽酸氨溴索治療小兒支氣管肺炎的療效對比及其對免疫功能和臨床癥狀的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（1）：118-120.

[20]劉娟.布地奈德混懸液聯(lián)合硫酸特布他林霧化液治療先天性心臟病并毛細支氣管炎的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（2A）：109-110.

[21]黃東升.布地奈德聯(lián)合特布他林治療小兒先天性心臟病合并喘息性肺炎的療效和安全性探析[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（20）：44-45.

（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：周亞杰）