盧君艷，林樂，程博

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學中心，浙江 溫州 325027

隨著人類生活水平的提高，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）的發(fā)病率越來越高[1]，大部分患者會出現(xiàn)下尿路功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱，造成排尿不利。Krane分類法將神經(jīng)源性膀胱分成兩類：逼尿肌反射亢進型（以下簡稱亢進型）和逼尿肌無反射型（以下簡稱無反射型）兩種類型[2]。其中無反射型患者的特點是逼尿肌排尿無力，尿潴留，殘余尿量增加，順應(yīng)性增高，膀胱容量增大，多見于骶髓及以下?lián)p傷的患者或骶上損傷患者的損傷早期。

在眾多治療無反射型膀胱的手段中，針灸治療因其不良反應(yīng)少、療效好等優(yōu)點受到關(guān)注。治療神經(jīng)源性膀胱常以下腹部及腰骶部區(qū)域的腧穴為主[3]。下腹部的常用穴位有關(guān)元、中極、歸來、水道、氣海等穴，其中應(yīng)用最頻繁的穴位是關(guān)元和中極[4]。這些穴位分別屬于任脈、足陽明胃經(jīng)穴，其所在位置為膀胱投影區(qū)，該區(qū)域?qū)?yīng)的神經(jīng)節(jié)段為T10-L1，而該節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)是支配膀胱的，因此這些穴位與膀胱功能密切相關(guān)。

但目前在臨床上，在下腹部穴位行電針治療有兩個問題。一是針刺深度。徒手針刺時，由于患者的腹壁厚度不一，醫(yī)者僅憑手感判斷針尖所到達的位置，造成針尖所在的深度差異較大，因此，為避免損傷膀胱，在《針灸學》教材[5]中，針刺下腹部穴位時要求膀胱處于空虛狀態(tài)，若不能排空，則要求淺刺。因此，徒手針刺時不同深度的針刺療效是無法明確的。在超聲圖像中，探頭下的結(jié)構(gòu)如肌肉、韌帶、筋膜、血管和神經(jīng)等可以被清晰地實時顯現(xiàn)，目前已有研究將針刺和超聲相結(jié)合應(yīng)用于臨床，如有研究[6]表明在超聲引導(dǎo)下針尖能準確地抵達豎脊肌肌筋膜，從而提高慢性非特異性腰痛的療效；有研究[7]在用合谷刺治療肩袖損傷時應(yīng)用了超聲引導(dǎo)技術(shù)，取得良好療效。但目前，下腹部的針刺尚未有人應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)。在預(yù)試驗時，我們在超聲引導(dǎo)下，使針尖到達容量在400 mL左右的膀胱逼尿肌層，連接電刺激后，膀胱發(fā)生了跟電針頻率一致的輕微收縮。二是電針頻率。經(jīng)典的教材[8]認為，應(yīng)用電刺激能使交感神經(jīng)興奮的頻率是1～10 Hz，而能使副交感神經(jīng)興奮的頻率是10～50 Hz。目前有臨床研究采用頻率為10 Hz[9-13]及20 Hz[14-15]的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療亢進型膀胱。但對于無反射型膀胱的適宜頻率暫無統(tǒng)一標準。

因此，本研究以不完全性SCI后無反射型膀胱為對象，應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)將針刺到逼尿肌層，并行40 Hz的電刺激治療，可能揭示了一種有效的治療方法，有利于治療SCI引起的尿潴留。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2020年2月至2021年12月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學中心住院或門診的符合入選標準的創(chuàng)傷性SCI患者。SCI診斷標準：病史及影像學證實為創(chuàng)傷性SCI，并使用SCI神經(jīng)學分類國際標準—美國脊髓損傷協(xié)會損傷分類標準（American spinal injury association guidelines impairment scale, AIS）進行評估[16]。神經(jīng)源性膀胱診斷標準符合泌尿外科學會指南[17]。納入標準：①符合診斷標準的創(chuàng)傷性不完全性SCI伴排尿功能障礙的患者；②脊髓休克期已過；③年齡為18～70周歲；④膀胱類型為無反射型；⑤病情穩(wěn)定者；⑥同意并簽署知情同意書者。排除標準：①非SCI導(dǎo)致的排尿障礙，如前列腺增生、尿道出口梗阻等；②合并有嚴重心腦血管、肝腎肺等臟器疾病者；③伴泌尿系統(tǒng)感染者；④精神病患者；⑤不能配合治療者。本研究已通過溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會審查同意（批件號：倫審2021-K-93-01）。

1.2 樣本量及其計算 本研究為隨機對照研究，由于干預(yù)措施為電針操作，故僅統(tǒng)計者設(shè)盲。常規(guī)電針組為對照組，超聲電針組為試驗組，以出現(xiàn)膀胱收縮為主要觀察的結(jié)局指標。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，估計對照組出現(xiàn)膀胱收縮的為10%，試驗組為70%；設(shè)α=0.05（雙側(cè)），β=0.10。利用PASS 11軟件計算得到對照組和試驗組的樣本量N1=N2=12例。假定研究對象的脫落率為10%，則需樣本量N1=N2=12÷0.9=13例。

1.3 試驗方案

1.3.1 分組及尿動力檢查：32 例患者隨機分成超聲電針組（在超聲引導(dǎo)下進行針刺）16例和常規(guī)電針組（徒手進行針刺）16例。使用尿動力檢查儀器（Laborie?, GBS002, Canada），首先行常規(guī)尿動力檢查，檢查前患者事先排空大便及膀胱，取截石位，躺在檢查床上，插入膀胱測壓管和直腸測壓管，連接好泵管，用20 mL/min的速度灌注預(yù)熱至37 ℃左右的0.9%氯化鈉溶液，記錄尿動力參數(shù)，包括膀胱感覺、最大膀胱測壓容量（maximum cystometric capacity, MCC）、膀胱順應(yīng)性（bladder compliance,BC）、最大逼尿肌壓、最大尿流率。常規(guī)檢查完成后，使膀胱容量維持在約400 mL（若大于400 mL，則用注射器抽出多余尿液；若小于400 mL，則需要灌注一定量0.9%氯化鈉溶液），然后按照分組方案開始電針操作。

1.3.2 取穴：關(guān)元：前正中線上，臍中下3寸；中極：前正中線上，臍中下4寸；歸來：臍中下4寸，前正中線旁開2寸。

1.3.3 電針方法：常規(guī)電針組：先用超聲測量穴位至膀胱外表面的距離，然后用1.5寸毫針直刺關(guān)元、中極和歸來穴，不超過先前所測的距離。超聲電針組：右手持3寸毫針，左手持超聲（SonoSite,M-Turbo）低頻探頭，使用平面內(nèi)進針法，進針點選擇關(guān)元和中極上1.5 cm左右，歸來穴外側(cè)1.5 cm左右（具體進針點不同的人稍有差異，以確保針尖在穴位的正下方為原則），斜刺進針至膀胱逼尿肌層（見圖1）。采用英迪牌KWD-808-I型電針儀，將關(guān)元和中極，雙側(cè)歸來分別接一組電針，選擇頻率為40 Hz的連續(xù)波，脈寬為200 μs，強度以患者的耐受度為準，若患者無感覺，以在超聲下看到膀胱輕度收縮為標準，持續(xù)時間為10 min。

圖1 基于超聲引導(dǎo)技術(shù)的電針治療

1.4 觀察指標 排尿感：患者下腹部出現(xiàn)要排尿的感覺；膀胱收縮：在超聲下肉眼可見的膀胱逼尿肌輕度收縮；排尿期最大逼尿肌壓力（maximum detrusor pressure, Pdetmax）：行尿動力檢查時，排尿期所測得的逼尿肌壓力的最大值，代表逼尿肌收縮力；最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）：所測得的尿流率的最大值；肛周肌電圖的電信號：肛周出現(xiàn)跟電針頻率基本一致的鋸齒狀信號。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用數(shù)量和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 常規(guī)電針組和超聲電針組患者的一般資料及常規(guī)尿動力檢查結(jié)果等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不完全SCI后逼尿肌無反射型患者的一般資料及常規(guī)尿動力檢查結(jié)果（每組n=16）

2.2 尿動力檢查結(jié)果 電針時膀胱逼尿肌出現(xiàn)輕度收縮超聲電針組為11例，常規(guī)電針組為1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；電針時出現(xiàn)明顯排尿感超聲電針組為9 例，而常規(guī)電針組僅2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。電針時兩組患者Pdetmax及Qmax均未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。電針時肛周出現(xiàn)明顯的電刺激信號超聲電針組為16例，而常規(guī)電針組僅4例出現(xiàn)微小的電刺激信號，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、圖2、圖3。

表2 電針后的觀察指標結(jié)果（每組n=16）

圖2 電針前后兩組Pdetmax及Qmax的變化

圖3 電針時肛周肌電圖電信號的變化

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，基于超聲引導(dǎo)技術(shù)的針刺無不良反應(yīng)，能將針精準地刺到膀胱肌層，加上電刺激后能引起逼尿肌的輕微收縮，并出現(xiàn)排尿感，電針信號均能被傳到肛周，而常規(guī)電針組只有少數(shù)患者出現(xiàn)這些變化。但逼尿肌壓和尿流率在兩組患者中均未出現(xiàn)明顯改變。

從中醫(yī)理論的角度來看，關(guān)元、中極都是任脈穴，也是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，關(guān)元同時是小腸募穴，是培腎固本、補益元氣之要穴，中極是膀胱募穴，有補助腎氣、培固元氣的作用，針刺關(guān)元和中極可增強膀胱氣化功能而通利小便。歸來穴屬于足陽明胃經(jīng)，位置鄰近膀胱，屬胃絡(luò)脾，脾能通調(diào)水道，下輸膀胱，因此針刺歸來穴亦能改善膀胱功能。

從現(xiàn)代神經(jīng)解剖理論分析，關(guān)元穴的深處有第12肋間神經(jīng)，中極和歸來穴的深處有髂腹下神經(jīng)（起源于T12和L1），因此，關(guān)元、中極、歸來三穴所在的位置對應(yīng)的脊髓節(jié)段是T12-L1，而支配膀胱的交感神經(jīng)來源于脊髓T10-L1節(jié)段，因此這三穴所對應(yīng)的脊髓節(jié)段與支配膀胱的交感神經(jīng)所對應(yīng)的節(jié)段是同源的。QIN等[18]已經(jīng)證實了同源穴對膀胱功能的調(diào)節(jié)作用。因此，來自這三穴的電刺激信號可能通過交感神經(jīng)來調(diào)節(jié)膀胱功能。但本研究按照常規(guī)的針刺方法進行電針治療時，絕大多數(shù)患者并未出現(xiàn)即時的膀胱感覺和運動的變化。而在超聲引導(dǎo)下電針時能引起逼尿肌的輕微收縮，并出現(xiàn)排尿感，且電針信號被傳到了肛周。常規(guī)針刺法和超聲引導(dǎo)下針刺最大的區(qū)別在于，超聲引導(dǎo)的針刺方法將針直接扎在膀胱逼尿肌層，而常規(guī)針刺法的針尖基本上并未觸到膀胱肌層。膀胱逼尿肌層由平滑肌組成，平滑肌內(nèi)的神經(jīng)主要是自主神經(jīng)[19]，包括了交感和副交感的傳入和傳出神經(jīng)。電-機械偶聯(lián)機制是激活膀胱逼尿肌收縮的最主要機制[20]，逼尿肌收縮的啟動是通過動作電位和細胞膜的除極觸發(fā)的。因此超聲引導(dǎo)下行電針治療時，一方面，電刺激信號通過交感和副交感的傳入纖維傳入到脊髓及中樞，從而產(chǎn)生排尿感和引起膀胱收縮，另一方面，電信號可能直接使逼尿肌細胞發(fā)生動作電位，從而出現(xiàn)除極，然后開啟電-機械偶聯(lián)機制，使逼尿肌輕微收縮。

下尿路的儲尿和排尿功能與大腦功能關(guān)系密切[21-22]，腦橋排尿中心接收到與排尿有關(guān)的多個高級大腦區(qū)域（如內(nèi)側(cè)前額葉皮層、外側(cè)下丘腦等）投射到腹外側(cè)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的信息而被激活后啟動排尿[23]。因此，隨著膀胱的逐漸充盈，越來越多的充盈信號從Aδ纖維及C纖維末梢通過傳入神經(jīng)纖維傳到脊髓的骶段（S2-4）和胸腰段（T10-L1）[24]，再在脊髓上行到中樞，達到某個閾值時，腦橋排尿中心才被激活，尿道括約肌松弛，膀胱收縮，排尿發(fā)生[25]。因此，本研究在使用電刺激膀胱平滑肌層時雖然患者出現(xiàn)排尿感及膀胱收縮，但并不能提高逼尿肌壓觸發(fā)排尿。其可能的原因有：一是電針產(chǎn)生的刺激量僅能引起局部肌肉收縮，電信號傳到中樞的過程可能因傳入通路的受損而不能全部傳入，使到達中樞的信號量不足，不能激活腦橋排尿中樞；二是從中樞到膀胱的排尿傳出通路受損，不足量的電針刺激，也不能引起逼尿肌壓和尿流率的變化。

綜上所述，基于超聲引導(dǎo)技術(shù)能將針尖精準地定位到膀胱肌層且無不良反應(yīng)，40 Hz頻率的電針關(guān)元、中極和歸來穴能改善膀胱功能，與常規(guī)徒手電針法相比療效更佳。