王新春，張鴻，李濟民，紀建松

1.麗水市中心醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000；2.麗水市中醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000

血管球體是一種特殊的動靜脈吻合口，具有調節(jié)體溫的功能。血管球瘤（glomus tumor, GT）起源于正常血管球體的變性平滑肌細胞，是一種罕見的良性間葉性腫瘤，一般單發(fā)，多發(fā)病例比較少。通常GT好發(fā)于手指、甲下等四肢部位，其中甲下部位多見于女性。其余部位如胃、肺部、盆腔等偶有報道。病變絕大多數為良性，約占軟組織腫瘤的2%，惡性GT更是罕見，不足GT的1%[1]。筆者報告1例確診為舌惡性GT的患者，通過分析其影像表現及外科術后治療，旨在提高對該病的認識和鑒別診斷水平。

1 病例資料

患者，男，37歲，吸煙史25年，主訴左舌漸進性腫物10個月，于2020年10月14日于麗水市中心醫(yī)院就診?；颊咦允?0 個月前無誘因發(fā)現左舌背“綠豆”大小腫物，8月前增長至“山核桃”大小，目前約“雞蛋”大小。查體：患者口腔衛(wèi)生差，舌體腫脹，舌運動受限，吞咽困難，口語不清，腫塊局部潰破伴疼痛。輔助檢查：口底部CT平掃+增強提示左舌背部見類圓形軟組織腫塊，大小約4.4 cm×2.9 cm×2.8 cm，邊界不清，邊緣淺分葉，病灶CT值大約60 Hu（見圖1A）。增強掃描動脈期邊界不均勻強化，腫塊CT值大約135 Hu，可見部分片狀低密度區(qū)，囊性成分可能（見圖1B）；靜脈期呈較明顯持續(xù)強化，CT值約112 Hu（見圖1C、圖1D）。術前檢查：①口內檢查：患者張口度三指，張口型“↓”，咬合關系一般，阻生牙（18、28、48），慢性根尖周炎（11、12、16），左舌背近中線位置可見大小約4.0 cm×3.3 cm×2.5 cm腫物，表面暗紅，質偏硬，呈結節(jié)狀，有壓痛，無活動度，易破潰出血，雙側腮腺導管口未見明顯紅腫，雙側頜下腺導管口難以探查，咽側壁難以探查。②口外檢查：患者顏面部基本對稱，雙側腮腺區(qū)未及明顯腫大，雙側頜下、頸部淋巴結未及明顯腫大淋巴結，既往有高血壓病史。實驗室檢查血常規(guī)及腫瘤標志物未見明顯異常。排除手術禁忌證后于2020年10月27日行左舌巨大腫瘤切除術+鄰近瓣轉移修復術。術后治療給予頭孢呋辛針1.5 g微泵bid預防感染；止血、補液、支持；白眉蛇毒凝血酶-地塞米松止血、消腫對癥處理，5 d后口內舌體紅腫消退明顯，第7天出院。

圖1 術前CT檢查圖像

術后病理提示： （左舌腫瘤）圓形、卵圓形腫瘤細胞彌漫片狀、結節(jié)狀分布，細胞中度異型，核分裂象易見，間質富含血管，局部核分裂象大于5個/50 HPF（見圖2），結合免疫組化檢查結果，符合惡性GT（瘤體約4.0 cm×3.3 cm×2.5 cm），侵犯橫紋肌，見多發(fā)脈管內瘤栓，局部手術切緣陽性。免疫組化結果：Vimentin（+），Syn（+），CqA（-），CD56（+），SMA（+），MyoD1（-），Desmin（-），h-cald（-），CD31（血管+），ERG（血管+），CD34（血管+），AE1/AE3（-），EMA（-），HMB45（-），S-100（-），CyclinD1（+），WT1（少量弱+），TFE3（弱+），C-Myc（弱+），CD99（-），Ki-67（+約20%），PR（-），NSE（-）。術后MRI多次復查可見術區(qū)強化灶進一步縮小（見圖3），目前隨訪2年患者恢復良好。

圖2 舌惡性GT病理檢查結果（標尺總長=100 μm）

A：術后半年，術區(qū)T2WI-FS呈稍高信號；B：術后1年術區(qū)強化灶縮?。籆：術后1年半強化灶范圍進一步縮小

2 討論

GT是由于血管球體增生或錯構瘤發(fā)展形成，早年間被認為是一種血管肉瘤的變體。在1924 年，Masson發(fā)現GT組織學上與正常血管球體的平滑肌細胞相似并首次對其進行組織學定義，此后GT被視為平滑肌腫瘤[2]。GT多發(fā)生于肢體末端，表現為疼痛性的結節(jié)，四肢末梢常見典型“三聯(lián)征”（間歇性疼痛、觸痛、異常溫度敏感）?？梢娮仙蚍奂t色的血管結節(jié)或丘疹，類似于血管外皮細胞瘤或血管瘤。本例發(fā)現于舌部的GT甚為罕見，與好發(fā)于四肢末梢的癥狀相反的是舌GT早期無明顯痛感，故較難及時采取針對性治療，易被延誤。

舌惡性GT較罕見，我們可以通過結合病灶部位、CT征象、癥狀等可排除常規(guī)舌腫瘤作惡性GT考慮，以提高在術前考慮到此病的可能。舌部腫瘤中良性多以淋巴管瘤、乳頭狀瘤多見，惡性腫瘤以鱗狀細胞癌為主及少部分淋巴瘤。若腫瘤生長緩慢、質地偏軟、表面光滑多考慮良性。惡性舌GT早期具有諸多良性腫瘤特征極易誤診，但其生長速度快，質偏硬，破潰滲血的特征更傾向于惡性。在影像學檢查中可根據磁共振DWI及動態(tài)增強（dynamic enhancement, DCE）進行評估分析，DWI中舌部惡性病變表觀彌散系數（apparent dispersion coefficient, ADC）值明顯低于良性病變，DCE-MRI結果得出的時間-強度曲線更高的斜率值，也能進行良惡性腫瘤的評估。惡性腫瘤鑒別中根據解剖位置、癥狀、影像征象進行區(qū)分。舌鱗狀細胞癌通常發(fā)生在舌側緣，其特征是長期潰瘍、舌痛、舌活動不良等。淋巴瘤的早期癥狀包括舌根部疼痛和吞咽困難等。而舌GT據僅有文獻及本例患者分析，瘤體以舌背居多，早期為無痛類圓形突起，黏膜色澤正常，觸診與表面界限清，但其短期內生長迅速，易侵犯周圍組織結構癥狀凸顯。MRI成像上舌鱗癌主要源于舌黏膜層，局部破壞表現為不規(guī)則的腫塊或結節(jié)，T1WI與肌肉信號類似，T2WI信號稍高，增強后強化明顯，且大多數位于舌體的舌周緣表淺位置。淋巴瘤病灶多位于舌根部，信號多較均勻，常伴淋巴結腫大不侵犯深層組織。而舌惡性GT可見舌背部黏膜下類圓形結節(jié)或腫塊，根據已有文獻GT四肢等部位MRI征象應類似于鱗癌，由于此例未做MRI檢查，故缺少部分參考。

目前病理作為舌惡性GT的診斷的“金標準”，通過觀察瘤細胞的形態(tài)特征、排列方式及與血管的關系，特別是免疫組化對診斷起關鍵性作用。組織學上，GT的出現取決于其細胞組成和分化水平。典型GT由小血管通道組成，周圍環(huán)繞著清晰的圓形細胞團，胞質輕度嗜酸性，以及非異型性中央圓形或橢圓形核。該細胞的免疫組化包括Vimentin、SMA和MSA呈陽性，CK、S-100呈陰性，此外Desmin和VIII因子相關抗原呈陰性是GT特有的特征。病理檢查中GT還需與以下疾病相鑒別：①血管周細胞瘤，以形態(tài)學區(qū)分為主，由梭形或短梭形細胞構成，瘤細胞圍繞血管呈同心圓性均勻分布，具有明顯平滑肌分化，似厚壁血管。免疫表型Vimentin、SMA呈陽性，Desmin、Myosin陰性。②軟組織肌上皮腫瘤，細胞多呈條索狀、小導管狀排列，其免疫組化除SMA（+）和Vimentin（+）外，CK也成陽性，而GT細胞CK表現呈陰性可進行甄別。③葉狀毛細血管瘤，當GT伴有黏膜糜爛時易混淆，但葉狀毛細血管瘤免疫組化標記CD31、CD34及FVIII R Ag均陽性。GT惡性轉化多見于腫瘤＞2 cm，有非典型性有絲分裂，中等至高核級，且每50個高倍視野有5個以上病理性有絲分裂像。2013年世界衛(wèi)生組織惡性GT診斷標準為具備以下兩項中的一項：有非病理性核分裂；細胞核顯著異型性并有任何數量的核分裂象，可作為參考標準。

筆者通過復習國內外文獻發(fā)現舌GT報道較少，國內報道3例[1，3-4]，國外報道4例。國內文獻報道3例中以病理分析為主，并未提及影像學表現。MRI檢查作為重要的腫瘤輔助檢查手段，可作為GT診斷首選。施宜均等[5]研究提及GT的MRI影像表現多樣，但仍有一定特點，以類圓形腫塊為主，T2壓脂加權像上均呈高信號，T1加權像上可表現為高、中、低信號或不均勻信號，增強后T1信號明顯加強。信號表現的差異是由腫瘤主要組成細胞而定，大致可分三類：①固體型（上皮血管球細胞）；②黏液樣型（黏液樣變性的基質）；③血管型（許多血管）。這三種分型在任何GT中會以不同比例混合，但其在臨床診療過程中意義不大故不作為重要參考。通過幾例病例的學習發(fā)現舌GT發(fā)于舌下區(qū)居多，本例患者為舌惡性GT，CT影像表現為腫瘤呈類圓形，邊緣淺分葉，平掃與周圍軟組織密度相似，增強動脈期不均勻明顯強化，可見部分液性暗區(qū)，靜脈期持續(xù)增強并趨于均勻，雖略有下降但均高于100 Hu。舌GT因其血供豐富，是增強時明顯強化的基礎，遺憾的是本例患者術前未行MRI檢查。

國外文獻由于時間跨度大，大部分信息無法查閱，但其中提及的要點有SATO等[6]發(fā)現少量C型病毒顆粒存在于舌GT細胞質或細胞間隙中，可能參與了腫瘤的形成過程。QUESADA等[7]報告1例復發(fā)性GT病例，原發(fā)于舌部，臨床病程中復發(fā)具有侵襲性，術后7年復發(fā)，查體發(fā)現下頜骨正中聯(lián)合水平有溶解性病變，后經介入血管栓塞合并放療控制。TAJIMA等[8]報道1例舌腹面GT，光鏡下見腫瘤由擴張的血管通道構成，血管通道周圍有“上皮樣”血管球細胞，細胞核大而圓，胞漿嗜酸性豐富。Bodian染色顯示腫瘤細胞中的神經纖維明顯染色。電鏡研究表明，腫瘤細胞具有與平滑肌細胞和內皮細胞相似的超微結構特征，表明“過渡”細胞可能引起GT，從而對1924年Masson的發(fā)現增強了印證。GT的病因目前尚不清楚，但多發(fā)性家族GT為常染色體顯性遺傳，60%的多發(fā)性GT患者有陽性家族史，支持這種多發(fā)異常是遺傳性疾病的概念[2]。部分研究報道GT中存在多種BRAF V600E突變，特別是惡性GT。CUVIELLO等[9]報道了1例18歲患有惡性GT患者，累及右臂叢外側束和后束，口服RAF抑制劑達帕菲尼進行分子靶向治療試驗，患者開始服用達帕菲尼（每次150 mg，每日2次），3周后添加曲美替尼（每天2 mg）。添加曲美替尼2周后通過MRI于3個月、6個月復查發(fā)現腫瘤持續(xù)減小，且四肢功能正常。這對惡性GT的治療帶來手術治療以外新的可能。

目前國內外病例數有限，舌惡性GT罕有報道，診斷上缺乏必要的臨床影像資料，多以病理檢查為準，治療方法上基本以手術切除為主，目前沒有標準的診療方案，通過文獻查閱可嘗試介入血管治療聯(lián)合放療及分子靶向治療等方法，雖缺乏大樣本實驗，仍具有重要參考價值。