金玲艷，張令潔，段宏輝，伍海建

臺州市眼科醫(yī)院 臺州市立醫(yī)院眼科中心，浙江 臺州 318000

眼球鈍挫傷可造成虹膜根部離斷、懸韌帶離斷、晶狀體半脫位等閉合性復(fù)合傷。大的虹膜根部離斷，可產(chǎn)生雙瞳，出現(xiàn)單眼復(fù)視、眩光和畏光等癥狀。晶狀體半脫位和外傷性白內(nèi)障除引起視力下降外，還可能導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。這種復(fù)合傷嚴(yán)重危害患者眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及視功能，應(yīng)適時(shí)手術(shù)治療，以達(dá)到離斷的虹膜根部解剖復(fù)位和視力提高的目的[1-2]。本研究對虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位伴外傷性白內(nèi)障患者19例（19眼）采用微創(chuàng)方式的聯(lián)合手術(shù)，一期同時(shí)行內(nèi)路連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復(fù)位聯(lián)合自制臨時(shí)性囊膜拉鉤囊袋固定下的白內(nèi)障超聲乳化，以及囊袋張力環(huán)（capsular tension ring, CTR）和人工晶狀體（intraocular lens, IOL）植入。經(jīng)臨床觀察，效果良好，達(dá)到了虹膜離斷根部解剖復(fù)位和視力提高的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2020年6月臺州市眼科醫(yī)院收治的因眼球鈍挫傷所致的虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位患者19例（19眼），其中男13例，女6例；左8眼，右11眼；年齡31～65（48±17）歲。眼外傷距手術(shù)時(shí)間為5～7 d者3眼，8～10 d者7眼，13～15 d者5眼，18～20 d者3眼，24 d者1眼。本研究經(jīng)臺州市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查 裂隙燈顯微鏡檢查：19眼均見虹膜震顫，虹膜根部不同程度離斷。離斷范圍≤90°者5眼，100°～120°者12眼，130°～150°者2眼。虹膜根部離斷位于鼻側(cè)者9 眼，位于下方者2 眼，位于顳側(cè)者8眼。瞳孔呈“D”形或不規(guī)則形，其中虹膜背面翻轉(zhuǎn)遮掩部分瞳孔并粘連者4 眼。19 眼均見晶狀體半脫位并伴外傷性白內(nèi)障。核硬度I級者7 眼，II級者11 眼，III級者1 眼。超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy, UBM）檢查：虹膜根部離斷，離斷范圍與裂隙燈顯微鏡檢查所見相當(dāng)。懸韌帶部分離斷，晶狀體半脫位。懸韌帶離斷范圍＜90°者4眼，90°～120°者10眼，130°～150°者4眼，160°～180°者1眼。懸韌帶離斷部位與虹膜根部離斷部位相仿。19 眼均無睫狀體離斷。眼B超檢查：19眼均無視網(wǎng)膜脫離。對伴玻璃體前房脫出、積血或繼發(fā)青光眼者本研究排除在外。

1.3 囊膜拉鉤制作 于手術(shù)臺上取5/0 聚丙烯縫線約15 mm長，用眼科電凝或球形止血器將其一端熱處理，彎成頭端呈鈍圓的鉤狀。將硅膠塊切成3 mm×3 mm大小，作為能起定位作用的拉鉤塞子。25G注射針頭穿過硅膠塞子，將制作成囊膜拉鉤形狀的5/0聚丙烯縫線尾端引入針尖孔內(nèi)；再把針頭上的硅膠塞子前推，套在5/0聚丙烯縫線上；從針頭上拔出5/0 聚丙烯縫線，完成囊膜拉鉤的制作。拉鉤頭部的彎鉤約2 mm長或根據(jù)術(shù)中需要，彎曲角度根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整。

1.4 手術(shù)方法 以右眼為例，局部或表面麻醉后，作顳側(cè)或顳上方透明角膜1.8 mm切口及相應(yīng)的輔助切口，前房注入黏彈劑。按以下步驟依次手術(shù)：①內(nèi)路連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復(fù)位：經(jīng)角膜主切口，對離斷虹膜呈翻轉(zhuǎn)卷曲的用黏彈劑展平。29G注射針頭經(jīng)角膜主切口進(jìn)入前房，從虹膜根部離斷一端的虹膜緣穿過；于原虹膜根部位置穿出眼外。將10/0尼龍縫線自針尖孔處引入并從其尾端拔出，兩頭各留一定長度后針頭尾端套入針管。帶縫針一側(cè)的縫線留于眼外，針頭退回前房；再次從虹膜離斷緣穿過，亦從相應(yīng)的虹膜根部位置穿出。將針尖旁的縫線拉出成圈狀，把留置眼外的縫針從第一針縫線根部的結(jié)膜針孔處穿入，經(jīng)結(jié)膜下或鞏膜淺層，緊貼注射針頭穿出，再穿過線圈。帶線針頭再次退回前房，如此反復(fù)至虹膜根部離斷另側(cè)端。抽緊眼內(nèi)外縫線，確定虹膜根部復(fù)位后，兩線頭打結(jié)并剪斷縫線，線結(jié)埋于結(jié)膜下（見圖1）。②囊膜拉鉤固定聯(lián)合CTR植入超聲乳化：前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）后，依晶狀體懸韌帶斷裂范圍，于靠近虹膜根部的透明角膜做1～4個(gè)穿刺口，間距均勻。自穿刺口向前房置入拉鉤，鉤住CCC邊緣，固定囊袋；硅膠塞子固定拉鉤位置。輕柔水分離分層后做晶狀體超聲乳化，I/A吸凈皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入CTR于囊袋赤道部后，推注器囊袋內(nèi)植入美國博士倫Akreos MI60或蔡司CT ASPHINA 509M型折疊式IOL。撤除拉鉤，吸凈前房黏彈劑，水密角膜切口。

圖1 虹膜根部離斷連續(xù)縫紉式復(fù)位示意圖

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)眼局部予以托吡卡胺滴眼液每晨1次以活動(dòng)瞳孔，共2～3 d。妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，2 周后停用。隨后局部予以雙氯酚酸鈉滴眼液，4 次/d，持續(xù)1 個(gè)月。視術(shù)眼炎癥反應(yīng)情況，酌情全身予以皮質(zhì)類固醇藥物。術(shù)后及隨訪期間檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、裸眼視力（uncorrected visual acuity, UCVA），并通過非接觸性眼壓計(jì)（non contact tonometer, NCT）測量眼壓。觀察前房、虹膜根部復(fù)位和IOL位置等情況。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)做UBM和前房角鏡檢查以進(jìn)一步了解前房角、虹膜根部復(fù)位和IOL位置情況，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 19眼手術(shù)均順利完成，無虹膜誤吸、后囊膜破裂、懸韌帶離斷范圍擴(kuò)大等情況。囊膜拉鉤植入數(shù)量為懸韌帶斷裂范圍＜90°的4 眼植入1～2個(gè)拉鉤，90～120°的10眼植入3～4個(gè)拉鉤，其余5眼植入4個(gè)拉鉤。CTR均順利植入。其中CCC完成后，行囊袋水分離再加彌散型黏彈劑（Viscoat,美國Alcon公司）分離后植入3眼，核吸除后植入7眼，皮質(zhì)吸除后植入9眼。

2.2 術(shù)后情況

2.2.1 術(shù)后檢查所見：出院時(shí)裂隙燈顯微鏡檢查：19眼前房深度可，虹膜離斷根部復(fù)位，原根部離斷處未見裂隙。瞳孔基本圓形15眼，近似圓形2眼，豎橢圓形并鼻側(cè)輕度移位2眼。瞳孔直徑約3 mm者15眼，4～5 mm者4眼。19眼IOL位置良好。隨訪時(shí)19眼虹膜根部均完全復(fù)位，瞳孔形態(tài)與出院時(shí)基本相同；IOL居中。術(shù)后3個(gè)月UBM檢查證實(shí)19眼離斷的虹膜根部均復(fù)位；IOL位置可，末見明顯偏位或傾斜者。圖2為1例患者的右眼外傷性虹膜根部離斷及晶狀體半脫位術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)月UBM檢查圖像。前房角鏡檢查19眼虹膜根部離斷處復(fù)位良好，基本附著于鞏膜突部位。16眼房角開放，未見與小梁明顯粘連者，亦無周邊虹膜前粘連者。3 眼見虹膜根部離斷復(fù)位處房角局限性狹窄，范圍為1～2鐘點(diǎn)。隨訪期間無黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離或玻璃體積血等與手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。

圖2 右眼外傷性虹膜根部離斷及晶狀體半脫位患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)月UBM檢查照片

2.2.2 術(shù)后視力：19眼術(shù)后BCVA均較術(shù)前明顯提高，術(shù)前BCVA（LogMAR）為1.19±0.39，術(shù)后1 d提高至0.40±0.14，術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)一步提高至0.18±0.07、0.17±0.16、0.15±0.06，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。19眼術(shù)前UCVA為眼前指數(shù)者3眼，0.06者4眼，0.08者4眼，0.1者6眼，0.2者2眼；視力均無法矯正。3 眼術(shù)后有輕度畏光癥狀，可能與外傷性瞳孔散大有關(guān)。

2.2.3 術(shù)后眼壓：術(shù)前19眼眼壓為10.2～19.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（14.9±4.7）mmHg；術(shù)后1 d所有術(shù)眼眼壓為11.4～18.6 mmHg，平均（15.0±3.6）mmHg；術(shù)后1個(gè)月眼壓為10.6～19.8 mmHg，平均（15.2±4.6）mmHg；術(shù)后3個(gè)月眼壓為12.6～19.4 mmHg，平均（16.0±3.4）mmHg；術(shù)后6個(gè)月眼壓為13.4～18.6 mmHg，平均（16.0±2.7）mmHg；術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間相比，眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究為外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體懸韌帶離斷伴外傷性白內(nèi)障復(fù)合傷的手術(shù)處理，采用的是微創(chuàng)方式的一期聯(lián)合手術(shù)。虹膜根部離斷修復(fù)的方法很多，常用的方法有外路開放式和內(nèi)路閉合式。外路開放式需作虹膜根部離斷處相應(yīng)的角鞏膜緣切開，夾出虹膜根部離斷緣，將其縫合或嵌于角鞏膜緣切口內(nèi)[3-4]，故此類復(fù)位手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)源性散光（surgical incision astigmatism, SIA）大，虹膜嵌頓于切口中亦有可能發(fā)生交感性眼炎[3]。內(nèi)路閉合式復(fù)位系用針芯帶線的注射針頭從角膜穿刺口進(jìn)入并穿過離斷的虹膜根部，從相應(yīng)的角鞏膜緣穿出，作褥式或鎖邊式縫合來復(fù)位離斷的虹膜根部[1，5]。本研究亦為內(nèi)路法，其連續(xù)縫紉式縫合復(fù)位源自我院對睫狀體離斷的復(fù)位方法[6]，用針芯帶10/0尼龍線的29G注射針頭將離斷的虹膜根部無間斷地以縫紉衣服的方式復(fù)位于原先位置上，較內(nèi)路閉合式復(fù)位效果更好，且不作角鞏膜緣切開。對虹膜根部離斷范圍大者而言，術(shù)源性創(chuàng)傷小，SIA亦小。

1.8 mm的角膜主切口可作在11點(diǎn)及其附近位置，如虹膜根部或懸韌帶離斷處恰好位于該處或附近，則主切口應(yīng)避開此處，可作在角膜顳側(cè)。另外，因虹膜根部離斷的部位和范圍不同，如經(jīng)角膜主切口不便操作時(shí)，可將29G針頭從虹膜根部離斷位置中點(diǎn)對側(cè)的角膜穿刺進(jìn)針，并以此為支點(diǎn)作離斷虹膜根部的連續(xù)縫紉式縫合復(fù)位?？p合時(shí)可經(jīng)角膜主切口或輔助切口伸入輔助器械雙手操作。

虹膜根部離斷成功復(fù)位后，為使半脫位的晶狀體超聲乳化順利進(jìn)行，應(yīng)在CCC完成后作角膜穿刺切口，前房置入囊膜拉鉤，鉤住CCC邊緣以固定囊袋。置入拉鉤的數(shù)量可視懸韌帶離斷范圍而定，以囊袋被充分固定為準(zhǔn)。囊膜拉鉤可維持術(shù)中囊袋的穩(wěn)定，防止術(shù)中對懸韌帶和囊袋的進(jìn)一步損傷，避免玻璃體脫出。并能抵抗水分離、轉(zhuǎn)核、抽吸、CTR及IOL植入時(shí)對懸韌帶的干擾；使半脫位的晶狀體超聲乳化吸除和CTR及IOL的植入更為簡便和安全。本研究使用的臨時(shí)性囊膜拉鉤，在形態(tài)和功能上與虹膜拉鉤頗為相似。自制拉鉤取材容易，可隨時(shí)于手術(shù)臺上制作，制作簡單快捷，成本低廉。5/0聚丙烯縫線直徑細(xì)小，有一定的柔韌性，固定囊袋時(shí)不會(huì)對囊膜和懸韌帶造成進(jìn)一步損傷，穩(wěn)定囊袋的作用令人滿意。自制的囊膜拉鉤也有不足之處。如制作時(shí)對其頭部彎曲的長度、弧度和角度會(huì)不甚準(zhǔn)確；其頭端熱處理后會(huì)不甚光滑等，可導(dǎo)致術(shù)中操作不理想，而不得不重新制作，手術(shù)會(huì)因此暫停而使手術(shù)時(shí)間延長。

為使手術(shù)更加可控及術(shù)后囊袋的穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)行CTR囊袋內(nèi)植入。有研究者[7]在囊袋水分離后，再用彌散型黏彈劑作囊袋黏彈劑分離并植入CTR。其認(rèn)為可在囊袋和晶狀體皮質(zhì)間產(chǎn)生一定的間隙，使CTR易于進(jìn)入到囊袋赤道部，與囊膜拉鉤一起，加強(qiáng)囊袋的穩(wěn)定。亦有研究者[8-9]認(rèn)為在超聲乳化前植入CTR，皮質(zhì)會(huì)卡在CTR和囊袋間，不利于皮質(zhì)的吸除。本研究認(rèn)為術(shù)中何時(shí)植入CTR，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況而定，估計(jì)手術(shù)進(jìn)展順利者，可在晶狀體核超聲乳化吸除后或晶狀體皮質(zhì)吸除后植入。CTR囊袋內(nèi)植入后，其于囊袋赤道部360度的支撐力，能均勻地分布于全周赤道部上。囊袋赤道部會(huì)向外伸展，使松馳的囊袋變得平整；減少懸韌帶離斷部位的囊袋皺褶、后囊前凸或囊袋赤道部的內(nèi)陷；維持囊袋的輪廓，提供足夠的囊袋空間。另外，由于CTR固定支撐于囊袋赤道部，在一定程度上阻止了前囊膜下晶狀體上皮細(xì)胞向后囊膜的遷徙增殖，并可對抗術(shù)后可能出現(xiàn)的進(jìn)行性囊袋收縮；從而減少術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障和囊袋收縮綜合征的發(fā)生[10]。因此囊膜拉鉤和CTR的應(yīng)用，在晶狀體半脫位狀態(tài)下能更好地穩(wěn)定囊袋并恢復(fù)囊袋的正常形態(tài)，提高超聲乳化手術(shù)的可操作性和安全性，并避免懸韌帶的進(jìn)一步損傷，CTR更可穩(wěn)定術(shù)后的囊袋和IOL[8-9，11]。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①植入臨時(shí)性囊膜拉鉤時(shí)，透明角膜穿刺口要盡量靠近角膜緣；穿刺方向與虹膜面平行，將拉鉤近平行角度接觸囊膜，使其呈放射狀向外方式固定囊袋。②盡量避免囊袋內(nèi)超聲。術(shù)中如能使核傾斜或脫出囊袋最為理想，可行削梨法、傾斜翻轉(zhuǎn)法或囊袋上超聲乳化吸除。劈核最好水平劈核，并盡量避免轉(zhuǎn)核。③瓶高要降低，避免壓力過高或前房涌動(dòng)致懸韌帶損傷。超聲乳化的參數(shù)設(shè)置應(yīng)低流量、低灌注壓及低負(fù)壓[9]。④拉鉤牽拉囊袋方向?yàn)橄蛏舷蛑苓?，使該處囊膜及赤道部擠向懸韌帶離斷區(qū)域，使之變窄。在一定程度上能減少術(shù)中灌注液通過懸韌帶斷裂處的流入，從而起到防止或降低術(shù)中灌注液錯(cuò)流綜合征的發(fā)生。因術(shù)中灌注液可通過懸韌帶斷裂處迷流進(jìn)入玻璃體，形成水液腔而引起術(shù)中灌注液錯(cuò)流綜合征[12]。如出現(xiàn)前房變淺，切口處虹膜脫出，應(yīng)予以高度重視。⑤術(shù)中植入拉鉤的數(shù)量根據(jù)懸韌帶離斷范圍決定。CTR植入時(shí)機(jī)亦依術(shù)中情況決定，必要時(shí)可先行囊袋水分離再加彌散型黏彈劑分離后植入。

綜上所述，連續(xù)縫紉式虹膜根部離斷復(fù)位、囊膜拉鉤固定聯(lián)合CTR植入超聲乳化治療外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位，手術(shù)損傷小，超聲乳化手術(shù)的安全性有所提高。術(shù)后虹膜根部離斷復(fù)位，IOL位置良好，視力提高。達(dá)到了恢復(fù)眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和提高視力的雙重目的，是處理外傷性虹膜根部離斷合并晶狀體半脫位的理想手術(shù)方式。