劉啟明 毛宇湘 谷一婷

胃癌前病變是指胃黏膜在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生或(和)異型增生(上皮內(nèi)瘤變)的一種病理改變,是慢性胃炎發(fā)展為胃癌的關(guān)鍵階段[1]。西醫(yī)對本病的治療效果不顯著,且易產(chǎn)生耐藥性,至今仍缺乏有效的逆轉(zhuǎn)性治療手段[2]。中醫(yī)學根據(jù)歸屬于“胃脘痛、胃痞、嘈雜”等范疇,并在治療方面具有獨特的優(yōu)勢和顯著的療效,可有效抑制血清腫瘤標記物表達,阻斷并逆轉(zhuǎn)胃癌前病變向胃癌轉(zhuǎn)化[3-4]。

然胃癌前病變的病因病機錯綜復雜,各醫(yī)家多從脾虛、濕熱論治,仍有部分患者療效不理想。國醫(yī)大師李佃貴教授從事中醫(yī)臨床、教學、科研五十余載,首創(chuàng)“濁毒理論”,臨床診療多種疑難雜癥療效顯著。筆者通過臨床觀察并閱讀大量文獻發(fā)現(xiàn)濁毒貫穿胃癌前病變整個病程的始終,與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),現(xiàn)筆者從濁毒角度,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究,探討胃癌前病變的診治,以期為胃癌前病變的中醫(yī)診治提供新的思路和方法。

1 胃癌前病變發(fā)病機制責之于脾胃虛弱,濁毒蘊胃

1.1濁毒的概念及其理論淵源

然而古人很少把“濁毒”作為一個整體進行研究,國醫(yī)大師李佃貴教授認為濁與毒并非孤立存在,濁與毒因性質(zhì)相近,同氣相求,而極易相生互助為虐,合為一體,如油入面,故以“濁毒”并稱。濁毒既是對人體造成嚴重損害的致病因素,也是多種病因?qū)е氯梭w代謝發(fā)生障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[7]。現(xiàn)代濁毒理論被廣泛地運用到臨床實踐中,如呂靜[8]研究發(fā)現(xiàn)濁毒是慢性腎臟病的病機關(guān)鍵,據(jù)此采取發(fā)表透濁、芳香化濁、滲濕利濁、清燥去濁、通絡散濁、通腑泄?jié)岬确椒ɑ瘽峤舛?為治療慢性腎臟病提供了新思路。周衡等[9]提出糖尿病足的病因病機是“濁毒為患”,運用濁毒理論辨治糖尿病足并闡述了解毒化濁法。

1.2脾胃虛弱是胃癌前病變的發(fā)病基礎(chǔ)

現(xiàn)代研究表明,胃癌前病變的形成與不良飲食偏好(高鹽、燒烤等)、不良進餐習慣 (進餐過快、進餐不規(guī)律等)、不良嗜好(吸煙、飲酒等)、生活方式(熬夜、過勞)等外在因素及肥胖、情緒抑郁等內(nèi)在因素相關(guān)[10]。《素問·上古天真論篇》云:“和于陰陽、法于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞?！敝嗅t(yī)學認為不良飲食偏好、不良進餐習慣、不良嗜好、生活方式皆易導致脾胃虛弱,肥胖、情緒抑郁亦歸于脾虛致病的范疇,從西醫(yī)病因?qū)W角度闡釋了脾胃虛弱是胃癌前病變的根本原因。中醫(yī)體質(zhì)類型與證型相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)胃癌前病變患者多為正虛體質(zhì),證型多為脾胃虛弱證[11],基于中醫(yī)體質(zhì)學說體現(xiàn)了脾胃虛弱是胃癌前病變形成的根源。脾胃虛弱是胃癌前病變之本,這與脾胃的生理病理特點及濁毒形成的機理有關(guān)?！毒霸廊珪わ嬍抽T》曰:“胃司受納,脾司運化,一納一運,化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無病也。”脾主升清陽之氣, 胃主降濁陰之氣,脾胃升降有序,水谷精微得以吸收和輸布,則人體各項生命活動可正常進行?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩?“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”情志不暢或長期飲食不節(jié)(潔),恣飲熱酒煎爝,復餐寒涼生冷,損傷脾胃,導致脾胃虛弱,或因稟賦不足而脾胃虛弱均可導致脾胃健運失司,水液代謝失常,水反為濕,谷反為滯,遷延日久則產(chǎn)生氣滯、濕阻、食積、痰濁、血瘀諸癥,日久壅滯不解,郁而生熱,熱壅血瘀釀生濁毒,停聚胃腑。因此,脾胃虛弱是胃癌前病變病機之本,亦是濁毒形成的基礎(chǔ)。

1.3病機關(guān)鍵在于濁毒蘊胃

本病的病機關(guān)鍵在于各種因素生成濁毒內(nèi)蘊胃腑,其既是病理產(chǎn)物又是病理因素,膠結(jié)不解,使細胞、器官“濁毒化”,進而導致胃癌前病變的發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?！?胃癌前病變在中醫(yī)學中屬于胃脘痛、胃痞等范疇,胃脘脹滿、疼痛等癥狀的發(fā)生緣于濁毒蘊胃致脾胃機能失常,濁毒之蘊積胃腑構(gòu)成了本病的病機關(guān)鍵。濁毒壅滯胃腑,食停胃脘,不能正常傳化,不通則痛,就會出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛等癥;胃腑壅滯,胃氣不降反而上逆,則見呃逆、嘔吐等癥;濁毒停滯于胃,久而蘊熱出現(xiàn)胃脘灼熱,吞酸嘈雜等癥;濁毒阻滯胃腑日久,膠固難解,氣為血之帥,氣郁血結(jié),瘀阻胃絡,胃體失于濡潤,腺體萎縮,腸上皮化生、異型增生隨之產(chǎn)生[12]。由濁毒的形成到本病的發(fā)病是一個濁毒不斷積聚導致病理代謝產(chǎn)物和病理因素逐漸積累增加的復雜過程,最終由量變轉(zhuǎn)為臟腑“濁毒化”的質(zhì)變的結(jié)果[13]。綜上可見,胃癌前病變的病機關(guān)鍵為濁毒蘊胃。大多現(xiàn)代醫(yī)家也認識到了濁毒在胃癌前病變病機中的重要性。劉華一教授認為濁毒是本病發(fā)生、發(fā)展中各種病邪相互膠結(jié)的病理產(chǎn)物,臨證時予扶正消瘀化濁毒方隨證加減,可延緩、控制慢性萎縮性胃炎炎癌轉(zhuǎn)化的程度,從而達到控制甚至逆轉(zhuǎn)胃癌前病變效果[14]。劉啟泉等[15]認為濁毒相關(guān)為害貫穿于胃癌前病變始終,并基于此運用化濁解毒的思路自擬小歸芍化濁解毒方,能有效防止本病的發(fā)生發(fā)展。

總之,胃癌前病變的病機是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上,濁毒之邪蘊積于胃腑,損傷胃黏膜,致免疫炎癥反應亢進,久病入絡,煎灼陰液,腺體萎縮,隨之產(chǎn)生腸上皮化生、異型增生。濁毒內(nèi)蘊胃腑,在本病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用,是疾病遷延難愈的病機關(guān)鍵?；诖瞬C,臨床治療采用化濁解毒的治療大法,療效確切[16],進而驗證了基于濁毒理論治療胃癌前病變的正確性,也展現(xiàn)了新時代下疾病的新特征。

2 胃癌前病變發(fā)病特點與濁毒致病相符

2.1具有濁毒致病特點

濁毒之病理特性兼“濁”“毒”兩者之長,難分難解,所以濁毒之邪侵犯機體后具有粘滯性、遷延性、難治性、正損性等致病特性,這與胃癌前病變的疾病特點契合。濁毒致病具有粘膩、滯留的特征,即濁毒相干為害引起的病癥多粘滯不爽,故胃癌前病變患者多有大便粘膩不爽,小便灼熱不暢,面垢油膩,舌苔膩濁,婦女帶下穢濁等癥狀[17]。濁毒致病,遷延難治,本病病程長,易反復發(fā)作,纏綿難愈,若僅解毒則濁邪難去,徒化濁則毒邪更甚,化濁解毒則可使?jié)峄鞠?氣血調(diào)暢,恢復脾胃的正常功能。西醫(yī)內(nèi)鏡下治療雖能切除病變的胃黏膜,但脾胃仍虛,濁毒仍存,故術(shù)后容易復發(fā),病情遷延難治;濁毒污穢峻烈,壅滯膠結(jié)成瘤,故本病具有癌變的風險。濁毒易損傷正氣,《不居集·下集》曰:“瘀之日久,則發(fā)為熱,熱涸其液,則干枯于經(jīng)絡之間,愈干愈熱,愈熱愈干?！北静』颊叨囿w弱乏力,怠惰懶言,濁毒長期膠結(jié)于胃腑,壅阻胃絡,氣郁血結(jié),傷津耗液,致脾虛愈甚,氣血生化乏源,濁為陰邪,毒為陽邪,陰陽相并,阻礙氣機,損陽灼陰,日久則氣血陰陽俱虛。

2.2濁毒致病的現(xiàn)代生物學基礎(chǔ)

濁毒之邪對人體的致病過程即令細胞、組織、器官發(fā)生濁毒化,進而導致其喪失原有的功能,引起人體代謝障礙和機能失常[18]。濁毒對本病的影響,可以簡述為濁毒內(nèi)蘊胃腑,導致胃黏膜細胞和免疫細胞等濁毒化,引起炎癥、增生、癌變等,繼而引發(fā)胃菌群失調(diào)、免疫屏障異常、胃黏膜屏障功能受損及異常修復等胃微環(huán)境失衡現(xiàn)象,進而毒害胃細胞和組織,造成腸上皮化生、異型增生等濁毒化的結(jié)果[19-20]。

本病菌群失調(diào)是以幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)等增多為特征,Hp感染是重要的致病因素,國醫(yī)大師李佃貴教授認為Hp與濁毒密切相關(guān),脾胃虛弱是Hp感染的前提,濁毒是Hp感染的因素又是其增殖所需的環(huán)境,運用化濁解毒方抑殺Hp,療效顯著[21]。

本病的發(fā)生發(fā)展與免疫機制的異常密切相關(guān),正常的免疫系統(tǒng)能對腫瘤細胞進行識別和清除,然飲食、環(huán)境等因素引起免疫功能的紊亂后,降低了其對胃癌前病變異常細胞的監(jiān)視和清除能力[22]。細胞免疫是腫瘤免疫的主要方式,其機制以 T 細胞為核心, T 細胞可分為Th細胞、Treg細胞和細胞毒性T細胞。Th細胞主要通過分泌細胞因子調(diào)節(jié)對腫瘤的免疫反應,可分為 Th1、Th2、Th17[23]。Th1/Th2細胞的免疫漂移對本病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用[24]。Treg細胞在改變腫瘤微環(huán)境中具有不可忽視的作用,它通過抑制炎癥反應來避免免疫過度而對機體造成損傷。Treg細胞可通過抑制效應T細胞的功能從而達到削弱機體對腫瘤細胞免疫反應的作用,并且其可釋放免疫抑制因子影響腫瘤細胞的免疫抑制[25-26]。研究發(fā)現(xiàn),本病的發(fā)生發(fā)展與Th17/Treg細胞平衡失調(diào)而引起腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸相關(guān),Th17細胞表達減少,而Treg細胞表達增加,相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子及細胞因子如白細胞介素(interleukin,IL)-17、IL-23、IL-10及轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)水平顯著升高[27-28]。濁毒內(nèi)蘊胃腑,導致免疫細胞濁毒化(非正?；罨?,引起相關(guān)細胞因子的失衡,可將異常的細胞因子視為濁毒滋生的源頭,隨著免疫功能的受損,胃部炎癥反應加重,胃黏膜細胞受損,胃黏膜異常修復,進而發(fā)展為本病。

濁毒內(nèi)蘊胃腑,導致胃黏膜損傷,進而發(fā)生非可控性炎癥,造成促炎細胞因子 (IL-1β、IL-8、IL-11、TNF-α及γ干擾素)水平異常[29],激活核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)及信號傳導與轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)等信號通路,使上皮細胞增殖并誘導炎癥細胞聚積,形成濁毒壅積的物質(zhì)基礎(chǔ);并且可降低抑癌基因活性,促進細胞增殖,加快了濁毒的滋生,綜合作用之下,造成了胃黏膜屏障損傷,形成了本病發(fā)生發(fā)展的適宜環(huán)境[30]。

3 胃癌前病變的治療以化濁解毒為大法

3.1健脾除濕以截濁毒之源

《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?！?脾司水液運化,濕為濁毒之源,脾胃虛弱,濕邪內(nèi)生,濕凝成濁,日久蘊熱成毒,呈濁毒蘊胃之證,故脾胃虛弱是胃癌前病變的發(fā)病基礎(chǔ)。脾健則水谷運化正常,津液輸布有序,濕濁不生,正氣存于內(nèi),外濕難犯,故健脾除濕之法能截斷濁毒生成,為治本之法。常用藥如黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等。高允海等[31]研究表明,黃芪、白術(shù)、黨參等健脾中藥可通過抑制胃黏膜細胞P53基因表達,加速胃黏膜細胞凋亡,使其恢復正常狀態(tài),達到對胃癌前病變的防治作用。龐立偉等[32]認為“脾虛毒損胃絡”是胃癌前病變的基本病機,亦是其發(fā)病之根本,治療時注重健脾通絡解毒法,健脾益氣治療貫穿始終,善用太子參、黃芪、白術(shù)、黨參等補虛以固本,雞血藤、郁金、藤梨根、蒲公英等通絡解毒,使脾胃強健而不受邪,化解胃腑之瘀毒而暢通胃絡,阻止疾病的進一步發(fā)展。健脾除濕法適用于發(fā)病初期,脾胃虛弱,濁毒初現(xiàn),效果較為顯著。李佃貴教授認為“脾少真虛,多為濕困”,脾胃虛弱者雖應補益,但過用補藥則滋膩礙脾,阻塞中氣,使病邪更甚,故加行氣藥可補而不滯。

3.2疏肝理氣以暢濁毒去路

《血證論·臟腑病機論》云:“木之性主乎疏泄。食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免?！备螝鈼l達,則助脾之運化,使清陽之氣上升,又助胃之受納腐熟,令濁陰之氣下降,脾胃升降納運功能正常,飲食水谷得以輸布,則中焦安和,即“土得木而達”。若情志失調(diào),氣機郁滯則脾氣不升,胃氣不降,中焦壅滯不通,濁毒蘊留胃腑,膠著難去,作為致病因素,進一步阻塞氣機,致病情加重。誠如《素問·六微旨大論篇》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！?氣機調(diào)暢是祛除濁毒的重要條件,氣機不利則濁毒內(nèi)蘊更甚,故疏肝理氣是治療胃癌前病變的重要環(huán)節(jié),常用藥物為柴胡、黃芩、醋香附、紫蘇梗等疏肝理氣之品。本病是一種慢性病,病程長,易反復發(fā)作,且有癌變的傾向,患者心理壓力大,常伴有緊張、焦慮、抑郁等情緒,致肝氣不疏,加重病情,臨證時當勸慰患者,使其正確認識本病,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,叮囑其放松心情,堅持治療,按醫(yī)囑服藥,可獲良效。

3.3散瘀解毒以消濁毒積聚

葉天士謂:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡?！薄吨赜啅V溫熱論》亦云:“毒火盛而蔽其氣瘀其血?！蔽赴┣安∽儾〕涕L,遷延難愈,濁毒蘊于胃腑,壅塞血絡,妨礙氣血運行,阻滯血液流動,久則導致血脈瘀阻[33];濁毒之性峻烈,長期膠結(jié)于胃腑而化熱,煎灼陰液,傷津耗血[34],使血液粘滯難行而致血瘀;濁毒損傷胃腑血絡,致血溢脈外,發(fā)生潰瘍、出血等疾患致血瘀。濁毒既是致病因素又是病理產(chǎn)物,在本病后期常與瘀血相兼為患。濁毒與瘀血膠結(jié),互相助長,臨證時需在化濁解毒的基礎(chǔ)上配以入絡散瘀之品,如全蝎、三七、莪術(shù)等。若治療時不注重活血,不僅濁毒難消,且致瘀血駐留,中焦難以斡旋氣機,妨礙水液輸布,濁毒之邪愈發(fā)嚴重,正如《諸病源候論》曰:“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也?！庇绕湓诒静〉闹泻笃?濁毒久蘊于胃腑,必致瘀血,因此需使用活血化瘀法,有助于祛除濁毒,提升療效。濁毒久蘊胃腑,痰瘀濁毒膠結(jié)共存,治療時需重視化濁解毒之法,防止本病加重甚至癌變,常用藥如半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草等。

4 結(jié)語

西醫(yī)治療胃癌前病變目前以定期鏡檢、隨訪,減輕或者控制癥狀為主,達到手術(shù)標準方可行內(nèi)鏡下治療,但仍缺乏能逆轉(zhuǎn)本病的藥物?；跐岫纠碚?脾胃虛弱為本病發(fā)生之根源,進而內(nèi)生濁毒蘊于胃腑為病機關(guān)鍵,最終導致了胃癌前病變的發(fā)生,濁毒不去,本病遷延難愈,進而發(fā)展為胃癌。治療方面,以化濁解毒為大法,使用健脾除濕,疏肝理氣,散瘀解毒等治法消除濁毒,為臨床治療本病提供了新的思路和方法。