陳杰桓?張偉娜?劉穎培?周芙蓉?姜偉

【摘要】目的 探討體外膜肺氧合（ECMO）穿刺置管的成功率、并發(fā)癥及其影響因素。方法 收集行動(dòng)脈-靜脈ECMO病例，分析超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)納入性別、年齡、心功能［射血分?jǐn)?shù)（EF）< 30%或EF ≥ 30%］、目標(biāo)動(dòng)脈管徑（< 5.0 mm或 ≥ 5.0 mm）、能否一次穿刺成功、高血壓等變量，利用單因素和多因素logistic回歸統(tǒng)計(jì)方法，分析體外心肺復(fù)蘇（ECPR）患者（ECPR組）、非ECPR患者（非ECPR組）以及總體情況下置管成功率及并發(fā)癥的影響因素。結(jié)果 研究納入65例行動(dòng)脈-靜脈ECMO病例，患者年齡為（49.3±18.2）歲。其中ECPR患者23例、非ECPR患者42例。超聲引導(dǎo)下ECMO穿刺置管的總體成功率為86.2%，ECPR組的成功率為78.3%，非ECPR組的成功率為90.5%。穿刺后有13例出現(xiàn)血腫及5例出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血。單因素及多因素logistic回歸分析顯示，目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)徑及能否一次穿刺成功是整體穿刺置管成功率的影響因素，而能否一次穿刺成功同時(shí)也是血腫發(fā)生率的影響因素（P均< 0.05）。亞組分析中，ECPR組中目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)徑是穿刺置管成功的影響因素（P < 0.05），而非ECPR組中并未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素（P均< 0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)ECMO穿刺置管具有較高的成功率和安全性。對(duì)于非ECPR患者以及目標(biāo)動(dòng)脈管徑 ≥ 5 mm的患者可首選超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺行ECMO置管。同時(shí)，穿刺應(yīng)該“一針到位”，既能提高最終穿刺置管成功率也能減少血腫的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】體外膜肺氧合；穿刺置管；成功率；并發(fā)癥；影響因素

Success rate， complications and influencing factors of percutaneous ultrasound-guided extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） puncture and catheterization： a single-center retrospective analysis Chen Jiehuan△， Zhang Weina， Liu Yingpei， Zhou Furong， Jiang Wei. Graduate School， Guangdong Medical University， Dongguan 523000， China Corresponding author， Jiang Wei， E-mail： 2646748175@qq.com

【Abstract】Objective To investigate the success rate， complications and influencing factors of extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） puncture and catheterization under ultrasound guidance. Methods Clinical cases of veno-arterial ECMO were collected. The success rate and incidence of complications of ultrasound-guided percutaneous catheterization were analyzed. Meantime， gender， age， cardiac function （ejection fraction （EF） < 30%/EF≥30%）， target artery diameter （< 5.0 mm/≥5.0 mm）， success of one-time puncture， hypertension and other variables were included. Univariate and/or multivariate logistic regression analyses were used to analyze the influencing factors of the overall success rate and complications of catheterization in extracorporeal cardiopulmonary resuscitation （ECPR） patients （ECPR group） and non-ECPR patients （non-ECPR group）. Results 65 cases of veno-arterial ECMO were included in the study， with an average age of （49.3±18.2） years. 23 cases were assigned in the ECPR group and 42 cases in the non-ECPR group. The overall success rate of ultrasound-guided ECMO catheterization was 86%， 78% in the ECPR group and 91% in non-ECPR group. 13 cases developed hematoma and 5 cases of distal limb ischemia after puncture.Logistic regression analyses showed that the target artery diameter and the success of one-time puncture were the influencing factors for the success rate of overall puncture and catheterization， and the success of one-time puncture was also the influencing factor for the incidence rate of hematoma （all P < 0.05）. In subgroup analysis， the diameter of target artery was found to be a factor affecting the success rate of puncture and catheterization in the ECPR group （P < 0.05）， whereas no statistically significant factor was found in the non-ECPR group （all P > 0.05）. Conclusions Percutaneous ultrasound-guided ECMO catheterization has a high success rate and safety. For non-ECPR patients and those with target artery diameter of ≥5 mm， percutaneous ultrasound-guided ECMO catheterization is the optimal option. Successful one-time puncture should be guaranteed， which can not only improve the success rate of final puncture and catheterization， but also reduce the incidence of hematoma.

【Key words】Extracorporeal membrane oxygenation； Puncture and catheterization； Success rate； Complication；??Influencing factor

體外膜肺氧合（ECMO）現(xiàn)成為救治心力衰竭或呼吸衰竭患者的重要手段，在我國(guó)的應(yīng)用率不斷增長(zhǎng)，尤其是對(duì)危重癥肺炎患者的救治起到了極大作用［1-4］。對(duì)于ECMO的置管方式，通常有外科手術(shù)切開(kāi)置管、體表定位法經(jīng)皮穿刺置管以及影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，而影像引導(dǎo)下穿刺置管具有成功率高、快捷、安全以及可視化的優(yōu)勢(shì)，已成為眾多醫(yī)療單位ECMO外周血管穿刺置管的常規(guī)選擇。也有研究顯示，對(duì)于影像引導(dǎo)下穿刺置管，超聲引導(dǎo)要更優(yōu)于放射影像引導(dǎo)［5］。然而，需要行ECMO置管的患者，較多為危重癥患者甚至為心搏驟停患者，所以部分在進(jìn)行體外心肺復(fù)蘇（ECPR）的同時(shí)進(jìn)行ECMO置管，這也可能對(duì)置管的成功率等有所影響。目前國(guó)內(nèi)研究更多集中在經(jīng)皮置管的整體成功率以及相關(guān)并發(fā)癥，鮮有研究報(bào)道影響置管成功及并發(fā)癥的相關(guān)因素，以及有無(wú)ECPR狀態(tài)超聲引導(dǎo)ECMO置管的影響因素，特別是相對(duì)于穿刺置管難度更大動(dòng)脈-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）［6-7］。因此，本研究回顧性研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管的VA-ECMO病例，分析總體及在有無(wú)ECPR狀態(tài)下的穿刺置管成功率、并發(fā)癥及相關(guān)的影響因素，為臨床ECMO置管方式的選擇提供實(shí)踐依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年10月至2020年月1月在東莞市濱海中心醫(yī)院完成VA-ECMO的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動(dòng)脈-靜脈行ECMO置管；②ECMO置管時(shí)首先采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不完整；②患者年齡<16歲［8］。本研究經(jīng)東莞市濱海灣中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021013），入組患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、ECMO穿刺置管方式

所有超聲引導(dǎo)下穿刺置管操作由超聲科醫(yī)師與ICU醫(yī)師共同合作完成。首先利用HITACHI Affiniti 70彩色超聲診斷系統(tǒng)評(píng)估目標(biāo)動(dòng)脈及靜脈情況，盡可能避開(kāi)狹窄或有明顯斑塊區(qū)域穿刺。采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管。超聲定位后，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下見(jiàn)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)血管，置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲使用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚-軟組織，后沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，調(diào)整插管深度至適宜位置（圖1）。股靜脈和股動(dòng)脈常規(guī)選用19～21 F導(dǎo)管，上腔靜脈常規(guī)選用17 F導(dǎo)管。在股動(dòng)脈穿刺后和24 h時(shí)進(jìn)行穿刺區(qū)域遠(yuǎn)端動(dòng)脈的超聲探查評(píng)估是否存在遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血的可能性，若發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血征象或可能性，團(tuán)隊(duì)適當(dāng)采用遠(yuǎn)端灌注管方式防止穿刺區(qū)域遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血。

三、研究方法

對(duì)于目標(biāo)外周血管的穿刺置管，可通過(guò)≥1次穿刺操作將管道置入目標(biāo)血管，判定為成功：因超聲引導(dǎo)穿刺最終無(wú)法成功或轉(zhuǎn)為使用CT引導(dǎo)穿刺或行外科血管切開(kāi)置管，判定為最終穿刺失敗。記錄超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管病例總體的成功率，分為置管成功組和置管失敗組，并根據(jù)患者是否有進(jìn)行ECPR分為ECPR組與非ECPR組。于所有患者穿刺結(jié)束后即刻及穿刺后20～30 min，經(jīng)超聲評(píng)估穿刺部位是否出現(xiàn)較明顯的術(shù)后血腫、假性動(dòng)脈瘤以及遠(yuǎn)端肢體血管灌注情況。納入以下變量分析穿刺成功及發(fā)生并發(fā)癥的影響因素：一次穿刺置管成功（是/否）、性別（男/女）、年齡（< 50歲/≥50歲）、心功能［射血分?jǐn)?shù)（EF）< 30%/EF≥30%］、目標(biāo)動(dòng)脈管徑（< 5.0 mm/≥5.0 mm）、目標(biāo)動(dòng)脈斑塊（< 2.0 mm/≥2.0 mm）、糖尿?。ㄓ?無(wú)）、高血壓（有/無(wú)）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0分析研究數(shù)據(jù)。連續(xù)變量經(jīng)檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，用`x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量用例（%或構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。在穿刺置管成功率及發(fā)生血腫的影響因素分析統(tǒng)計(jì)時(shí)，先進(jìn)行單變量組間比較，將組間比較差異P < 0.05的因素納入多因素logistic回歸分析（進(jìn)入法）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對(duì)象的基本情況

按照研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)，最終納入65例患者，患者的年齡為（49.3±18.2）歲，其中男42例、女23例，其中7例采用頸-股置管方式，其余58例采用股-股置管方式。

二、總體穿刺置管情況

對(duì)于動(dòng)脈及靜脈穿刺，有41例經(jīng)1次穿刺即可成功置入導(dǎo)管，余24例需行2次或以上穿刺才能對(duì)動(dòng)脈或靜脈成功穿刺置管或經(jīng)超聲引導(dǎo)未能成功置管，一次穿刺置管成功率約為63%。56例病例通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺置管的方式成功進(jìn)行VA-ECMO置管，9例病例最終未能通過(guò)超聲引導(dǎo)的方式置管，超聲引導(dǎo)下穿刺成功率約為86%。

三、ECPR組及非ECPR組的穿刺置管情況

65例中，ECPR組23例、非ECPR組有42例。ECPR組23例中通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺置管成功18例，失敗5例。超聲引導(dǎo)下穿刺置管成功率約為78%。非ECPR組42例中通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺置管成功38例，失敗4例，超聲引導(dǎo)下穿刺置管成功率約為90%。2組的超聲引導(dǎo)穿刺置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 1.859，P = 0.173）。

四、穿刺置管成功率的影響因素分析

1. 總體病例穿刺置管成功率的影響因素分析

單因素分析顯示，是否一次穿刺置管成功以及股動(dòng)脈管徑在置管成功組及置管失敗組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），其他因素組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表1。將是否一次穿刺置管成功以及股動(dòng)脈管徑兩者納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示兩者均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（是否一次穿刺置管成功OR = 10.177，95%CI 1.509～68.630，P = 0.034；目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)徑OR = 17.493，95%CI 2.658～115.113，P = 0.002）。

2. ECPR組及非ECPR組中穿刺置管成功率的影響因素分析

對(duì)ECPR組，統(tǒng)計(jì)分析僅發(fā)現(xiàn)目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)徑一個(gè)因素影響穿刺置管的成功率（單因素分析P = 0.014，多因素分析OR = 0.180，95%CI 0.048～0.676，P = 0.017），其余因素均未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。對(duì)非ECPR組的成功率分析中，在納入的所有相關(guān)因子中，并未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P均> 0.05）。

五、并發(fā)癥及影響因素分析

1. 并發(fā)癥

65例中，有13例穿刺后出現(xiàn)局部的血腫，但大部分為少量血腫，均無(wú)需外科處理或置管引流，血腫發(fā)生率為20%；5例（8%）患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈缺血；未發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。因遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈缺血病例較少，故本研究并未分析遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈缺血的相關(guān)影響因素，而血腫是發(fā)生率最高的短期內(nèi)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，因此本研究進(jìn)一步分析了影響血腫發(fā)生率的相關(guān)因素。

2. 血腫相關(guān)影響因素分析

單因素分析顯示，是否一次穿刺置管成功以及EF值是影響血腫發(fā)生率的相關(guān)因素，其余納入本研究的變量并未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均

> 0.05），見(jiàn)表2。但隨后將是否一次穿刺置管成功以及EF值進(jìn)行多因素logistic回歸分析后顯示，僅是否一次穿刺置管成功是血腫發(fā)生的影響因素（OR = 0.249，95%CI 0.063～0.991，P = 0.032），而EF值并非血腫發(fā)生的影響因素（OR = 0.266，95%CI 0.061～1.158，P = 0.083）。

討論

盡管ECMO技術(shù)對(duì)于心、肺衰竭的重癥患者的救治具有重要價(jià)值，但ECMO技術(shù)的成功與否除了患者本身病情嚴(yán)重程度以外，還涉及許多技術(shù)相關(guān)因素。經(jīng)皮外周大血管的穿刺置管是ECMO能否成功的“第一步”。由于VA-ECMO需要對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，因此難度相應(yīng)更高。本研究集中探討了VA-ECMO超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，并且發(fā)現(xiàn)其成功率高達(dá)86.2%，這與既往研究報(bào)道相似［5， 7］。

臨床實(shí)踐中，越細(xì)的血管穿刺難度越大，目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)徑的粗細(xì)直接影響著經(jīng)皮穿刺置管的成功率。本研究顯示，目標(biāo)動(dòng)脈的管徑< 5 mm時(shí)，最終穿刺置管成功率低于管徑≥5 mm目標(biāo)動(dòng)脈置管的成功率。但在亞組分析中，目標(biāo)動(dòng)脈管徑對(duì)未進(jìn)行ECPR患者的ECMO穿刺置管成功率無(wú)明顯影響，而目標(biāo)管徑的粗細(xì)影響的是進(jìn)行過(guò)ECPR患者的ECMO穿刺置管成功率。研究結(jié)果表明，當(dāng)患者處于心外按壓或需要進(jìn)行心外按壓的情況下也就有可能意味更差的血液循環(huán)灌注條件、更高概率的血管類(lèi)藥物使用以及更加緊迫的穿刺環(huán)境等，這些情況都增加了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管的難度。因此相對(duì)于粗大的目標(biāo)血管，當(dāng)目標(biāo)動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小并且患者同時(shí)需要ECPR時(shí)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管成功率會(huì)明顯下降。但在無(wú)需ECPR患者中，置管條件整體更充裕，不同粗細(xì)動(dòng)脈的超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管成功率相近。因此，對(duì)于ECPR患者的ECMO置管，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)目標(biāo)動(dòng)脈管徑< 5 mm時(shí)，可首先考慮采用外科血管切開(kāi)方式進(jìn)行置管。而對(duì)于非ECPR患者或者ECPR患者但目標(biāo)動(dòng)脈管徑≥5 mm時(shí)，建議可將超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管作為首選方式。

既往研究極少探討一次穿刺置管成功率。本研究顯示，能否“一針到位”與最終成功置管也密切相關(guān)。多數(shù)需要進(jìn)行ECMO的患者血循環(huán)及血管情況相對(duì)較差，多次穿刺增加了血管創(chuàng)傷，且當(dāng)首次穿刺無(wú)法成功，在反復(fù)調(diào)整針道或穿刺過(guò)程中增加了穿刺路徑軟組織創(chuàng)傷，提高了出血的可能性，這都有可能使超聲顯示穿刺路徑的組織層次分辨率下降，給后續(xù)穿刺帶來(lái)困難。

除了置管成功率，并發(fā)癥也在ECMO穿刺置管過(guò)程中備受關(guān)注。血腫是ECMO穿刺置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［2， 9-11］。本研究中發(fā)生率最高的并發(fā)癥也是血腫，其發(fā)生率為20%。患者均無(wú)需行外科處理。研究結(jié)果提示，反復(fù)的穿刺，尤其是對(duì)于動(dòng)脈而言，增加了血管前壁創(chuàng)傷同時(shí)也增加了穿刺針貫通血管的可能性，因而血腫的發(fā)生率也隨之提高。因此，在VA-ECMO超聲引導(dǎo)下穿刺置管過(guò)程中，應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)設(shè)計(jì)好穿刺計(jì)劃，在穿刺中可以快捷精準(zhǔn)、“一針到位”，盡可能在過(guò)程中避免不必要的針道調(diào)整和重復(fù)穿刺。

盡管各類(lèi)出血是ECMO穿刺置管的主要并發(fā)癥，但除血腫外，研究中也發(fā)現(xiàn)偶有遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈缺血病例。既往研究顯示，遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈缺血的發(fā)生率約為10%～20%，并且與糖尿病等多種因素相關(guān)［2， 9-12］。另有研究顯示，常規(guī)遠(yuǎn)端灌注管的使用和多普勒超聲的即時(shí)評(píng)估可以有助于降低遠(yuǎn)端缺血發(fā)生率［13-14］。本研究所有置管操作均是由超聲科醫(yī)師和ICU醫(yī)師共同合作完成，并且常規(guī)使用多普勒超聲評(píng)估肢體血供，同時(shí)使用遠(yuǎn)端灌注管的比例也較高，最終僅5例患者出現(xiàn)肢體缺血。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的VA-ECMO穿刺置管具有較高的成功率和安全性。對(duì)于非ECPR患者以及目標(biāo)動(dòng)脈管徑≥5 mm的ECPR患者可首選超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管；對(duì)于ECPR患者，當(dāng)目標(biāo)動(dòng)脈管徑不足5 mm時(shí)，可考慮采用外科干預(yù)等方式置管。穿刺應(yīng)該“一針到位”，既能提高最終穿刺置管成功率，也能減少血腫的發(fā)生。本研究仍存在一定局限性：①小樣本量的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，而樣本量小也可能導(dǎo)致差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，日后將加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論；②單中心研究，并且并未考慮操作者醫(yī)師的熟練程度不一；③由于多數(shù)ECMO患者的置管處于較緊急狀態(tài)，未能記錄部分?jǐn)?shù)據(jù)資料如皮下脂肪層厚度等。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-30）

（本文編輯：林燕薇）