王佳淇?邵曉娜?沈建偉

【摘要】近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，非壺腹部十二指腸淺表腫瘤（SNADET）病變的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，早期發(fā)現(xiàn)的SNADET較少進行遠處轉(zhuǎn)移，因此，診斷和治療早期 SNADET十分重要。該文通過對中外文獻的查閱，分析匯總了SNADET內(nèi)鏡切除技術(shù)，以期為如何改善SNADET的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，提高其療效及安全性，提高患者的生活質(zhì)量，對進一步深入研究提供思路與幫助。

【關(guān)鍵詞】非壺腹部十二指腸淺表腫瘤；早期內(nèi)鏡診斷；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；腹腔鏡-內(nèi)鏡協(xié)同手術(shù)；并發(fā)癥

Progress on minimally invasive endoscopic treatment of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors Wang Jiaqi， Shao Xiaona， Shen Jianwei. The Affiliated Lihuili Hospital， Ningbo University， Ningbo 315040， China

Corresponding author，Shen Jianwei， E-mail： shenjw1184@126.com

【Abstract】In recent years， with persistent development of endoscopic technology， the detection rate of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors （SNADETs） has been gradually increased. SNADETs which are identified during early stage rarely metastasize distantly. Consequently， early diagnosis and treatment of SNADETs are of significance. In this article， literature review was conducted at home and abroad， endoscopic resection technologies for SNADETs were analyzed and summarized， aiming to improve endoscopic minimally invasive treatment for SNADETs， enhance clinical efficacy and safety， elevate the quality of life and provide ideas and reference for subsequent in-depth research.

【Key words】Superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor； Early endoscopic diagnosis；?Endoscopic mucosal resection； Endoscopic submucosal dissection； Laparoscopic endoscopic surgery； Complication

非壺腹部十二指腸淺表腫瘤（SNADET）定義為不起源于Vater壺腹部、局限于黏膜或黏膜下層的散發(fā)性腫瘤，主要分為腺瘤和腺癌。SNADET的組織學(xué)分為腺瘤［分為低度不典型增生腺瘤 （LGD） 或高度不典型增生腺瘤 （HGD）］和腺癌 （SAC） （包括原位癌和侵入黏膜下層的浸潤性癌），臨床對于SNADET晚期病例的治療結(jié)果并不理想［1］。Nishiyama等（2013年）和Tsuji 等（2015年）

報道，在上消化道內(nèi)鏡檢查的患者中，約有0.3%～ 4.6%的患者患有非壺腹部十二指腸腫瘤，其中約有4.7%的十二指腸腺瘤會發(fā)展為腺癌，且癌變的風(fēng)險會隨著病灶直徑的增大和病灶組織學(xué)分級的演變而增加。近期的研究結(jié)果指出，SNADET的術(shù)前活組織檢查（活檢）因其準確性差且可能會導(dǎo)致意外纖維化的發(fā)生而不適用于十二指腸病變患者的檢測［2］。而組織學(xué)分級對于臨床治療方法的制定有著較為重要的意義。對于十二指腸腺瘤低級別瘤變（LGA）的患者可進行定期的隨訪觀察，而對于高級別瘤變（HGA）無轉(zhuǎn)移的患者需要選擇內(nèi)鏡下切除術(shù)進行治療，主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。因此，有效的診斷和及時的治療對于SNADET患者的預(yù)后有著較為重要的意義。

一、十二指腸的解剖學(xué)特點與微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)注意問題

近年來隨著上消化道內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用，SNADET的臨床檢出率不斷提高。早期發(fā)現(xiàn)的SNADET患者大多數(shù)未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此從生活質(zhì)量的角度來看，內(nèi)鏡下切除治療是可行的［3］。然而，與其他胃腸道內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除手術(shù)在SNADET患者治療方面的運用是一項具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。首先，由于十二指腸復(fù)雜的解剖學(xué)特征、狹窄的管腔和陡峭的曲率難以提供一個較為充分的視野，胃和十二指腸角導(dǎo)致內(nèi)窺鏡的操作難以保持一個較為穩(wěn)定的視野；其次，黏膜下層的Brunner腺可以使十二指腸壁黏膜層及黏膜下層變硬，因此難以有效完成黏膜下注射的操作，使內(nèi)鏡下切除變得困難，尤其是對于肉眼可見的凹陷型腫瘤。十二指腸的肌肉層非常薄弱，這增加了手術(shù)過程中發(fā)生穿孔的風(fēng)險［4］。

胃腸道腫瘤診斷的金標準是術(shù)前內(nèi)窺鏡活檢。然而，對于十二指腸腫瘤來說，術(shù)前活檢有時是不可行的，可能會導(dǎo)致黏膜下纖維化的發(fā)生，且準確性較差，會增加內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的難度和并發(fā)癥，因此有效的放大及染色胃鏡檢查大部分是可以代替術(shù)前內(nèi)鏡活檢的，最近，一項新的前瞻性研究將病灶及周圍正常黏膜的所有內(nèi)鏡圖像根據(jù)結(jié)構(gòu)異型程度和核形態(tài)進行分組，將使用內(nèi)鏡分類的內(nèi)鏡診斷與最終的組織病理學(xué)診斷進行比較［5］。這種新的分類（內(nèi)細胞鏡分類）允許在不進行活檢的內(nèi)細胞鏡檢查期間實時預(yù)測腫瘤組織病理學(xué)，內(nèi)窺鏡術(shù)前診斷與最終組織病理學(xué)診斷一致。內(nèi)窺鏡術(shù)的靈敏度和特異度分別為 87.7% 和 85.4%。相比之下，術(shù)前活檢診斷的準確性、靈敏度和特異度分別為64.3%、50.9%和82.9%。與術(shù)前活檢診斷相比，內(nèi)窺鏡術(shù)前診斷的準確性和靈敏度明顯提高，并有望幫助確定針對個別 SNADET患者的適當(dāng)治療策略［6］。

二、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方式與進展

目前，對于SNADET的治療方式有多種，主要以EMR、ESD和腹腔鏡-內(nèi)鏡協(xié)同手術(shù)（LECS）為主。

1. EMR

目前，使用圈套器的傳統(tǒng)EMR被認為是SNADET的標準內(nèi)鏡治療方法，是一種已經(jīng)被證明的切除大結(jié)腸側(cè)向擴散病變的有效且安全的手術(shù)治療方法，然而SNADET的標準內(nèi)鏡治療仍存在一些問題，切除前的活檢操作通常會導(dǎo)致黏膜下纖維化的發(fā)生，這使得切除更加困難。Goda（2014年）報道，使用圈套器對SNADET進行EMR的整塊切除率和R0切除率（在“完整切除”的基礎(chǔ)上，水平垂直切緣為陰性）分別為79%～98%和53%～62%，整塊切除率隨病灶大小而變化，小于20 mm病灶的整塊切除率高達80%～90%，但對于大于20 mm的病灶，整塊切除率會減少到30%～40%。Akahoshi等［6］在一項長期研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～37% ，EMR穿孔率、延遲穿孔率和延遲出血率分別為 0～2%、0～4% 和 0～15%。最近，有基于EMR技術(shù)更優(yōu)化、更安全的切除方法，例如冷圈套器息肉切除術(shù)（CSP）和水下內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)（UWEMR）。CSP治療小病變SNADET是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有較高的全切率和長期局部控制能力，是一種用于十二指腸小病變的簡單技術(shù)，預(yù)計會在一定程度上降低穿孔或出血的風(fēng)險。Okada等（2011年）和Tsuji等（2015年）報道，小于 6 mm 的小十二指腸腺瘤的R0切除率和穿孔率分別為68%和0%。2021年，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會（ESGE）發(fā)布指南，建議對小于6 mm的病變實施CSP。UWEMR是一種獨特的技術(shù)，它通過圈套器在水下切除目標病變，而無需通過黏膜下注射對組織進行處理。由于充氣操作不會拉伸胃腸道的組織，因此預(yù)計在十二指腸中更容易在水中捕獲高達2 cm的目標病變。Kakushima等（2014年）研究表明，UWEMR的整體切除比例明顯高于傳統(tǒng)的EMR， 手術(shù)切除時間和總手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)的EMR，小于20 mm的十二指腸腺瘤的R0切除率和穿孔率分別為61%和0%。目前，使用圈套器的EMR，包括CSP和UWEMR，被認為是小型 SNADET 的一種簡單且安全的技術(shù)，具有較高的全切率和長期局部控制能力。

2. ESD

ESD是治療 SNADET最有前景的方法，可用于老年患者。與 EMR 治療早期胃腸道癌相比，ESD主要適用于較大病變（≥20 mm），ESD的整塊切除率高于EMR（100% vs. 89%），R0切除率高，局部復(fù)發(fā)率低，有助于對切除標本進行準確的組織學(xué)評估［7］。然而，手術(shù)難度大、穿孔出血等嚴重不良事件發(fā)生率高已成為主要問題［15］。目前，一些新的安全的ESD策略已經(jīng)被開發(fā)出來，有望克服 ESD 程序的困難并降低不良事件的風(fēng)險。Hayashi等（2015年）報道了獨特的技術(shù)“口袋創(chuàng)建方法”（PCM），即“袋創(chuàng)法”。它在 ESD 期間為我們提供了更好的范圍控制。在病變的內(nèi)窺鏡側(cè)做一個 2～3 cm的黏膜切口。隨后對同一部分進行黏膜下剝離，以形成一個空腔（口袋），其中有足夠的空間可用于充分插入和固定內(nèi)窺鏡。在口袋空間中，ESD 期間的內(nèi)窺鏡穩(wěn)定在黏膜下層，內(nèi)窺鏡視野允許水平接近固有肌層。使用這種方法的十二指腸 ESD可獲得100% 整塊切除率、7% 的穿孔率和0%的手術(shù)干預(yù)率。一種獨特的方法是使用雙氣囊內(nèi)窺鏡。短型雙氣囊內(nèi)窺鏡可以保持消化道較短。因此，雙氣囊內(nèi)窺鏡的使用有效地改善了解剖學(xué)問題，例如導(dǎo)致內(nèi)窺鏡控制不佳的多余胃和十二指腸角度以及固有肌層的垂直方法。這是通過穩(wěn)定內(nèi)窺鏡前端的控制來實現(xiàn)準確和安全的十二指腸ESD的有前途的方法。另一種獨特的技術(shù)是水壓法。在這個過程中，使用了內(nèi)窺鏡的水射流功能，水壓有助于插入頭罩的尖端，并在ESD期間提供清晰的水下視野。

3. LECS

由于十二指腸壁較薄，十二指腸腫瘤的ESD會導(dǎo)致較高延遲穿孔率。在大多數(shù)十二指腸ESD后穿孔的情況下，由于嚴重的腹膜炎需要額外的手術(shù)。一種新開發(fā)的手術(shù)，即十二指腸腫瘤LECS（D-LECS），有助于避免內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后穿孔。有研究表明，對直徑小于50 mm的SNADET 無法通過內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)進行整塊切除的患者接受了D-LECS治療。在腹腔鏡下暴露第二部分十二指腸前壁后，進行ESD。從ESD部位的漿膜側(cè)進行腹腔鏡縫合以進行加固，術(shù)后無滲漏及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，D-LECS可以安全地執(zhí)行并防止SNADET患者ESD后穿孔。可以選擇D-LECS作為SNADET的治療方法，可以通過ESD治愈［8］。LECS是一種理想的治療方法，整塊切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但僅限于大手術(shù)量的中心，因為這項技術(shù)需要許多專家，包括內(nèi)窺鏡醫(yī)師、麻醉師和外科醫(yī)生，并且成本太高。

LECS 是作為胃黏膜下腫瘤的一種侵入性較小的外科手術(shù)而開發(fā)的，通過以最小的邊緣切除病灶并保留胃的解剖功能，從而維持后續(xù)患者的生活質(zhì)量［9］。LECS也適用于早期十二指腸腫瘤，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險。在 SNADET的LECS中，ESD 后的黏膜缺損在腹腔鏡下從管腔外縫合十二指腸壁后緊密閉合。該手術(shù)方式未報道嚴重的不良事件。如果發(fā)生ESD內(nèi)穿孔，可以通過內(nèi)窺鏡和腹腔鏡縫合。此外，LECS無法應(yīng)對十二指腸內(nèi)側(cè)的病變，胰頭實質(zhì)位于后方。胰十二指腸切除術(shù)仍然是治療具有黏膜下浸潤的十二指腸癌的標準外科手術(shù)，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［10］。

三、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療并發(fā)癥處理

SNADET內(nèi)鏡微創(chuàng)治療最常見的并發(fā)癥為穿孔、出血與狹窄。目前，LECS也存在著一些術(shù)后并發(fā)癥，延遲穿孔是十二指腸ESD的獨特并發(fā)癥。即使在沒有術(shù)中穿孔的情況下成功進行 ESD后，第二日也可能出現(xiàn)延遲穿孔。遲發(fā)性出血是十二指腸 ESD的另一個主要并發(fā)癥［11］。為了避免不良事件，一般建議術(shù)后對微創(chuàng)切除創(chuàng)面予以閉合，以保護創(chuàng)面免受膽汁酸或胰液造成的損害。通過比較完全閉合組和不完全閉合/未閉合組報道的 ESD 后穿孔率分別為1.7%和10.5%，報道的每組延遲出血率分別為0%和 10.5%［12］。另一項研究表明，在十二指腸 ESD 后使用止血夾進行簡單的預(yù)防性閉合可降低延遲出血的風(fēng)險。那些可以完全閉合患者的禁食和住院時間明顯更短，血清CRP水平明顯低于那些不能完全關(guān)閉的患者［5］。目前，使用止血夾閉合十二指腸ESD后的黏膜缺損被認為是預(yù)防十二指腸ESD穿孔和延遲出血的最有效對策。除了止血夾閉合創(chuàng)面外，超范圍夾閉器被認為是用于閉合急性胃腸道穿孔和較大黏膜缺損及用于閉合 ESD 后的十二指腸黏膜缺損，閉合成功率為94.0%，延遲穿孔率為2.1%，延遲出血率為6.3%［13］。Nonaka等（2015年）報道了一種新的內(nèi)窺鏡方法，該方法使用聚乙醇酸（PGA）片材，PGA是一種吸收性縫合加固材料，PGA 片材已應(yīng)用于肺大部切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)。使用PGA片材和纖維蛋白膠通常用于覆蓋手術(shù)區(qū)域中的開放傷口表面，能夠成功地覆蓋了ESD 后的整個黏膜缺損，該方法有效降低了術(shù)后出血［14］。當(dāng)使用夾子進行內(nèi)窺鏡閉合不成功時，可以考慮此方法。使用帶有纖維蛋白膠的PGA片材進行創(chuàng)面覆蓋預(yù)計可在潰瘍表面上保留至少1周［15］。

四、結(jié) 語

SNADET的內(nèi)鏡治療方法有很多選擇性。傳統(tǒng)的 EMR是標準方法，但其復(fù)發(fā)率高達5%～37%。 EMR 適用于廣泛的病變，但它具有很高的穿孔風(fēng)險。相反，ESD可以實現(xiàn)完全切除，無論病變大小如何，但它也伴隨著高發(fā)生率的不良事件，主要不良事件是穿孔和出血。一些新的設(shè)備和方法在內(nèi)的許多對策已經(jīng)應(yīng)用，不良事件的發(fā)生率正在逐漸降低。隨著技術(shù)的進步，有必要進行前瞻性研究，進一步評估不同的內(nèi)鏡治療對于SNADET的治療效果，并進行長期的隨訪。

參 考 文 獻

［1］ Hirasawa K， Ozeki Y，Sawada A， et al. Appropriate endoscopic treatment selection and surveillance for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Scand J Gastroenterol， 2021，?56（3）： 342-350.

［2］ Peng S， Huang S， Xia? H F， et al. The role of polyglycolic acid sheets in the management of post-endoscopic submucosal dissection gastrointestinal bleeding and esophageal stricture： a PRISMA compliant systematic review and meta-analysis. Medicine （Baltimore）， 2022， 101（26）： e29770.

［3］ Domenech-Ximenos B， Juanpere S， Serra I， et al. Duodenal tumors on cross-sectional imaging with emphasis on multidetector computed tomography： a pictorial review. Diagn Interv Radiol， 2020， 26（3）： 193-199.

［4］ Goda K. Duodenum： endoscopic diagnosis of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Dig Endosc， 2022，?34 （Suppl 2）： 68-72.

［5］ Kakushima N， Yoshida M， Yabuuchi Y， et al. Present status of endoscopic submucosal dissection for non-ampullary duodenal epithelial tumors. Clin Endosc， 2020， 53（6）：652-658.

［6］ Akahoshi K， Kubokawa M， Inamura K， et al. Current challenge： endoscopic submucosal dissection of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Curr Treat Options Oncol， 2020， 21（12）： 98.

［7］ Hara Y， Goda K， Dobashi A，et al. Short- and long-term outcomes of endoscopically treated superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. World J Gastroenterol， 2019，

25（6）： 707-718.

［8］ Miura Y， Shinozaki S， Hayashi Y， et al. Duodenal endoscopic submucosal dissection is feasible using the pocket-creation method. Endoscopy， 2017， 49（1）： 8-14.

［9］ Okimoto K， Maruoka D， Matsumura T， et al. Long-term outcomes of cold snare polypectomy for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. J Gastroenterol Hepatol， 2022，

37（1）： 75-80.

［10］ Klein A， Nayyar D， Bahin F F， et al. Endoscopic mucosal resection of large and giant lateral spreading lesions of the duodenum： success， adverse events， and long-term outcomes. Gastrointest Endosc， 2016， 84（4）： 688-696.

［11］ Amoyel M， Belle A， Dhooge M，et al. Outcomes of endoscopic mucosal resection for large superficial non-ampullary duodenal adenomas. Sci Rep， 2022， 12（1）： 14592.

［12］ Furukawa M， Mitoro A， Ozutumi T， et al. Efficacy of underwater endoscopic mucosal resection for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor. Clin Endosc， 2021，

54（3）： 371-378.

［13］ Kawamura T， Hirose T， Kakushima N， et al. Factors related to delayed adverse events of endoscopic submucosal dissection in the duodenum. Dig Dis， 2023，41（1）：80-88.

［14］ Otowa Y， kanaji S， Morita Y， et al. Safe management of laparoscopic endoscopic cooperative surgery for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Endosc Int Open， 2017， 5（11）： E1153-E1158.

［15］ Niimi K， Ishibashi R，Mitsui T， et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal tumor. Ann Transl Med， 2017， 5（8）： 187.

（收稿日期：2022-12-05）

（本文編輯：楊江瑜）