胡 鳳 王 偉

1蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院,阜陽,236012;2阜陽市人民醫(yī)院皮膚科,阜陽,236012

臨床資料患者,女,72歲。因“鼻腔內(nèi)腫物3年余”于2021年3月23日收入阜陽市人民醫(yī)院皮膚科。患者3年余前無明顯誘因下鼻腔內(nèi)出現(xiàn)一粟粒大黑色腫物,無明顯不適,易破潰出血,當(dāng)?shù)卦\所予以外用“紅霉素軟膏”等無明顯好轉(zhuǎn)。皮損逐漸增大,反復(fù)出現(xiàn)破潰、滲出,外院予以活檢病理提示基底細(xì)胞癌,患者為進(jìn)一步治療,遂來我科就診。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：左側(cè)鼻腔內(nèi)見一約花生米大黑色丘疹,表面破潰,邊界不清楚,腫瘤約占鼻腔的2/3(圖1a)。

圖1 1a：患者術(shù)前照片;1b：皮損病理示基底細(xì)胞癌(HE,×40);1c：皮損病理示切緣陽性(HE,×10);1d：手術(shù)削除后;1e：光動力治療一次后1周;1f：光動力治療兩次后1周;1g：光動力治療三次后13天;1h：治療后1年余;1i：治療后1年雙側(cè)對照

組織病理示：基底樣腫瘤細(xì)胞位于真皮內(nèi),周邊腫瘤細(xì)胞核呈柵欄狀排列,腫瘤細(xì)胞輕度異型,腫瘤內(nèi)見散在棕色黑色素沉著及局部角囊腫形成,部分間質(zhì)內(nèi)纖維細(xì)胞增生,伴淋巴細(xì)胞浸潤(圖1b),符合基底細(xì)胞癌,切片組織邊緣見腫瘤組織(圖1c)。診斷：鼻腔基底細(xì)胞癌。

治療方案：在局部浸潤麻醉下基底部予以手術(shù)削除(圖1d),削至真皮淺層,局部壓迫止血,予以20% 5-氨基酮戊酸(5-aminoketovalic acid,ALA)溶液外敷,避光敷藥3～4 h后予以紅光照射(波長635 nm),能量密度80～120 J/cm2,照射時間20 min,后凡士林紗布填塞鼻孔,每周治療一次,共3次。每次治療前先用紅霉素軟膏厚敷皮損表面以軟化痂皮,生理鹽水去除皮損表面的硬痂。光動力1次治療后一周及2次治療后一周的皮損情況(圖1e、1f)。

治療中及治療后無嚴(yán)重不良反應(yīng),照射過程中及治療后患者有輕至中度疼痛,予以冷風(fēng)吹及口服止痛藥后疼痛好轉(zhuǎn),尚能忍受。3次治療后13天(手術(shù)后28天)患者皮損完全修復(fù)(圖1g),無明顯瘢痕,術(shù)后隨訪1年皮損無復(fù)發(fā)(圖1h),雙側(cè)鼻翼對稱,鼻部無異常變形(圖1i),患者滿意度高。

討論基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma,BCC)作為臨床最常見的皮膚惡性腫瘤,好發(fā)于老年患者的面部［1］,有研究［2］顯示鼻部區(qū)域是頭頸部BCC最常見的受累區(qū)域。BCC的發(fā)生與紫外線暴露有關(guān),此外,放射性輻射、砷等化學(xué)物質(zhì)的攝入、免疫功能受損以及基因缺陷也被認(rèn)為是本病的致病因素［3］。治療以手術(shù)完整切除腫瘤組織為主,其中Mohs顯微外科手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn),能明顯減少對正常組織的損傷,但因其耗時較長,部分年齡較大的患者難以耐受。對一些特殊部位的腫瘤,擴(kuò)大切除后的創(chuàng)面修復(fù)亦是一個較難解決的問題,容易導(dǎo)致器官變形、瘢痕等影響容貌及患者生活質(zhì)量。BCC好發(fā)于頭面部,因此對治療后美容及外觀上考慮較多,鄒曉芳［4］認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合PDT治療BCC不會影響手術(shù)皮瓣成活。

光動力治療(PDT)可通過非細(xì)胞凋亡途徑及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腫瘤組織壞死、殺死癌細(xì)胞。2019年歐洲局部光動力指南［5］及2021年氨基酮戊酸光動力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南［6］對基底細(xì)胞癌均是推薦強(qiáng)度A級,證據(jù)級別Ⅰ級。氨基酮戊酸光動力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南將ALA-PDT作為淺表型BCC及侵襲深度<2 mm的結(jié)節(jié)型BCC的臨床治療方法,具有與手術(shù)療法相當(dāng)?shù)寞熜АDT可作為特殊部位BCC、無法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC一種新的治療選擇。楊永華等［7］對17例BCC患者采用 ALA-PDT治療6 次后完全緩解率為82.4%,總有效率 100%。Cosgarea等［8］對72例BCC患者采取ALA-PDT及手術(shù)切除治療,從12個月的臨床完全緩解率(95.83% vs. 95.65%)來看,研究結(jié)果證實(shí)ALA-PDT治療與手術(shù)切除一樣有效,且比單純切除手術(shù)更好的美容效果。XU等［9］報道了一例光動力療法治療外耳道基底細(xì)胞癌,經(jīng)PDT治療后效果良好,術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

本例患者皮損位于鼻腔內(nèi),難以手術(shù)切除,采用手術(shù)削除后光動力治療,手術(shù)可削除大部分可見腫瘤組織,ALA-PDT可清除不可見腫瘤組織,而對正常表皮細(xì)胞無明顯影響,且可促進(jìn)傷口愈合［10］、抗感染［11］。該患者治療后1個月皮損完全修復(fù),術(shù)后病理切緣陽性,術(shù)后一年皮損無明顯復(fù)發(fā),鼻部外形無明顯變形,因此,手術(shù)聯(lián)合光動力治療特殊部位基底細(xì)胞癌安全、有效,可減少傷口感染機(jī)會、減少對正常組織破壞,促進(jìn)傷口愈合,美容效果更好。遺憾的是患者不愿意再進(jìn)行病理檢查,囑患者定期復(fù)查,終身隨訪。