劉 杏 馮廣東 徐聰聰 張 倩 王熠昕 陳 浩 趙 亮 王 強(qiáng) 方 方 王 焱

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚外科,江蘇南京,210042;2無(wú)錫市第二人民醫(yī)院皮膚科,江蘇無(wú)錫,214001;3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院病理科,江蘇南京,210042

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是人類(lèi)最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤,一般預(yù)后較好。但是,該腫瘤具有局部侵襲性,甚至高度的破壞性。長(zhǎng)期慢性的紫外線暴露是最重要的環(huán)境病因。近年來(lái)BCC的發(fā)病率有所升高。目前手術(shù)切除仍是BCC的首要和主要治療手段。為了探求手術(shù)方式、手術(shù)切緣和病理類(lèi)型對(duì)腫瘤的完全切除和術(shù)后復(fù)發(fā)的影響,收集本院皮膚外科收治的基底細(xì)胞癌患者的術(shù)前術(shù)后資料,經(jīng)6～8年隨訪觀察,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例均來(lái)自2013年11月至2015年11月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚外科病房BCC住院患者;②所有組織病理標(biāo)本均經(jīng)兩名病理專(zhuān)家獨(dú)立閱片符合BCC的診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診時(shí)間不在研究范圍內(nèi)的病例;②住院復(fù)查后組織病理診斷仍不明確;③患者臨床資料不全。

1.2 方法 查閱BCC住院患者臨床病歷資料,依次記錄患者的住院號(hào)、性別、年齡、病程、發(fā)病部位、病灶大小(長(zhǎng)軸和短軸)、表面有無(wú)潰瘍、病理類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)切緣、有無(wú)切凈、隨訪時(shí)間及復(fù)發(fā)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,使用t檢驗(yàn)方法,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在2013年11月至2015年11月,住院的基底細(xì)胞癌患者共121例,皮損126例。其中,患者男57例(47.1%),女64例(52.9%),男女比例0.89∶1。年齡36～91歲,平均年齡64歲,發(fā)病率最高的階段是60～70歲,共43例(35.5%,圖1)。發(fā)病部位上,113處皮損發(fā)生在頭面部(89.7%),另13例發(fā)生在軀干或四肢,腫瘤基本表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊。病灶大小0.5 cm×0.4 cm～7.0 cm×3.5 cm,43處皮損表面伴潰瘍(34.1%),83處皮損表面無(wú)破潰(65.9%)。病程0.15～47年,平均6.34年。

圖1 121例BCC患者年齡分布

126處BCC皮損均接受手術(shù)治療,55處腫瘤組織選擇Mohs顯微描記外科手術(shù)(MMS),另外71例則進(jìn)行局部擴(kuò)大切除術(shù)(WLE)。兩組間患者的年齡、性別、病程、腫瘤大小、部位、表面有無(wú)潰瘍、病理類(lèi)型、隨訪時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后隨訪6～8年,WLE組的腫瘤復(fù)發(fā)率為2.8%,93.0%的患者未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā),有4.2%的患者失訪;而MMS組的腫瘤復(fù)發(fā)率為1.8%,78.2%的患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā),20.0%的患者失訪,兩組患者間的腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.831>0.05,表1)。

表1 兩種手術(shù)方式患者基線數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

兩組間的切除范圍及有無(wú)切凈的結(jié)果如表2, WLE組擴(kuò)切范圍為(6.3±2.9)mm,MMS組起切范圍為(3.5±1.4)mm,MMS組起切范圍明顯小于WLE組(P<0.001),此時(shí)WLE組腫瘤切凈率高于MMS組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(88.7% vs 63.6%,P<0.001)。當(dāng)MMS組少量未切凈腫瘤再擴(kuò)切2 mm時(shí),切凈范圍為(4.2±1.8)mm,腫瘤切凈率為85.5%,較WLE組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明MMS組4 mm切緣處腫瘤切凈率最高,故在切除范圍為4 mm左右時(shí),MMS組與WLE組的腫瘤切凈率最接近。在MMS組中未切凈腫瘤擴(kuò)切6 mm,即MMS組切除范圍為(4.5±2.2)mm時(shí),腫瘤完全切凈,MMS組腫瘤切凈率高于WLE組(100.0% vs 88.7%,P=0.01<0.05)。這些結(jié)果更加說(shuō)明MMS的手術(shù)優(yōu)勢(shì),在保證腫瘤切凈的同時(shí),可以切除最少的正常組織,這對(duì)于切口愈合有重要意義,切口后期恢復(fù)的外觀可以最大程度的接近正常皮膚。WLE術(shù)后,有8例腫瘤術(shù)后病理顯示有腫瘤殘留,邊緣未切凈,陽(yáng)性率為11.3%,術(shù)后均予以補(bǔ)充治療,并且囑患者門(mén)診定期隨訪。

表2 兩種手術(shù)方式切緣范圍的患者情況 例

3 討論

基底細(xì)胞癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤,好發(fā)于老年人,主要累及曝光部位,生長(zhǎng)緩慢,很少轉(zhuǎn)移,一般預(yù)后較好。但是,該腫瘤具有局部侵襲性和破壞性,若發(fā)生在重要部位,則會(huì)威脅患者生命［1］。多種病因參與了BCC的發(fā)生,長(zhǎng)期慢性的紫外線暴露是最重要的環(huán)境因素［1,2］。本研究中的121例BCC患者,男女比例0.89∶1,無(wú)明顯性別差異。126處腫瘤組織中,113處皮損發(fā)生在頭面部(89.7%),另13例發(fā)生在軀干或四肢,腫瘤基本表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊。病灶大小0.5 cm×0.4 cm～7.0 cm×3.5 cm,43例表面伴潰瘍(34.1%),83例腫瘤表面無(wú)破潰(65.9%)。病程0.15～47年,平均6.34年。所以在臨床工作中,若發(fā)生結(jié)節(jié)、斑塊伴表面破潰的老年患者,應(yīng)警惕BCC的發(fā)生,避免誤診和漏診。

手術(shù)切除是BCC的首選和主要治療手段,完全的腫瘤切凈(初次手術(shù)即切凈)和定期隨訪可以保障患者的良好預(yù)后。手術(shù)切除有兩種常見(jiàn)術(shù)式,Mohs顯微描記外科手術(shù)(MMS)和局部擴(kuò)大切除術(shù)(WLE)。MMS是BCC治療的金標(biāo)準(zhǔn),具有100%的腫瘤切凈率,可以犧牲最少組織換來(lái)腫瘤的完全切凈［3］。Robins研究并對(duì)比原發(fā)性BCC經(jīng)3 mmWLE和Mohs手術(shù)后的復(fù)發(fā)率,分別為10%和1%;而對(duì)于復(fù)發(fā)性BCC,5年隨訪后的復(fù)發(fā)率分別為5%～40%和3%～8%,可見(jiàn)MMS可顯著降低BCC的復(fù)發(fā)率［4］。Van Loo E等將408例面部原發(fā)性BCC患者隨機(jī)分成3 mmWLE組和MMS組,10年隨訪后兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率分別是12.2%和4.4%;對(duì)于204例面部復(fù)發(fā)性BCC患者,3 mmWLE和MMS組的復(fù)發(fā)率分別為13.5%和3.9%。故MMS較WLE手術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率更低［5］。在本篇回顧性研究中,55處腫瘤組織選擇MMS,另外71例則進(jìn)行WLE,兩組間患者的年齡、性別、病程、腫瘤大小、部位、表面有無(wú)潰瘍、病理類(lèi)型、隨訪時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,隨訪至少5年后,兩組患者間的腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但MMS組的腫瘤復(fù)發(fā)率高于WLE組(2.8%>1.8%),另外,WLE組的無(wú)復(fù)發(fā)率高于MMS組(93.0%>78.2%),MMS組中11人失訪,導(dǎo)致了在比較兩組腫瘤復(fù)發(fā)率時(shí)存在一定的不合理之處,這也是本文的一大不足之處。MMS作為BCC手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),保證腫瘤的切凈和抑制腫瘤的復(fù)發(fā)是毋庸置疑的。本篇中,MMS組的切緣明顯小于WLE組,腫瘤切凈率高于WLE組,同樣明確了MMS的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

但是,MMS存在一定缺點(diǎn)而限制其開(kāi)展,該手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),必須依賴(lài)術(shù)中病理結(jié)果,需要與病理團(tuán)隊(duì)密切合作,所以只能在部分醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)實(shí)施MMS有困難或者不是必須選擇MMS時(shí),WLE可以作為一種比較好的替代方式,可能可以達(dá)到與MMS類(lèi)似的效果,因此,提供可靠的BCC的手術(shù)切緣,顯得十分必要。

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南中提出,低危型BCC推薦4mm手術(shù)切緣并對(duì)邊緣組織進(jìn)一步檢查以保證切凈,而對(duì)于高危型BCC則建議行MMS治療［6］。Kimyai Asadi等選取134例直徑<1 cm、邊界清楚的面部結(jié)節(jié)性BCC,隨機(jī)分成3個(gè)不同擴(kuò)切組,切緣分別是1 mm,2 mm和3 mm,各組切緣的腫瘤陽(yáng)性率分別是16%,24%和13%,作者認(rèn)為對(duì)于面部直徑小的、邊界清楚的結(jié)節(jié)性BCC,小切緣(1～3 mm)不能保證將腫瘤切凈［7］。Thomas等通過(guò)對(duì)150例皮膚腫瘤組織及切緣進(jìn)行病理分析后認(rèn)為,對(duì)于BCC,切緣4 mm即是安全的;對(duì)于腫瘤邊界清晰的結(jié)節(jié)性BCC,切緣3 mm就是安全的,其5年復(fù)發(fā)率為1.2%［8］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)BCC的WLE切緣尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。本文中,MMS組切凈范圍為(4.2±1.8)mm時(shí),腫瘤切凈率為85.5%,較WLE組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,MMS組4 mm切緣處腫瘤切凈率與WLE組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故在切除范圍為4 mm時(shí),可以達(dá)到與WLE相當(dāng)?shù)哪[瘤切凈率。在MMS組中未切凈腫瘤擴(kuò)切6 mm,即MMS組切除范圍為(4.5±2.2)mm時(shí),腫瘤完全切凈,MMS組腫瘤切凈率高于WLE組。所以當(dāng)開(kāi)展MMS有困難時(shí),推薦治療BCC時(shí)采用4～5 mm手術(shù)切緣,患者可以獲得最大受益。腫瘤復(fù)發(fā)除了與手術(shù)方式相關(guān)外,有些研究表明還與BCC的病理類(lèi)型相關(guān)［9］。2018年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)腫瘤分類(lèi)中將BCC的不同病理亞型分為高危型和低危型,高危型的病理類(lèi)型發(fā)生局部侵襲和破壞的風(fēng)險(xiǎn)更大,因此,這類(lèi)患者需要加強(qiáng)隨訪。本例研究中,患者的病理類(lèi)型對(duì)腫瘤的切凈和復(fù)發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1),考慮可能與樣本量和隨訪時(shí)間有關(guān),在臨床工作中,對(duì)于病理類(lèi)型屬高危型的BCC患者,需囑患者加強(qiáng)隨訪,在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以免出現(xiàn)不良后果。

此外,光動(dòng)力療法作為淺表性BCC的一種有效治療手段［10］,若術(shù)后病理提示切緣有腫瘤殘留,如果沒(méi)有條件手術(shù),則可聯(lián)合艾拉光動(dòng)力治療、放療或藥物治療等。

綜上,我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于BCC的術(shù)式,MMS手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,可以縮小手術(shù)切緣,又能保證腫瘤切凈,還可以減少腫瘤復(fù)發(fā),應(yīng)該作為BCC手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)MMS實(shí)施受限時(shí),推薦4～5 mm手術(shù)切緣作為BCC的WLE術(shù)式。

志謝：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科周炳榮副教授指導(dǎo)本文統(tǒng)計(jì)分析。