曹 珊 暴芳芳 趙 晴 方 夢 陳聲利 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所

與美容感染相關(guān)的最常見NTM種類是快速生長分枝桿菌類,包括龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和偶然分枝桿菌。后來逐漸發(fā)現(xiàn)一種新型分枝桿菌也與美容感染相關(guān),有學者命名為皮膚美容分枝桿菌(Mycobacteriumcosmeticum)。美容分枝桿菌是一種少見的非典型分枝桿菌,作為一種需氧菌,鏡下形態(tài)為棒狀的桿菌,大小約0.55 mm×1.5 mm,培養(yǎng)條件為28℃或35℃,需氧。該菌導致的皮膚感染可以表現(xiàn)為紅斑、結(jié)節(jié),臨床少見,國外報道較少,國內(nèi)尚無報道?，F(xiàn)將該患者的診治過程報道如下。

臨床資料患者,女,22歲。因“右手背出現(xiàn)暗紅色斑2個月”就診?；颊?個月前右手背近虎口處被貓咬傷后出現(xiàn)紅斑,逐漸擴大。10天前曾在當?shù)蒯t(yī)院就診,未行病理檢查,按照感染性肉芽腫經(jīng)驗治療,給予利福平和克拉霉素等藥物治療,劑量不詳,療效欠佳。既往體健,否認其他病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體：右手背近虎口處見一暗紅斑和皮下結(jié)節(jié),觸之稍硬(圖1a),其余部位未觸及皮下結(jié)節(jié)。

圖1 1a：右手背近虎口處見一暗紅斑和皮下結(jié)節(jié),觸之稍硬;1b：皮損結(jié)痂脫落,伴有滲出;1c：結(jié)節(jié)較前明顯變小,無滲出;1d：紅斑、結(jié)節(jié)完全消退,留有瘢痕

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功等未見明顯異常。組織病理示：(右手背)表皮大致正常,真皮淺層少量淋巴細胞浸潤,真皮深層及皮下組織中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞、嗜酸粒細胞浸潤,血管纖維增生;PAS染色：未見真菌菌絲及孢子結(jié)構(gòu);抗酸染色見數(shù)條抗酸菌;真菌染色熒光法未見真菌菌絲及孢子;組織病理符合感染性肉芽腫,傾向非典型分枝桿菌感染(圖2)。其他實驗室檢查非結(jié)核分枝桿菌qPCR陰性,TB-IGRA及非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。繼續(xù)給予利福平0.45 g每日一次和克拉霉素0.5 g 每日兩次治療3周,療效不佳,皮疹加重,原有暗紅斑范圍擴大,表面少許膿性滲出并結(jié)痂(圖1b)。進一步將皮損組織提取DNA,應用細菌(16sRNA全長)、分枝桿菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA區(qū)域)通用引物進行PCR及測序,將測序結(jié)果在美國國立生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫NCBI中進行比對,BLAST分析比對覆蓋率為100%,相似度為99.8%,結(jié)果符合美容分枝桿菌(圖3);同時結(jié)合MEGA5軟件對非典型分枝桿菌進行系統(tǒng)和發(fā)育樹分析(圖4),最終該患者診斷為皮膚美容分枝桿菌感染。

圖2 2a：(右手背)真皮深層及皮下組織中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞、嗜酸粒細胞浸潤,血管纖維增生(HE,×100);2b：抗酸染色見數(shù)條抗酸菌(×200)

圖3 皮損組織提取 DNA 16S測序圖 圖4 MEGA5軟件進行系統(tǒng)和發(fā)育樹分析

調(diào)整用藥方案,環(huán)丙沙星0.5 g每日三次和克拉霉素0.5 g每日兩次治療1個月,皮疹改善不明顯(圖1c),加用米諾環(huán)素50 mg每日兩次治療,治療6個月后,皮損完全消退,留有瘢痕(圖1d),患者已停藥,仍在隨訪中。

討論美容分枝桿菌(Mycolicibacteriumcosmeticum)作為一種快速生長的非典型分枝桿菌,并不常見,Pubmed檢索相關(guān)文獻共19篇,國內(nèi)尚無報道。該菌最初從美國一家美甲沙龍店水槽中分離培養(yǎng)得到,主要發(fā)生在機體受到免疫抑制的人群中,尤其是接受器官移植的患者如肺移植［1,2］。已報道的病例中出現(xiàn)美容分枝桿菌感染的誘因,包括中胚層療法注射后［3］、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后［4］,本例患者為貓咬傷后出現(xiàn)美容分枝桿菌感染,未檢索到類似文獻。2004年首次報道了一例皮膚美容分枝桿菌感染的患者,該患者在接受美容減肥治療后出現(xiàn)感染的癥狀,表現(xiàn)為皮膚感染性肉芽腫,對菌培養(yǎng)并鑒定后診斷為美容分枝桿菌［1］。本例患者病理檢查也符合感染性肉芽腫,并傾向非典型分枝桿菌感染,但本例患者菌未被培養(yǎng)出,可能與患者就診前已接受治療有關(guān);此外該患者的非典型分枝桿菌qPCR檢測陰性可能的原因是檢測基因主要包括海魚分枝桿菌、嗜血分枝桿菌、偶然分枝桿菌的16sRNA、Hsp65、ropB、16S-23SrDNA轉(zhuǎn)錄間隔區(qū),并不涵蓋美容分枝桿菌,所以未能檢測到。

該菌還可以累及包括消化系統(tǒng)、聽力系統(tǒng)等多個機體系統(tǒng),表現(xiàn)為肉芽腫性結(jié)腸炎、外耳道炎［3,5］。本例患者尚無其他不適癥狀,未累及其它系統(tǒng)。已報道美容分枝桿菌對環(huán)丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、克拉霉素、多西環(huán)素、磺胺甲惡唑和亞胺培南藥物敏感［1］。大多數(shù)報道該菌治療周期長,需多種抗生素聯(lián)合治療。本例患者最初治療方案療效不佳,調(diào)整為環(huán)丙沙星、克拉霉素和米諾環(huán)素聯(lián)合治療后,皮疹完全消退。根據(jù)治療過程較長和用藥方案不斷調(diào)整的特點,說明該菌相對其他分枝桿菌可能較難治療,需要多種抗生素聯(lián)合治療,這也與文獻報道一致。本例患者培養(yǎng)陰性,所以未能進一步進行藥敏實驗,未能明確該患者的治療敏感藥物,這也是本文的不足之處。

本文首次在國內(nèi)報道了一例貓咬傷后經(jīng)組織病理和皮膚組織測序診斷為美容分枝桿菌感染的患者。尚未檢索到有貓咬傷后致皮膚感染美容分枝桿菌的報道,這表明美容分枝桿菌作為環(huán)境分枝桿菌并不局限于美容場所,可能并不局限于接受器官移植或機體受到免疫抑制的人群。本例患者為年輕女性,既往體健,僅被貓咬傷后出現(xiàn)持續(xù)不退的皮疹,治療過程較長,多種抗生素聯(lián)合治療,病情才得到改善,背后的原因仍需深入研究。