劉明明，梁宇霆

隨著社會(huì)發(fā)展、女性生育年齡的推遲，需要保留生育能力的年輕女性越來越多，包括婦科腫瘤病人。44%的宮頸癌可在早期得到診斷，36.5%的宮頸癌好發(fā)于45 歲以下女性[1]。生育能力是影響育齡癌癥病人生活質(zhì)量的最重要決定因素之一，外科手術(shù)、放化療等婦科腫瘤的常規(guī)治療方法幾乎都會(huì)威脅到女性的生育能力[2]。為保留生育能力，早期（ⅠA1-ⅠB1 期）宮頸癌的病人可以選擇宮頸錐切術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)治療[3]。在宮頸錐切或?qū)m頸切除術(shù)后評(píng)估生育潛力是臨床診療計(jì)劃的重要組成部分，錐切術(shù)后殘余宮頸有無癌灶殘留是判斷生育潛力的預(yù)測(cè)因素之一。既往MRI 用于宮頸錐切殘端的研究主要評(píng)價(jià)其診斷敏感性[4]，而定量評(píng)估較少。本文將采用多種MRI 序列探討表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值和時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）對(duì)錐切術(shù)后殘余宮頸的評(píng)估價(jià)值，為癌癥治療后婦女生育能力的評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2022 年1—12 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)并在術(shù)后行子宮切除術(shù)的50 例病人，年齡32～57 歲，平均（43.0±2.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）錐切術(shù)后3～14 d 行MRI 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，且MRI 影像資料完整；（2）錐切術(shù)后15～49 d 行子宮切除術(shù)；（3）子宮切除術(shù)后有明確病理診斷結(jié)果。排除MRI影像不清晰和子宮切除術(shù)前行放化療治療病人。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE discovery 750 3.0 T 超導(dǎo)型MR 設(shè)備，8 通道相控陣線圈。病人仰臥位，掃描范圍從髂棘至髖關(guān)節(jié)下緣。掃描參數(shù)：（1）常規(guī)序列：橫斷面T1WI，TR 528 ms，TE 10 ms；橫斷面及矢狀面T2WI，TR4000ms，TE87ms。常規(guī)掃描均為層厚5mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣320×256。（2）擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：b 值取0、1 000 s/mm2。（3）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用可變肝臟容積加速采集（liver acquisition with volume acceleration,LAVA-Flex）序列進(jìn)行矢狀面三維容積快速掃描：FOV300mm×300mm，矩陣296×224，層厚3 mm，層間距1 mm，TR 4.0 ms，TE 取預(yù)制最小值，共采集6 期增強(qiáng)影像，掃描時(shí)間2 min 15 s。對(duì)比劑采用釓雙胺（GE 藥業(yè)有限公司，質(zhì)量濃度287 mg/mL），注射流率2.5 mL/s，注射劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量。

1.3 殘留癌灶和陰性切緣定義 根據(jù)子宮切除術(shù)的手術(shù)病理結(jié)果將病灶分為（1）殘留癌灶：殘余宮頸切緣有癌灶殘留者，記錄腫瘤位置、大小及腫瘤組織學(xué)分型。（2）陰性切緣：殘余宮頸切緣無癌灶殘留者，切緣處各點(diǎn)均未見癌細(xì)胞，可見肉芽組織和/或慢性炎癥（大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是淋巴細(xì)胞）改變。

1.4 MRI 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由2 名分別具有5 年和10 年以上婦科影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下共同分析MRI 影像，商討判定殘余宮頸。由2 名醫(yī)師共同勾畫興趣區(qū)（ROI），參考手術(shù)病理報(bào)告提示的位置，勾畫殘留癌灶ROI 時(shí)應(yīng)避開出血壞死區(qū)，陰性切緣ROI 選取殘余宮頸前后壁的下緣，大小為10～50 mm2。記錄ROI 內(nèi)的殘留癌灶或炎性病變的ADC 值和TIC 類型。TIC 分為3 型：Ⅰ型為流入型，呈漸進(jìn)持續(xù)性強(qiáng)化；Ⅱ型為速升平臺(tái)型，早期即可見明顯強(qiáng)化，中晚期維持在峰值上下約10%；Ⅲ型為快進(jìn)快出型，即早期迅速強(qiáng)化，之后下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI 對(duì)殘余宮頸癌灶的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 殘留癌灶的MRI 表現(xiàn)為稍低T1、稍高T2信號(hào)；DWI 上表現(xiàn)為高信號(hào)，擴(kuò)散受限；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期強(qiáng)化明顯，延遲期強(qiáng)化程度低于正常宮頸，TIC 均呈Ⅲ型（快進(jìn)快出型）。陰性切緣的MRI 表現(xiàn)為等T1、等或稍高T2信號(hào)；DWI 上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，擴(kuò)散不受限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為持續(xù)性明顯強(qiáng)化，TIC 主要呈Ⅰ型（流入型）。

2.2 病理結(jié)果 錐切術(shù)后殘留癌灶者共21 例，包括宮頸轉(zhuǎn)移性高級(jí)別漿液性癌1 例，鱗癌16 例，腺癌4 例；其中＞0.5 cm 癌灶3 例，0.1～0.5 cm 癌灶18例。切緣陰性者29 例。

2.3 MRI 評(píng)估結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照 MRI 正確診斷殘留癌灶4 例，其中癌灶＞0.5 cm 者3 例，0.1～0.5 cm者1 例；正確診斷陰性切緣27 例（27/29 例，93.1%）。對(duì)殘留癌灶的診斷敏感度僅19.0%，特異度93.1%，準(zhǔn)確度62.0%，陽性預(yù)測(cè)值66.7%，陰性預(yù)測(cè)值61.4%。詳見表1。

2.4 殘留癌灶與陰性切緣的ADC 值及TIC 類型比較 殘留癌灶平均ADC 值低于陰性切緣（P<0.05）。殘留癌灶和陰性切緣的TIC 類型占比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），陰性切緣TIC 中Ⅰ型最多（89.7%），未見Ⅲ型（圖1），殘留癌灶的TIC 全部為Ⅲ型（圖2）。詳見表2。

圖1 病人41 歲，宮頸錐切術(shù)后病理為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變，之后行子宮切除術(shù)，手術(shù)病理提示切緣肉芽組織形成。A 圖為矢狀面DWI 影像（b=1 000 s/mm2），切緣呈稍高信號(hào)，ROI 位于箭頭處。B 圖為MRI 矢狀面增強(qiáng)影像，顯示肉芽組織明顯強(qiáng)化，ROI 位于箭頭處；C 圖顯示肉芽組織TIC 曲線呈流入型（Ⅰ型）。

圖2 宮頸鱗癌病人，37 歲，錐切術(shù)后癌灶殘留，再行子宮切除術(shù)。A 圖為矢狀面DWI 影像（b=1 000 s/mm2），殘留癌灶呈高信號(hào)，ROI 位于箭頭處。B 圖為MRI 矢狀面增強(qiáng)影像，顯示殘留癌灶強(qiáng)化程度低于周圍宮頸，ROI 位于箭頭處；C 圖顯示殘留癌灶TIC 曲線呈快進(jìn)快出型（Ⅲ型）。

表2 宮頸殘留癌灶與陰性切緣的ADC 值和TIC 曲線類型比較

3 討論

婦科惡性腫瘤有年輕化趨勢(shì)，隨著我國(guó)生育政策調(diào)整，保留育齡女性病人生育及再生育能力是臨床制定治療方案必須考慮的問題[5]。因?yàn)槲覈?guó)宮頸癌篩查制度日益完善，越來越多的宮頸病變?cè)谠缙谀軌虬l(fā)現(xiàn)。宮頸錐切術(shù)是宮頸癌前病變標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，然而錐切術(shù)后如何進(jìn)一步診療仍存在爭(zhēng)議[6]。

宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切術(shù)、激光錐切術(shù)和環(huán)形電切術(shù)，是診斷和治療宮頸癌前病變、宮頸原位癌及浸潤(rùn)深度＜3 mm 癌灶的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前臨床常采用冷刀錐切術(shù)和環(huán)形電切術(shù)2 種方法。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，2 種術(shù)式手術(shù)后大體標(biāo)本的殘存癌灶陽性率、腫瘤治愈率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于有生育要求的女性，特別是無生育史病人，需要可靠的檢查技術(shù)來評(píng)估錐切后殘余宮頸情況。此外，宮頸錐切術(shù)后育齡女性妊娠時(shí)可能面臨錐切術(shù)后宮頸機(jī)能不全和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，故評(píng)估殘余宮頸長(zhǎng)度和完整性非常必要，為將來妊娠提供宮頸資料的客觀依據(jù)[8]。

宮頸錐切術(shù)操作過程中可能會(huì)增加宮內(nèi)壓力，若切緣存在癌灶，有使癌細(xì)胞擴(kuò)散到淋巴血管腔而加速腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)于宮頸錐切術(shù)后的陰性切緣，臨床上通常采用陰道鏡檢查進(jìn)行規(guī)律隨訪[10]，但陰道鏡屬于有創(chuàng)檢查。MRI 憑借優(yōu)異的軟組織對(duì)比度而成為評(píng)估宮頸癌治療反應(yīng)、檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和隨訪檢查的首選方法[11]。本研究顯示，MRI 正確診斷93.1%的陰性切緣，即最終子宮切除標(biāo)本上基本沒有殘留腫瘤，與Lakhman 等[4]研究結(jié)果一致。有研究[12-13]顯示宮頸錐切術(shù)后，MRI 診斷殘留癌灶的敏感度為32.7%～80%。本研究顯示，MRI 診斷殘留癌灶敏感度僅19.0%，與上述研究結(jié)果差異較大，可能與本研究納入病人行宮頸錐切術(shù)后殘留癌灶較小有關(guān)。雖然MRI 被認(rèn)為是診斷婦科惡性腫瘤最佳檢查方法，但在對(duì)較小癌灶檢出方面仍有局限性[14-15]。本研究中，宮頸錐切術(shù)后21 例病人有殘留病灶，18例切緣殘留癌灶＜0.5 cm，MRI 僅正確診斷1 例，提示MRI 對(duì)錐切術(shù)后微小癌灶的檢出具有局限性。分析原因可能是由于部分病人宮頸錐切術(shù)與MRI 檢查的時(shí)間間隔較短，錐切術(shù)后宮頸管周圍滲出物、切緣處氣體偽影會(huì)影響放射醫(yī)師對(duì)宮頸正常組織層次的判斷，影響對(duì)腫瘤殘留的判斷。因此對(duì)MRI診斷切緣陰性的有生育需求病人，仍需規(guī)律接收細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查進(jìn)行隨訪，避免病變進(jìn)展。

MRI 不僅可以對(duì)宮頸癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期診斷，相關(guān)參數(shù)還可以反映腫瘤組織學(xué)分型及分化程度等病理信息[16-17]。本研究中，大部分殘留癌灶的ADC值與文獻(xiàn)[18]報(bào)道宮頸癌ADC 值相似，而且陰性切緣的ADC 值高于殘留癌灶。陰性切緣主要由新生薄壁的毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度低于腫瘤組織，自由水?dāng)U散相對(duì)較多，因此ADC 值高于惡性腫瘤組織[19]。此外，本研究中陰性切緣在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為漸進(jìn)性持續(xù)性強(qiáng)化，TIC 主要呈流入型，該強(qiáng)化特征與病理上的炎性病變相對(duì)應(yīng)，強(qiáng)化范圍和強(qiáng)化時(shí)間往往高于惡性腫瘤，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道結(jié)果相似；而殘留癌灶TIC 與惡性腫瘤微循環(huán)特征相符，血管通透性高，表現(xiàn)為快速強(qiáng)化和消退。因此，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描TIC 結(jié)合ADC 值可對(duì)宮頸切緣肉芽組織及慢性炎癥與宮頸惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。

本研究存在一定局限性：⑴樣本量較小，且宮頸錐切術(shù)后殘留癌灶較小的病人較多。⑵僅納入經(jīng)子宮切除術(shù)進(jìn)一步治療的宮頸錐切病人，可能存在偏倚。今后可以進(jìn)一步觀察隨訪未行子宮切除術(shù)病人的宮頸切緣情況，擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)后切緣殘留癌灶和肉芽腫或慢性炎癥的MRI 表現(xiàn)不同，有助于放射科醫(yī)生更準(zhǔn)確地對(duì)錐切術(shù)后切緣狀態(tài)進(jìn)行解釋。關(guān)于MRI對(duì)宮頸切緣的定量評(píng)估方面，ADC 值和TIC 有助于兩者的鑒別診斷。此外，本研究顯示MRI 在評(píng)估宮頸錐切術(shù)后切緣陰性方面檢出率高，在錐切術(shù)后保留生育能力方面，有助于臨床醫(yī)師制定個(gè)性化和完善的治療方案。