柯鵬輝 韓劉虎 胡 軍 張榮宜 宋 陽(yáng) 朱本藩 郭雨雨 王立奎

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，合肥 230022）

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見(jiàn)病，門(mén)診主訴腰腿痛的病人中，LDH 病人高達(dá)36%[1]。LDH 對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和炎性刺激會(huì)導(dǎo)致放射痛和神經(jīng)功能障礙，從而引起步態(tài)的異常。目前經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù) (percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于脊柱病變，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[2]。對(duì)于脊柱手術(shù)效果的評(píng)價(jià)廣泛采用各種評(píng)分量表，如日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association, JOA) 腰背痛評(píng)價(jià)問(wèn)卷、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分等。但此類(lèi)量表容易受到病人主觀意識(shí)、文化程度、心理狀態(tài)的影響。病人的行走步態(tài)和平衡穩(wěn)定性與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，步態(tài)分析所提供的步態(tài)和穩(wěn)定性參數(shù)為L(zhǎng)DH 病人的手術(shù)臨床效果評(píng)價(jià)提供了客觀依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道JOA 腰椎評(píng)分與步態(tài)之間存在顯著相關(guān)性[3]，肯定了步態(tài)在脊柱病變病人中的診療作用。平衡能力對(duì)于人體進(jìn)行站立、行走和完成各種動(dòng)作具有重要意義。脊柱在維持人體平衡方面起著重要作用，腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的下肢疼痛和肌肉力量減弱會(huì)影響平衡。近年來(lái)足底壓力中心 (center of pressure, COP) 的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)被廣泛用于評(píng)估人體的平衡穩(wěn)定性[4]，已有研究表明COP 可以用來(lái)預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。LDH 病人存在獨(dú)特的步態(tài)特征[1]和平衡能力減弱[6]，但目前尚無(wú)研究將步態(tài)分析和平衡穩(wěn)定性用于LDH 病人PTED 術(shù)后的評(píng)價(jià)。本研究擬應(yīng)用步態(tài)分析和平衡能力測(cè)試來(lái)評(píng)估椎間孔鏡的手術(shù)效果，并分析步態(tài)參數(shù)、穩(wěn)定性參數(shù)與JOA 腰椎評(píng)分和VAS 評(píng)分的相關(guān)性。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)PJ2022-12-38），選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科2020 年8 月至2021 年8 月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH 病人82 例；另外招募82 名無(wú)腰椎病變的健康人作為健康對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷；②保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效；③腰痛伴下肢疼痛但仍可獨(dú)立行走；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心血管等內(nèi)科疾??；②有神經(jīng)性疾病或其他的嚴(yán)重下肢疾病；③患有前庭疾病或因視力原因等影響步行；④患有其他疾病影響認(rèn)知功能或步行姿勢(shì)。

健康對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有影響平衡能力的神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。

2.治療方法

（1）手術(shù)方法：病人取屈髖屈膝側(cè)臥位，腰下墊軟枕固定于手術(shù)床上。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉后由影像引導(dǎo)下循椎間孔入路將穿刺針進(jìn)至椎間隙后緣，正位片上穿刺針尖位于上關(guān)節(jié)突尖，側(cè)位片穿刺針尖位于上關(guān)節(jié)突前下緣，予以注射1%利多卡因10 ml，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)引桿，給予三級(jí)套管及環(huán)鋸行椎間孔成形至椎間孔，置入工作套管并放置內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下應(yīng)用剪刀及抓鉗去除增生黃韌帶，暴露神經(jīng)根，摘除突出或脫出壓迫神經(jīng)根的髓核，使用射頻電極熱凝進(jìn)行分離電凝，然后對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行熱凝成形，手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根血管充盈良好，搏動(dòng)良好，直腿抬高試驗(yàn)神經(jīng)根滑動(dòng)距離2 mm 以上，鏡下觀察視野內(nèi)無(wú)出血，撤出工作套管，縫合切口。

（2）術(shù)后處理：術(shù)后予以脫水和鎮(zhèn)痛治療3 天，術(shù)后第1 天腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，常規(guī)佩戴腰圍1個(gè)月，3 個(gè)月內(nèi)避免腰部扭轉(zhuǎn)及負(fù)重。

3.數(shù)據(jù)采集方法

采用意大利BTS P-WALK 三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)（足壓版）評(píng)估和分析人體平衡及步態(tài)，BTS P-WALK由多個(gè)帶有壓力傳感器的測(cè)力板組成，可通過(guò)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的方式評(píng)估和分析足底壓力和步態(tài)。測(cè)力板采集的數(shù)據(jù)由G-STUDIO (Version 2.0) 軟件進(jìn)行處理，獲得步態(tài)和穩(wěn)定性參數(shù)。

（1）步態(tài)測(cè)量：將壓力平板平放在室內(nèi)，壓力平板頭尾均鋪上延長(zhǎng)走道，受試者以自己選擇的正常速度走過(guò)測(cè)量走道。受試者習(xí)慣在走道上行走進(jìn)行2 次試驗(yàn)，只記錄第2 次試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

（2）靜態(tài)平衡測(cè)試：人體的平衡能力依靠平衡三聯(lián)及視覺(jué)、前庭覺(jué)和本體感覺(jué)[7]。為了消除視覺(jué)對(duì)平衡能力的影響，所有受試者在閉眼狀態(tài)下完成平衡能力測(cè)試。病人充分休息后站在測(cè)力板上，閉上眼睛，雙手自然下垂，雙腳平行放置，分開(kāi)與髖部同寬。待受試者自覺(jué)穩(wěn)定后開(kāi)始記錄穩(wěn)定性參數(shù)（見(jiàn)圖1），測(cè)試時(shí)間為30 s，所有測(cè)試均由同一名訓(xùn)練有素的人員進(jìn)行，在試驗(yàn)期間，病人均未服用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物。

圖1 閉眼雙足站立平衡試驗(yàn)Fig.1 Postural balance test with eyes closed

4.觀察指標(biāo)

記錄LDH 病人術(shù)前和術(shù)后1 年JOA 腰椎評(píng)分和VAS 評(píng)分，并記錄LDH 病人術(shù)前術(shù)后以及健康對(duì)照組的步態(tài)參數(shù)，包括步速、步長(zhǎng)、步頻、單足支撐相。穩(wěn)定性參數(shù)包括受試者COP 路徑長(zhǎng)度 (COP path length)、90% COP 包絡(luò)面積 (90% COP postural sway area)，見(jiàn)圖2。

圖2 COP 移動(dòng)軌跡圖Fig.2 COP movement trajectory

COP 路徑長(zhǎng)度是指在30 s 內(nèi)COP 擺動(dòng)軌跡的長(zhǎng)度，90% COP 包絡(luò)面積是指包含擺動(dòng)軌跡上90%COP 的橢圓形面積。COP 路徑長(zhǎng)度和90% COP 包絡(luò)面積升高代表著身體平衡控制能力降低，平衡穩(wěn)定性下降。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。LDH 病人手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以 Pearson 相關(guān)性分析對(duì)步態(tài)參數(shù)、穩(wěn)定性參數(shù)與JOA 腰椎評(píng)分、VAS 評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析并進(jìn)行線(xiàn)性擬合，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

LDH組納入男47例，女35例，平均年齡 (56.2±13.4) 歲，平均體重指數(shù)(body mass index, BMI)(24.5±3.2) kg/m2。健康對(duì)照組納入男44 例，女38 例，平均年齡 (58.1±11.8) 歲，平均BMI (22.8±2.9) kg/m2。兩組年齡、性別比例、BMI 等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），所有經(jīng)過(guò)PTED 治療LDH病人在隨訪期間均未發(fā)生再突出。

表1 兩組受試者一般資料Table 1 General condition of patients in two groups

2.VAS 評(píng)分、JOA 腰椎評(píng)分、步態(tài)和穩(wěn)定性參數(shù)

LDH組術(shù)后與術(shù)前的VAS評(píng)分、JOA腰椎評(píng)分、步速、步長(zhǎng)、步頻、單足支撐相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，LDH 組術(shù)前與健康對(duì)照組的步速、步長(zhǎng)、步頻、單足支撐相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，LDH 病人PTED 術(shù)后步頻、單足支撐相與健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但步速、步長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。LDH 組術(shù)前術(shù)后和健康對(duì)照組間COP 路徑長(zhǎng)度、90% COP 包絡(luò)面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組受試者VAS 評(píng)分、JOA 腰椎評(píng)分及步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較Table 2 Comparison of VAS scores and JOA scores and gait of patients in two groups

表3 兩組受試者平衡穩(wěn)定性比較Table 3 Comparison of postural balance in two groups

3.JOA 腰椎評(píng)分、VAS 評(píng)分與步態(tài)參數(shù)、穩(wěn)定性參數(shù)的相關(guān)性分析

JOA 腰椎評(píng)分與步速 (R2= 0.513,P< 0.05) 和步長(zhǎng) (R2= 0.602,P< 0.05) 顯著相關(guān)，還與步頻、單足支撐相、90% COP 包絡(luò)面積相關(guān) (P< 0.05)，與COP 路徑長(zhǎng)度不相關(guān)（見(jiàn)表4）。

表4 步態(tài)及平衡穩(wěn)定性各參數(shù)和JOA 腰椎評(píng)分、VAS 評(píng)分的相關(guān)性Table 4 Correlation of gait and postural balance parameters with JOA scores and VAS scores

VAS 評(píng)分與步長(zhǎng) (R2= 0.602,P< 0.05) 顯著相關(guān)，還與步速、單足支撐相、90% COP 包絡(luò)面積相關(guān)(P< 0.05)，與步頻、COP 路徑長(zhǎng)度不相關(guān)（見(jiàn)表4）。

討 論

LDH 病人經(jīng)過(guò)PTED 手術(shù)后VAS 評(píng)分和JOA腰椎評(píng)分較術(shù)前有所改善，這與既往研究結(jié)果一致[8]，證實(shí)了椎間孔鏡技術(shù)的療效。LDH 病人步速、步頻、步長(zhǎng)均較正常人降低，這與Aurora 等[9]和鄭陳帆等[10]的研究一致。Smith 等[11]的薈萃研究也提示了腰痛病人步態(tài)特征是步速慢、步長(zhǎng)短。本研究中LDH 病人單足支撐相較正常人降低。Elbaz 等[12]對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究表明，單足支撐相與下肢疼痛相關(guān)，病人會(huì)避免使用疼痛側(cè)下肢著力，減少單足支撐時(shí)間，猜測(cè)本研究中LDH 病人由于下肢疼痛減少了單足支撐相。

本研究LDH 病人PTED 術(shù)后1 年步態(tài)參數(shù)較術(shù)前有明顯改善，但步頻與單足支撐相較正常人依舊有差異。我們認(rèn)為手術(shù)解除神經(jīng)根壓迫后，病人神經(jīng)功能逐步恢復(fù)，疼痛逐步緩解，所以行走步態(tài)有了明顯改善，但仍未恢復(fù)至正常水平。Girardi 等[13]對(duì)55 例LDH 導(dǎo)致足下垂的病人進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時(shí)間36 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)98%病人術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸功能改善，但只有71%的病人肌力完全恢復(fù)。表明腰椎減壓術(shù)后不是所有病人的肌力都能夠完全恢復(fù)。Choi 等[14]對(duì)52 例行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤(pán)切除術(shù)的病人進(jìn)行1.5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后1.5 年的VAS 評(píng)分為1.58，說(shuō)明術(shù)后仍有一定程度疼痛殘留。術(shù)后肌力的恢復(fù)不全和疼痛的殘留可能是導(dǎo)致部分病人步態(tài)與正常人依舊存在差距的原因。

LDH 病人閉眼站立平衡穩(wěn)定性較正常人差。這與既往的研究結(jié)果一致。李金萍等[15]對(duì)LDH 病人進(jìn)行了斜面站立平衡穩(wěn)定性測(cè)試，發(fā)現(xiàn)LDH 病人COP 面積增大，健肢體重比例增加，平衡穩(wěn)定性減弱，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。不僅在LDH 病人，脊柱疾患病人均會(huì)存在平衡能力的下降。Sasaki 等[16]的研究表明腰椎椎管狹窄病人在發(fā)生間歇性跛行后平衡穩(wěn)定能力下降，病人容易向癥狀側(cè)跌倒。Laird 等[17]薈萃分析提示腰痛病人本體感覺(jué)減弱。閉眼時(shí)站立平衡的維持需要中樞系統(tǒng)整合來(lái)自前庭系統(tǒng)和本體感覺(jué)的信號(hào)，并根據(jù)這些信息來(lái)及時(shí)調(diào)整肌肉活動(dòng)來(lái)維持平衡[15]。突出的髓核壓迫神經(jīng)引起下肢感覺(jué)障礙，影響了本體感覺(jué)的傳導(dǎo)，同時(shí)神經(jīng)受壓引起的肌力下降，使得人體不能對(duì)中樞的位置調(diào)整信息做出及時(shí)的反饋。腰椎間盤(pán)突出使人體平衡維持這一閉環(huán)控制系統(tǒng)的反饋過(guò)程和執(zhí)行過(guò)程均受到影響，導(dǎo)致人體平衡控制能力的下降。

本研究中PTED 術(shù)后1 年病人平衡能力較術(shù)前有了明顯的改善，但依舊未恢復(fù)到正常人水平。Sipko 等[18]的研究也提示了腰椎術(shù)后平衡穩(wěn)定性的改善，并且在閉眼狀態(tài)下的平衡穩(wěn)定性改善大于睜眼狀態(tài)，將這一改變歸因于腰椎術(shù)后本體感覺(jué)的改善。我們考慮解除髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫后本體感覺(jué)和肌力得到部分恢復(fù)，改善了病人的平衡能力。

本研究發(fā)現(xiàn)JOA 腰椎評(píng)分與步速、步長(zhǎng)相關(guān)性顯著，與單足支撐相也有相關(guān)性，但沒(méi)有步速步長(zhǎng)那么顯著，這與既往結(jié)論一致[1～3]，說(shuō)明JOA 腰椎評(píng)分能較為客觀的反映病人的步行能力。在JOA腰椎評(píng)分表的14 個(gè)項(xiàng)目中，有6 個(gè)項(xiàng)目（腿痛兼/或麻刺痛、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)障礙、直腿抬高試驗(yàn)、站立、行走）與下肢功能相關(guān)，占據(jù)了29 分中的14 分，因此JOA 腰椎評(píng)分對(duì)步行能力的評(píng)估較為充分。VAS 評(píng)分與步長(zhǎng)、步速、單足支撐相相關(guān)，但相關(guān)程度較JOA 與步態(tài)參數(shù)間的相關(guān)性弱。Igawa 等[19]的研究表明疼痛會(huì)影響LDH 病人行走功能，證明兩者之間存在相關(guān)性，但是LDH 病人其步態(tài)特征不僅僅受到疼痛的影響，肌力、本體感覺(jué)等因素也參與其中。本研究發(fā)現(xiàn)JOA 腰椎評(píng)分、VAS 評(píng)分與穩(wěn)定性參數(shù)相關(guān)性不強(qiáng)，這與既往研究結(jié)果一致[15]。JOA 腰椎評(píng)分表中沒(méi)有評(píng)估LDH 病人平衡能力的條目，這可能導(dǎo)致JOA 腰椎評(píng)分表無(wú)法很好的評(píng)價(jià)病人的穩(wěn)定性。因此，我們認(rèn)為JOA 腰椎評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)增加更多關(guān)于平衡功能的問(wèn)題，以便JOA 腰椎評(píng)分系統(tǒng)能夠更有效地評(píng)估病人的姿勢(shì)穩(wěn)定性。

但本研究只關(guān)注了PTED 術(shù)后LDH 病人步態(tài)和平衡能力的變化，未對(duì)這種變化的影響因素進(jìn)行詳細(xì)分析，有待今后進(jìn)一步研究。本研究?jī)H分析了JOA 腰椎評(píng)分和VAS 評(píng)分與步態(tài)和平衡能力之間的相關(guān)性。未來(lái)，可能需要考慮不同的評(píng)分系統(tǒng)（如SF-36 和ODI 評(píng)分等），以確定分?jǐn)?shù)和步態(tài)參數(shù)之間的相關(guān)性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。