蘇昌鈺 吳宗輝,3△ 羅 鑫 朱 江 鄭 兵 劉 杰 ,3 黃強民

（1 西南大學運動康復研究所，重慶 400700；2 西南大學體育學院，重慶 400715；3 西南大學醫(yī)院康復科，重慶 400715；4 上海慈源康復醫(yī)院康復科，上海 201800）

偏頭痛是疼痛門診中常見的疼痛之一，且具有較高的發(fā)病率、復發(fā)率和致殘率，嚴重增加病人的身體負擔，目前世界衛(wèi)生組織已將“嚴重偏頭痛”與“四肢癱瘓”“精神障礙”“癡呆”一同并列為最嚴重的慢性功能障礙性疾病[1,2]，目前對于偏頭痛的發(fā)病機制尚未得到統(tǒng)一證實，但血管學說表明血液中的血漿內(nèi)皮素(endothelin, ET)和一氧化氮 (nitrogen monoxide, NO)水平可能對偏頭痛的發(fā)病及癥狀有影響。有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛病人在出現(xiàn)疼痛時血液中NO、ET 等血液活性物質(zhì)的水平會出現(xiàn)顯著提高，而NO、ET 的水平過高會導致血管的進一步緊張，使得頭痛的癥狀加劇[3]。偏頭痛的臨床治療包括藥物治療和非藥物治療（如針灸、推拿）[1,4,5]，但都有見效慢且復發(fā)率高的弊端。因此，探尋一種治療效果顯著、治療時間更短的聯(lián)合治療手段成為幫助偏頭痛病人快速恢復的社會需求。近年來有研究顯示非藥物治療（針刺療法）與肌筋膜觸發(fā)（激痛）點(myofascial trigger point, MTrPs)疼痛之間有一定的聯(lián)系（其中包含了偏頭痛）[4,5]。

本研究擬通過給予偏頭痛病人的頭夾肌、上斜方肌和胸鎖乳突肌進行針刺聯(lián)合藥物治療的方法，觀察病人的療效以及ET、NO 水平的變化，進一步探討針刺MTrPs 聯(lián)合藥物治療偏頭痛的作用機制，以期為偏頭痛臨床治療提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過西南大學醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號202008131018）；臨床研究注冊號：ChiCTR 2000033040。本研究樣本量的確定是由Gpower3.1.9.2軟件計算，樣本量計算取決于治療前、治療后疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分的差異，采用單因素重復測量方差分析，根據(jù)查閱相關文獻以及前期預實驗結(jié)果（確定α = 0.05，效應量= 0.4，1-β = 0.8），選取2020 年9 月至2021 年6月西南大學醫(yī)院偏頭痛就診病人45 例，男性15 例，女性30 例，年齡18～60 歲。

本研究采用雙盲（盲受試者、盲評估者）將符合納入標準的偏頭痛病人按隨機數(shù)字表法分為針刺組15 例，藥物組15 例，聯(lián)合組15 例，三組病人在年齡、性別、病程和身體健康度等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

納入標準：參照《國際頭痛疾病分類（第 2 版）》中相關診斷標準：①病程均> 1 年，具有輕度或中度疼痛且其他生命體征平穩(wěn)；②治療前1 周內(nèi)未進行過任何治療、未服用鎮(zhèn)痛藥物；③自愿加入抽血和針刺治療并簽署知情同意書。

排除標準：①患有嚴重心、肺、肝、腎功能異常；②有嚴重精神疾病或智力障礙不能配合治療；③頭顱CT 或MRI 證實顱內(nèi)占位性病變或腦梗死、腦出血等其他病變引起的頭痛或者頸椎病等引起的其他頭痛；④暈針或?qū)Ρ狙芯克幬锎嬖谶^敏和禁忌；⑤妊娠期、哺乳期或者正處于生理期婦女；⑥治療過程中因各種原因?qū)е虏荒軋猿滞瓿杀敬沃委煛?/p>

2.藥物、試劑

尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20003010）、ELISA 酶聯(lián)免疫檢測試劑盒（上海江萊生物科技有限公司）。

3.治療方法

藥物組：口服尼莫地平片，每日3 次，每次30 mg，服用2 周。

針刺組：采用針刺頭夾肌、斜角肌、胸鎖乳突肌的MTrPs 點治療，使用長為75 mm 或50 mm、直徑為0.35 mm 的刃針快速進針后朝不同方向穿刺，反復提插至引出局部肌肉1～2 次跳動，留針5～8分鐘；針刺每周3 次，共治療2 周（見圖1）。

圖1 MTrPs 定位和針刺MTrPsFig.1 Location and acupuncture of myofascial trigger point

聯(lián)合組：口服尼莫地平片，每日3 次，每次30 mg，服用2 周的基礎上對病人頭夾肌、斜角肌和胸鎖乳突肌中的潛在MTrPs 和活化MTrPs，使用長為75 mm 或50 mm、直徑為0.35 mm 的刃針快速進針后朝不同方向穿刺，反復提插至引出局部肌肉1～2 次跳動，留針5～8 分鐘；針刺每周3 次，共治療2 周。

MTrPs 的評估：根據(jù)Simons 等[6]的診斷標準，均對頭夾肌、斜角肌和胸鎖乳突肌中的MTrPs 進行定位和針刺。為保證干預措施的一致性，若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不充分情況時不進行補針處理。

4.實驗指標與療效觀察

（1）血液指標：血液血漿內(nèi)皮素(ET)和血清一氧化碳(NO)水平檢測：三組偏頭痛病人分別在治療前和治療后抽取病人空腹靜脈血進行ET、NO水平檢測，統(tǒng)一抽取5 ml×2，并用抗凝管對血液樣本進行收集檢測（試劑盒來自上海江萊生物科技有限公司）。

（2）療效觀察：三組偏頭痛病人的疼痛程度均用疼痛VAS 評分表示（在長度為10 cm 的標尺上標明分值，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，分值越低表示疼痛越輕），分別在治療前和治療后進行疼痛評分測定。

頭痛影響測定評分(headache impact test, HIT-6)：三組偏頭痛病人因頭痛導致的生活影響程度均由HIT-6 評分表示，49 分以下無影響、50～55 分有一定影響、56～59 分有較大影響，60 分以上提示嚴重影響，分別在治療前和治療后進行HIT-6 評分測定。

5.統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，符合正態(tài)性分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用重復測量方差分析比較三個組在時間維度上的差別，且在重復測量有效應時再進行組間比較，P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.人口學資料統(tǒng)計結(jié)果

本研究共納入45 例患有偏頭痛的病人，按隨機數(shù)字表法將45 例受試者隨機分為聯(lián)合組15 例、針刺組15 例、藥物組15 例。在試驗前對這45 例病人進行人口學資料評估分析，結(jié)果顯示三組受試者的性別、年齡、職業(yè)、學歷、病程方面統(tǒng)計均符合正態(tài)分布且無顯著性差異（P> 0.05，見表1），可進行后期干預比較。

表1 三組病人人口學資料(±SD)Table 1 Demographic data of patients in three groups (±SD)

表1 三組病人人口學資料(±SD)Table 1 Demographic data of patients in three groups (±SD)

組別Group 性別Gender 年齡Age 職業(yè)Occupation 學歷Degree 病程Course聯(lián)合組Combined group (n = 15) 1.2±0.4 33.2±8.4 2.0±1.2 1.0±0.3 2.3±1.2針刺組Acupuncture group (n = 15) 1.2±0.4 35.4±9.2 3.0±1.7 1.0±0.3 3.0±1.7藥物組 Drug group (n = 15) 1.1±0.3 33.5±7.6 2.0±1.0 1.0±0.5 1.8±1.0 F 0.220 0.194 0.243 0.130 0.243 P 0.804 0.829 0.786 0.878 0.786

2.三組病人VAS 評分的影響

治療前三組病人的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義。對治療后VAS 評分的變化進行3×2 的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，其時間主效應顯著F= 50.845，P< 0.05，η2 = 0.653。進一步事后分析后發(fā)現(xiàn)，組間比較：聯(lián)合組與針刺組在干預后的VAS 評分顯著低于藥物組(P< 0.05)。組內(nèi)比較：在治療后聯(lián)合組與針刺組病人的VAS 評分顯著低于其治療前水平（P<0.05，見表2）。結(jié)果表明聯(lián)合組和針刺組在治療后偏頭痛有顯著性緩解，且聯(lián)合組的效果最顯著。

表2 三組病人治療前后VAS 評分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS scores of patients before and after treatment in the three groups (±SD)

表2 三組病人治療前后VAS 評分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS scores of patients before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，與藥物組相比；△P < 0.05，與本組治療前相比*P < 0.05, compared with group drug; △P < 0.05, compared with before treatment of this group.

組別Group 治療前Before treatment 治療后After treatment聯(lián)合組Combined group (n = 15) 6.2±1.6 1.3±0.8*△針刺組Acupuncture group (n = 15) 6.0±1.4 1.3±0.9*△藥物組 Drug group (n = 15) 5.7±1.1 4.9±1.4 F 0.318 6.898 P 0.730 0.004

3.三組病人HIT-6 評分的影響

治療前三組病人的HIT 評分差異無統(tǒng)計學意義。對治療后HIT 評分的變化進行3×2 的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，其時間主效應顯著F= 70.188，P< 0.05，η2 = 0.722。進一步事后分析后發(fā)現(xiàn)，組間比較：聯(lián)合組與針刺組在干預后的HIT 評分顯著高于藥物組(P< 0.05)。組內(nèi)比較：在治療后聯(lián)合組與針刺組病人的HIT 評分顯著高于其治療前水平（P<0.05，見表3）。結(jié)果表明聯(lián)合組與針刺組在治療后偏頭痛對生活的影響較治療前顯著降低。

表3 三組病人治療前后HIT-6 評分比較(±SD)Table 3 Comparison of HIT-6 scores before and after treatment in the three groups (±SD)

表3 三組病人治療前后HIT-6 評分比較(±SD)Table 3 Comparison of HIT-6 scores before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，與藥物組相比；△P < 0.05，與本組治療前相比*P < 0.05, compared with group drug;△P < 0.05, compared with before treatment of this group.

組別Group 治療前Before treatment 治療后After treatment聯(lián)合組 Combined group (n = 15) 37.6±18.6 67.6±6.8*△針刺組Acupuncture group (n = 15) 31.7±16.4 63.9±9.8*△藥物組 Drug group (n = 15) 30.4±11.1 34.4±9.4 F 0.318 5.293 P 0.730 0.019

4.三組病人血液ET 數(shù)值的影響

治療前三組病人的ET 數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義。對治療后ET 數(shù)值的變化進行3×2 的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，其時間主效應顯著F= 18.390，P< 0.05，η2 = 0.405。進一步事后分析后發(fā)現(xiàn)，組間比較：聯(lián)合組在干預后的ET 數(shù)值顯著低于藥物組(P< 0.05)。組內(nèi)比較：在治療后三組病人的ET 數(shù)值顯著低于其治療前水平（P< 0.05，見表4）。結(jié)果表明治療后三組偏頭痛病人的ET 均有降低，聯(lián)合組較藥物組降低更顯著。

表4 三組病人治療前后ET 數(shù)值比較(±SD)Table 4 Comparison of ET levels before and after treatment in the three groups (±SD)

表4 三組病人治療前后ET 數(shù)值比較(±SD)Table 4 Comparison of ET levels before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，與藥物組相比；△P < 0.05，與本組治療前相比*P < 0.05, compared with group drug;△P < 0.05, compared with before treatment of this group.

組別Group 治療前Before treatment 治療后After treatment聯(lián)合組Combined group (n = 15) 61.5±16.0 36.9±16.6*△針刺組Acupuncture group (n = 15) 60.4±23.8 41.6±18.9△藥物組Drug group (n = 15) 58.6±19.2 46.0±12.1△F 0.390 3.538 P 0.679 0.027

5.三組病人血液NO 數(shù)值的影響

治療前三組病人的NO 數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義。對治療后NO 數(shù)值的變化進行3×2 的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，其時間主效應顯著F= 19.563，P< 0.05，η2 = 0.420。進一步事后分析后發(fā)現(xiàn)，組間比較：聯(lián)合組在治療后的NO 數(shù)值顯著低于針刺組與藥物組(P< 0.05)。組內(nèi)比較：在治療后三組受試者的NO 數(shù)值顯著低于其治療前水平（P< 0.05，見表5）。結(jié)果表明三組偏頭痛病人在治療后的血清NO 均有顯著下降，但聯(lián)合組下降最顯著。

表5 三組病人治療前后NO 數(shù)值比較(±SD)Table 5 Comparison of NO levels before and after treatment in the three groups (±SD)

表5 三組病人治療前后NO 數(shù)值比較(±SD)Table 5 Comparison of NO levels before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，與藥物組相比；#P < 0.05，與針刺組相比；△P < 0.05，與本組治療前相比*P < 0.05, compared with group drug; #P < 0.05, compared with group acupuncture; △P < 0.05, compared with before treatment of this group.

組別Group 治療前Before treatment 治療后After treatment聯(lián)合組Combined group (n = 15) 58.6±24.3 20.2±8.4*#△針刺組Acupuncture group (n = 15) 57.4±21.3 37.1±21.8△藥物組Drug group (n = 15) 53.3±27.6 33.9±17.6△F 0.176 4.865 P 0.839 0.013

討 論

偏頭痛作為一種神經(jīng)性疼痛，患病率女性高于男性，且有多種疼痛表現(xiàn)，如鈍痛、銳痛、鉆痛、搏動性、緊縮性、壓迫性疼痛等。嚴重者可伴隨有視覺或言語功能性障礙，有數(shù)據(jù)顯示血液中的活性物質(zhì)對偏頭痛的疼痛影響具有相關性，所以病人需要長期服用消炎藥或鎮(zhèn)痛類藥物來降低發(fā)病頻率和減輕發(fā)病時的癥狀，血流速度和供血量也會影響偏頭痛出現(xiàn)的概率和加重偏頭痛出現(xiàn)癥狀[7,8]。而血管內(nèi)皮可釋放血漿內(nèi)皮素 (ET) 和血清一氧化氮 (NO)作為血管中的活性物質(zhì)，可調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張以調(diào)節(jié)血流量[9～12]。血管源學說認為腦血管的舒縮功能障礙可導致偏頭痛的發(fā)作或癥狀的加重。主要依據(jù)是偏頭痛發(fā)作時血液中活性物質(zhì)水平的變化，如5-羥色胺 (5-HT)，以及5-HT1D受體激動劑和選擇性鈣拮抗劑可以有效預防和治療偏頭痛[13,14]。尼莫地平是治療偏頭痛的鈣離子拮抗劑藥物，可達到降低神經(jīng)膠質(zhì)細胞的興奮性，降低血管的緊張程度，增加腦血供而達到緩解疼痛癥狀的作用[15,16]。

針刺MTrPs 療法的理論依據(jù)：MTrPs 是存在于受累肌上可被捫及的高度敏感點，表現(xiàn)為一個既緊張又有痛感的肌肉纖維結(jié)，按壓時可觸摸到整條緊張的肌肉，并在受累肌及其附近產(chǎn)生局部性疼痛或引發(fā)遠處的牽涉痛[17～19]。近年來MTrPs 相關技術(shù)在疼痛治療中頗見成效[20,21]。近年來發(fā)現(xiàn)激痛點與偏頭痛之間存在一定的聯(lián)系，頸部被活化的MTrPs 是導致偏頭痛的原因之一，且偏頭痛發(fā)作時會激活神經(jīng)血管系統(tǒng)釋放大量的血管活性物，使得偏頭痛的癥狀加劇，而MTrPs 滅活聯(lián)合藥物治療能夠緩解偏頭痛的癥狀[22]。其機制可能是MTrPs 局部肌肉組織的疼痛值下降，使得神經(jīng)血管系統(tǒng)的致敏性下降，從而使血液活性物質(zhì)的濃度下降，而單獨的藥物治療沒有解決神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的致敏性問題，導致偏頭痛的疼痛頻繁而得不到緩解[23,24]。

本研究數(shù)據(jù)表明，三組偏頭痛病人在接受治療后的VAS 評分聯(lián)合組與針刺組治療后有顯著下降，而藥物組無顯著變化，其原因可能是由于尼莫地平不能在較短的時間內(nèi)改善局部肌肉組織的血供問題[16]；三組偏頭痛病人在接受治療后的HIT-6 評分聯(lián)合組與針刺組治療后的評分有顯著性提高，而藥物組無顯著變化，其原因可能是由于藥物組病人的疼痛癥狀沒有得到緩解而加重了對生活的影響；三組偏頭痛病人在接受治療后的血液活性物質(zhì)ET 與NO 數(shù)值較治療前均有下降，但聯(lián)合組能在同樣的時間里分別較藥物組與針刺組下降更顯著，其原因可能是由于針刺MTrPs 的介入使得局部肌肉組織的炎癥因子和神經(jīng)系統(tǒng)的致敏性下降而使血液活性物質(zhì)ET濃度的下降[23]。本研究中45 例偏頭痛病人4 類指標的測試結(jié)果均有不同程度的變化，說明三種不同干預手段對偏頭痛的影響程度有所不同，在治療疼痛的療效中針刺組和聯(lián)合組的變化較藥物組更為顯著，但聯(lián)合組在治療疼痛的同時降低血液活性物的效益中更顯著，針刺MTrPs 聯(lián)合藥物治療能明顯減輕偏頭痛發(fā)作期的癥狀，改善病人生活質(zhì)量且能明顯降低血液中活性物質(zhì)ET 和NO 水平。

綜上所述，本研究將MTrPs 聯(lián)合藥物運用于治療偏頭痛病人，為偏頭痛的治療奠定理論基礎。研究顯示針刺MTrPs 聯(lián)合藥物治療較單一尼莫地平藥物治療偏頭痛，可顯著減輕偏頭痛發(fā)作時的疼痛程度；較單一針刺治療的鎮(zhèn)痛效果不顯著，但能顯著降低血清NO 的水平，針刺MTrPs 聯(lián)合藥物治療能減輕頭痛時的痛苦、減少疼痛發(fā)作時對工作和生活的影響，提高病人的生活質(zhì)量。但本研究未探討偏頭痛的眾多影響機制，僅對偏頭痛病人的療效及血液活性物質(zhì)進行了研究分析且存在病人進行針刺后的針眼墜脹疼痛等不良反應，更有效且不良反應更少的偏頭痛治療方法以及影響機制需要進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。