李文麗，沈德嬙，易海維

（南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，江蘇 連云港 222000）

腦卒中為臨床常見心腦血管疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，治療后遺癥以吞咽障礙最為常見，可嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)狀況，進(jìn)而影響病情恢復(fù)[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)可一定程度改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持有感染風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療后機(jī)體免疫功能改善效果不佳[2]。腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)“中風(fēng)”“喉痹”等范疇，病因在于肝腎陰虛、血瘀痰阻、氣血失調(diào)，治療應(yīng)以益氣健脾、舒經(jīng)活絡(luò)、祛瘀散結(jié)為主[3]。四君子湯具有溫補(bǔ)元?dú)狻⒔∑B(yǎng)胃之效。本研究旨在分析四君子湯加減聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能等的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年5 月－2021 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者180 例，用隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組與觀察組，各90 例。對(duì)照組中男47 例，女43 例；年齡57 ～79歲，平均年齡（65.30±4.16）歲；發(fā)病至入院時(shí)間4 ～39 h，平均（27.67±4.02）h；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19 ～26 kg·m-2，平均（23.86±1.02）kg·m-2；腦梗死部位：基底核區(qū)68 例，其他區(qū)22 例。觀察組中男45 例，女45 例；年齡56 ～76 歲，平均年齡（65.21±4.23）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3 ～90 h，平均（27.55±4.14）h；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～27 kg·m-2，平均（23.67±1.20）kg·m-2；腦梗死部位：基底核區(qū)65 例，其他區(qū)25 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中對(duì)腦卒中的診斷要求，且符合《吞咽障礙評(píng)估技術(shù)》[5]吞咽障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]的中風(fēng)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）無神經(jīng)、精神疾病者；4）既往無腦卒中意外史者；5）腦卒中前口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并腦外傷、腦部占位性疾病者；2）合并精神疾病，酒精、藥物成癮史者；3）合并艾滋病、自身免疫性疾病者；4）合并惡性腫瘤、肝腎功能不全者；合并頜面部手術(shù)史者；5）對(duì)四君子湯、腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受，合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者等?；颊呔橥狻１狙芯揩@得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2 組均給予常規(guī)抗凝、抗感染、康復(fù)訓(xùn)練治療。對(duì)照組在術(shù)后24 h 內(nèi)放置鼻胃管，注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[國藥準(zhǔn)字：H20103536，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，0.75 kcal·mL-1]，首日以25 mL·h-1的速度通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，于3 d 內(nèi)加至25 ～30 kcal·kg-1·d-1，治療期間每8 h 檢測(cè)1 次胃殘留量，并根據(jù)胃殘留量及患者耐受情況調(diào)節(jié)泵入速度。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予四君子湯加減治療，方中包含人參10 g，炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、石菖蒲各6 g，白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子肉各9 g，砂仁5 g，三棱、莪術(shù)各3 g，放入1 L 水煎煮200 mL，每天1劑，早晚從鼻胃管推注100 mL。2 組均治療2 周。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 治療前、治療2 周后，通過血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）、上臂三頭肌肌圍（MAMC）水平評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況，抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 500 r·min-1，15 min）后取血清，通過7600 全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）檢測(cè)血清PA、TP 水平，通過卷尺測(cè)量MAMC。

1.3.2 免疫功能 同1.3.1 制備血清標(biāo)本，通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.3 胃腸功能恢復(fù)及康復(fù)情況 比較2 組腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、平均住院時(shí)間，治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，NIHSS 得分0 ～42 分，得分越高患者病情進(jìn)展越嚴(yán)重[7]。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察并記錄2組治療過程中胃潴留、上消化道出血、肺炎及嘔吐腹瀉等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計(jì)量資料使用（±s）來表示，t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后營養(yǎng)狀況比較

見表1。

表1 2 組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s，n= 90）

表1 2 組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s，n= 90）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間 PA/（g·L-1） TP/（g·L-1） MAMC/cm對(duì)照組 治療前 0.28±0.0564.43±1.12 30.72±1.29治療后 0.19±0.03#58.81±1.36# 25.37±1.41#觀察組 治療前 0.27±0.0464.16±1.35 30.53±1.15治療后 0.23±0.06#△ 62.28±1.30#△22.53±1.13#△

2.2 2 組治療前后免疫功能比較

見表2。

表2 2 組治療前后免疫功能比較（±s，n = 90） g·L-1

表2 2 組治療前后免疫功能比較（±s，n = 90） g·L-1

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間IgGIgAIgM對(duì)照組 治療前13.63±1.422.72±0.59 1.30±0.42治療后14.54±1.33#3.37±0.21# 1.31±0.46觀察組 治療前13.76±1.462.68±0.45 1.36±0.45治療后15.83±1.36#△ 3.83±0.23#△1.38±0.40

2.3 2 組胃腸功能恢復(fù)及康復(fù)情況比較

見表3。

表3 2 組胃腸功能恢復(fù)及康復(fù)情況比較（±s，n= 90）

表3 2 組胃腸功能恢復(fù)及康復(fù)情況比較（±s，n= 90）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別腸鳴音恢復(fù)時(shí)間/d首次排氣時(shí)間/d平均住院時(shí)間/dNIHSS/分治療前治療后對(duì)照組1.91±0.103.73±0.2819.17±1.0617.36±2.8212.89±1.68#觀察組1.74±0.12△2.78±0.17△17.22±1.17△17.52±2.94 8.05±1.32#△

2.4 2 組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表4。

表4 2 組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 90） 例

3 討論

腦卒中患者恢復(fù)期較長且預(yù)后差，治療后多會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳或哽噎，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)攝入不足、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持為腦卒中后吞咽障礙患者常用治療方案，不僅可為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)，還可促進(jìn)腸道固有菌叢生長，但腦卒中后吞咽障礙患者年齡普遍較高，可能存在下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂進(jìn)而導(dǎo)致胃腸功能紊亂，影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果[9]。本研究將四君子湯引入腦卒中后吞咽障礙的治療中，并探究其治療機(jī)制，可為腦卒中后吞咽障礙治療方案的制定提供新的依據(jù)。

歷代醫(yī)家對(duì)腦卒中多有闡述，多認(rèn)為其病位在腦，病機(jī)為精血衰耗、陰陽失衡，導(dǎo)致氣血逆亂、風(fēng)火相煽，而腦為髓海，患者經(jīng)治療后仍有氣血不暢的情況，腦卒中后吞咽障礙患者腦部經(jīng)絡(luò)空虛、風(fēng)邪趁虛入侵，可致經(jīng)絡(luò)不暢，形成舌不得言語、食不得下咽的癥狀，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，脾胃虧虛，正氣不足，水谷精微難以運(yùn)化和氣機(jī)升降調(diào)節(jié)不暢，為腦卒中后吞咽障礙病因之一，調(diào)理脾胃也是腦卒中后吞咽障礙治療的重要方向[10-11]。四君子湯方中人參補(bǔ)氣升陽、復(fù)脈固脫、益衛(wèi)固表；當(dāng)歸主血虛諸證，可補(bǔ)血活血；云苓、山藥、陳皮、砂仁利水滲濕，健脾寧心；石菖蒲化濕豁痰、開智寧神；白術(shù)、蓮子肉健脾益氣，燥濕利水；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾和胃、補(bǔ)中益氣、散結(jié)燥濕之效[13-14]。本研究結(jié)果表明，觀察組腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療后觀察組NIHSS 評(píng)分更低，且治療過程中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率在2 組中更低，提示四君子湯加減聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者胃腸道功能恢復(fù)及神經(jīng)功能康復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。

PA 為肝臟合成蛋白質(zhì)，可參與體內(nèi)多種物質(zhì)合成代謝，TP 為血液中主要蛋白質(zhì)成分，可維持血管內(nèi)正常膠體滲透壓、幫助運(yùn)送多種代謝產(chǎn)物等生理作用，PA、TP 均為機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)，同時(shí)也與IgG、IgA 合成及機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，而MAMC 可反映皮下脂肪厚度，也可反映機(jī)體病理狀態(tài)下消耗性代謝強(qiáng)度，腦卒中后吞咽障礙患者由于存在免疫功能紊亂及營養(yǎng)不足的情況，可致以上指標(biāo)均降低[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清PA、TP、MAMC、IgG、IgA 水平高于對(duì)照組，提示四君子湯加減聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。分析其原因?yàn)椋藚⒑腥藚⒃磉熬哂写碳ぴ煅鞴俚男Ч?，可一定程度改善腦卒中后吞咽障礙患者負(fù)氮平衡，提高血清PA、TP 水平及MAMC；茯苓中β-茯苓聚糖可改善胃腸道節(jié)律，維持正常胃腸道功能，進(jìn)而促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，提高血清蛋白水平，同時(shí)還可增加巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，改善機(jī)體體液免疫，促進(jìn)IgG、IgA 的分泌；白術(shù)中含有多種具免疫活性的物質(zhì)，包括甘露聚糖AM-3、絲氨酸、精氨酸等，可改善機(jī)體造血功能，進(jìn)而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而改善善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)及免疫功能[16-18]。

綜上，四君子湯加減聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及神經(jīng)功能康復(fù)情況，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床進(jìn)一步研究與應(yīng)用。