趙 寅 催 浩 秦光華

鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院骨科 (河南 鄭州 450000)

半月板是重要膝關(guān)節(jié)構(gòu)成結(jié)構(gòu)之一，位于脛骨平臺、股骨髁之間，具有吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用[1]。一旦出現(xiàn)半月板損傷可引起絞鎖功能障礙與膝關(guān)節(jié)疼痛，而維持半月板完整則能防止膝關(guān)節(jié)軟骨退變，降低骨關(guān)節(jié)炎患病風(fēng)險[2]。盤狀半月板是一種異常狀態(tài)，尤以外側(cè)較為常見，臨床特征主要為體部肥大，呈圓盤狀。因半月板無必要神經(jīng)、血管等營養(yǎng)供給，受損后一般預(yù)后不佳，傳統(tǒng)保守治療難以達(dá)到理想效果，故多建議行手術(shù)干預(yù)[3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快，深受臨床醫(yī)師與患者青睞[4]。然而長期臨床實(shí)踐表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有患者可能發(fā)生明顯疼痛，延遲術(shù)后康復(fù)，影響預(yù)后[5]。而目前針對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生的危險因素尚缺少大量數(shù)據(jù)支持。為此本文通過分析膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛對膝關(guān)節(jié)功能的影響，并探討疼痛相關(guān)危險因素，旨在為臨床完善半月板損傷康復(fù)治療方案提供一定依據(jù)。報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2018年5月至2021年11月我院83例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者。其中女34例，男49例，病程3個月～2年，平均(1.05±0.32)年，年齡23～45歲，平均(34.28±5.16)歲，患肢：36例左膝，47例右膝，損傷部位：25例內(nèi)側(cè)半月板，58例外側(cè)半月板。納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)盤狀半月板；磁共振成像可見矢狀位蝴蝶結(jié)樣消失，半月板體部增厚；具有明確外傷史，關(guān)節(jié)功能存在不同程度受損；知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢手術(shù)史或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；慢性骨性疾病、先天性骨性疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)病、惡性腫瘤、臟器功能嚴(yán)重障礙；半月板附近血供區(qū)急性撕裂，需保守治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)縫合術(shù)或半月板成形術(shù)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]優(yōu)：無疼痛表現(xiàn)與不適體征，膝關(guān)節(jié)活動正常；良：無不適體征，膝關(guān)節(jié)活動正常，運(yùn)動時偶有疼痛；可：運(yùn)動時伴隨中輕度疼痛，仍存在一定不適體征，膝關(guān)節(jié)活動正常；差：膝關(guān)節(jié)活動受限，運(yùn)動時伴隨中重度疼痛，休息時仍可感到輕微疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后3個月評價療效。(2)采用膝關(guān)節(jié)國際通用評分[7](IKDC)、Lysholm評分[8]評價術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能。IKDC是評價主觀情況，共10個題目；而Lysholm主要對下蹲、上下樓、腫脹、疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、需要支持、跛行進(jìn)行評分，滿分均為100分，評分高提示膝關(guān)節(jié)功能良好。(3)分析關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛對膝關(guān)節(jié)功能的影響。療效中優(yōu)、良納入無痛組，可、差納入疼痛組。(4)單因素分析疼痛相關(guān)因素，(5)疼痛的多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)描述，χ2檢驗(yàn)，計量資料以(±s)描述，t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效83例患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效優(yōu)、良、可、差占比依次為71.08%(59/83)、19.28%(16/83)、7.23%(6/83)、2.41%(2/83)，優(yōu)良率為90.36%(75/83)。

2.2 Lysholm評分、IKDC評分術(shù)后1個月、術(shù)后3個月患者Lysholm評分及IKDC評分均較術(shù)前高，且術(shù)后3個月評分較術(shù)后1個月高(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分比較(分)

2.3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛對膝關(guān)節(jié)功能的影響疼痛組Lysholm評分、IKDC評分較無痛組低(P＜0.05)，見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛對膝關(guān)節(jié)功能的影響(分)

2.4 疼痛的單因素分析兩組性別、年齡、患肢、損傷部位、手術(shù)方式及吸煙、飲酒比例無顯著差異(P＞0.05)；疼痛組病程、開始負(fù)重時間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及術(shù)后冷敷、滑膜切除、混合性撕裂情況情況與無痛組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 疼痛的單因素分析

2.5 疼痛的多因素分析以術(shù)后疼痛為因變量，表3中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項為自變量(賦值結(jié)果見表4)，納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，病程＞1年、BMI≥24 kg/m2、混合性撕裂、術(shù)后未行肢體冷敷、滑膜切除、開始負(fù)重時間＜6周是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，見表5。

表4 賦值

表5 半月板損傷患者術(shù)后疼痛的Logistic回歸分析

3 討 論

半月板損傷是一種不可逆損傷，主要表現(xiàn)為半月板增大、增厚，可誘發(fā)運(yùn)動疼痛、交鎖癥狀，若未及時診治，損傷持續(xù)進(jìn)展，會直接降低患者生存質(zhì)量。隨臨床對半月板功能研究的逐漸深入，其保護(hù)膝關(guān)節(jié)作用得到重視，盡可能保留半月板正常功能及組織結(jié)構(gòu)已成為運(yùn)動損傷治療共識[9]。另隨半月板縫合裝置與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)步，半月板損傷治療中涌現(xiàn)出多種手術(shù)縫合方式。

隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為修復(fù)半月板損傷主要術(shù)式，其主要包括半月板成形術(shù)與修補(bǔ)縫合術(shù)，其中嚴(yán)重?fù)p傷者宜行半月板成形術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下能明確損傷部位具體情況，實(shí)施部分重建及切除，且能盡量暴露正常半月板形態(tài)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，防止損傷[10]。半月板修補(bǔ)縫合術(shù)應(yīng)用范圍廣，一般針對血運(yùn)良好、紅區(qū)邊緣裂的年輕人，行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，能避免損傷纖維環(huán)組織，保留正常組織結(jié)構(gòu)，維持半月板吸收震蕩功能，縮短半月板軸向應(yīng)力恢復(fù)時間，促進(jìn)康復(fù)[11]。

鄭守超等[12]研究指出，關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)能有效改善半月板損傷患者關(guān)節(jié)生理功能，減輕疼痛，提高療效。何大鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡半月板縫合修補(bǔ)術(shù)對半月板桶柄樣撕裂治愈率可達(dá)97.78%，且可減少并發(fā)癥發(fā)生，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。.本研究顯示，盤狀半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)總優(yōu)良率為90.36%，且術(shù)后IKDC評分、Lysholm評分明顯增加，且隨時間延長，評分呈顯著上升趨勢，與上述結(jié)果相符。提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷效果良好，能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能。

疼痛是最常見半月板損傷術(shù)后并發(fā)癥，與炎癥與術(shù)中損傷有關(guān)，不僅會降低舒適度，且會延遲術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月疼痛組Lysholm評分、IKDC評分較無痛組低。表明關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者仍可能發(fā)生疼痛。因此需積極預(yù)防。本文進(jìn)一步對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析，結(jié)果表明，病程＞1年、BMI≥24kg/m2、混合性撕裂、術(shù)后未行肢體冷敷、滑膜切除、開始負(fù)重時間＜6周是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險因素。分析原因如下：(1)半月板血供主要來自臨近毛細(xì)血管，因其無血供解剖特征，損傷半月板自我修復(fù)能力差，若未及時治療，病情進(jìn)行性加重可能增加關(guān)節(jié)軟骨損傷及膝關(guān)節(jié)功能紊亂風(fēng)險，甚至可能誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，延遲術(shù)后康復(fù)[14-15]。(2)BMI是客觀性人體胖瘦評價指標(biāo)，BMI不同人體膝關(guān)節(jié)平均壓力有明顯差異，BMI高可使膝關(guān)節(jié)承擔(dān)更多沖擊，單位面積軟骨需承載更高壓強(qiáng)，下肢肌肉相應(yīng)承載負(fù)重更大，從而可增加軟骨損傷概率，繼發(fā)疼痛。(3)混合性撕裂類型復(fù)雜，程度較重，累積破損面積與范圍廣，易損傷血管分布稀疏白區(qū)，加重半月板損傷程度，而單一撕裂白區(qū)組織累及較少。因此混合性撕裂術(shù)后更易誘發(fā)疼痛體驗(yàn)，影響功能改善。(4)術(shù)后冷敷能減少血供量，緩解關(guān)節(jié)腫脹，且能抑制部分神經(jīng)末梢興奮性，降低疼痛發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)[16]。(5)滑膜切除多者常伴有嚴(yán)重滑膜增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥更重。(6)組織修復(fù)是一個長期過程，術(shù)后過早負(fù)重行走，半月板可能無法得到充足修復(fù)時間，且易發(fā)生再次裂傷、移位，影響半月板承載能力及傷處愈合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷療效可靠，能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但其術(shù)后疼痛會一定程度影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；術(shù)后疼痛危險因素較多，如病程長、BMI大、混合性撕裂、未行肢體冷敷、滑膜切除、過早開始負(fù)重。